不同针具在治疗腰椎间盘突出症的有效性与安全性的系统评估和网状 Meta 分析

来源期刊：广州医药 | 469-485 发布时间：2025-04-20 收稿时间：2025/5/7 11:47:52 阅读量：171

作者：: 谢景龙,

于淼,

胡天旭,

张鹏程,

王旭凯,

关键词：: 针刺腰椎间盘突出症系统评价再评价网状Meta分析; acupuncture lumbar disc herniation reevaluation of systematic review mesh Meta-analysis

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 04. 006

收稿时间：: 2024-02-15
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引用总数：: 0

目的评价现有关于干预组仅涉及不同针具针刺或联合常规针刺治疗腰椎间盘突出症系统评价的方法学质量，以比较不同针具针刺治疗腰椎间盘突出症的治疗效果。方法通过CNKI（中国知网）、万方数据库、VIP（维普）、PubMed、Web of Science等数据库以及其他相关电子资源，对诊断、治疗腰椎间盘突出症的多种针灸技术进行全面的研究。使用AMSTAR2软件，对所有参与的系统性评估结果进行地分析，并根据不同的检测结果，确定文献筛选标准。通过Revman5.4和Cochrance风险偏倚工具，以及Stata16.0的网格Meta分析，挑选了3 381个满足纳入排除要求的随机对照试验。结果以Stata 16.0统计软件制作排序图可知，杵针+电针的临床有效率SUCRA=81.6%排名第一；目测类比评分显示，银质针SUCRA（用于评估疗效的指标）=95%，排名第一。结论根据现有的研究证据，杵针+电针以及银质针优于其他9种干预措施，但确切的结果仍需要大量的随机对照试验来证明。

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是一类慢性的脊柱退行性疾病，其主要表现包括腰骶骨的韧带突出、骨质疏松、骨质变形、骨关节紊乱、骨质变脆、骨质变细、骨质疏松性骨折、骨质疏松性骨折、骨质变性骨折、骨质疏松性骨折等^［1］。LDH是一种普遍存在的慢性疾病，主要出现在L4-5和L5-S1，而根据海外的调查结果，该病的发生率在2%~3%，其中35岁以下的女性患者发生率为2.5%，而男性患者发生率则高达4.8%，此外，95%的LDH也会出现在L4~5和L5~S1^［2-5］。

LDH患者的发病诱因较多，主要包括遗传、妊娠、发育异常、外伤、椎间盘退变等^［6］。目前常见的保守治疗方法有西药（包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药）、中药、针刺、推拿、牵引、物理治疗等。近年来，Meta分析在腰椎间盘突出的治疗方法研究中取得了良好的效果，但由于缺乏足够的实验数据，临床医生仍然无法确定哪种针灸技术效果最优。本文旨在通过AMSTAR2量表和网状Meta分析，对不同针具治疗LDH的效果进行系统性的评估，以期为临床医师提供有价值的参考，帮助他们更好地诊断和治疗。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

在选取的随机对照实验中，对各随机对照实验中的LDH患者进行了系统评估，干预方法包括不同的针具对LDH进行治疗。该评估方法包括Meta分析，以确定患者的健康状况、干预措施和最终结果。该评估方法只支持英文或中文。①纳入文献类型：所纳入文献均为中英文的临床随机对照试验；②干预对象：LDH患者；③干预措施：受试者干预周期≥1周，试验组仅为不同针具（包括圆利针、银质针、杵针、芒针、浮针）（不包括普通针具）干预，对照组为普通针刺干预，且试验组和对照组受试者的基线情况保持一致；此次研究纳入的文献所涉及针疗法。④结局指标：结局指标至少包括临床有效率、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。Cochrane的《Cochrane干预措施系统评价手册》将临床治愈的最终结果分成两类：“改善”和“无改善”。因此，本研究将“治愈” “显效” “有效”划分到“改善”，“无效”则划分到“无改善”。

1.2 文献排除标准

（1）非随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）文献；（2）重复发表的文献；（3）干预措施不符合本研究主题的文献；（4）综述、病案、经验总结、动物实验等；（5）在研究过程中数据丢失，且无详细介绍丢失原因。

1.3 检索策略

由两名研究者使用英文数据库系统（PubMed、web of science）以及3种中文数据库系统［万方数据库、中国国家知识基础设施（National Knowledge Infrastructure，CNKI）以及维普数据库（China Science and Technology Journal Database，VIP），对针灸治疗LDH的系统性评估进行了深入探讨，上述5种数据库的使用范围覆盖了中文和英文，其检索截止期限为2023-1-31。中文数据库使用以下检索策略：SU=（针刺、圆利针、银质针、芒针、浮针、杵针）（LDH、腰痛）（Meta分析、系统研究、荟萃研究、信息系统评估）。英文数据库的检索策略见表1。

表1 英文数据库检索策略

Search	Query
#16	#4+#11+#15
#15	#12+#13+#14
#14	review [Publication Type]
#13	systematic [Title/Abstract]
#12	Meta-Analysis[Publication Type]
#11	#5+#6+#7+#8+#9+#10
#10	acupuncture[Title/Abstract]
#9	Pestle needle[Title/Abstract]
#8	Silver needle[Title/Abstract]
#7	round sharp needle [Title/Abstract]
#6	Floating needle[Title/Abstract]
#5	elongated needle [Title/Abstract]
#4	#1+#2+#3
#3	lumbar disc herniation[Mesh]
#2	LDH [Title/Abstract]
#1	lumbar disc herniation [Title/Abstract]

1.4 文献选择、数据提取

使用EndNoteX9.1专业文献管理系统核实所有的文献，再让两位专家独自挑选出所需的文献。选择过程中严格遵守所有的排除规定，并且会在完成所有的工作后，与其他人开始相互验证。如果筛选方法和最终的结论有出入，将向有相关经验的学者和教授寻求帮助。经过对5个文献数据库的全面审查。根据纳入的标准加以筛选，并且由两名研究员对试验进行记录，记录内容包括第一作者、发表年份、试验规模、受试者年龄、性别及疾病史、治疗方法、治疗持久期、最终转归情况等。

1.5 方法学质量评价与风险偏倚评估

AMSTAR2量表是一种用于衡量系统评估方法学质量的工具^［7］，包含16个条目，其中“Yes”和“No”分别代表了每个条目的基本要求，而“Part of Yes”则可以更加精准地识别出某些条目的细节。“高、中、低、极低”方法学质量的评估标准由4个等级组成，其中2、4、7、9、11、 13和15是最重要的条目，其余均属于次要条目。详见表2。

表2 系统评价质量4个等级的含义

质量等级	含义
高	没有或仅一项非关键性条目缺陷：针对所涉问题，系统评价提供了研究结果准确和全面的总结
中	超过一个非关键性条目缺陷，但无关键条目的缺陷：则基于可获取的研究结果，系统评价提供了准确的总结
低	1个关键条目有缺陷且伴或不伴非关键条目缺陷：则基于可获取的研究结果，系统评价可能不会提供准确而全面的总结
极低	超过一个关键条目缺陷，伴或不伴非关键条目缺陷：则基于可获取的结果，系统评价不可能提供准确而全面的总结

通过 Cochrane Reviewers Handbook 6.1.0，识别出所有被研究的文献，并且可能存在的风险。该软件提供了7个独立的指标：随机序列的产生、数据的匿名化、参与者的无知、结论的无知、缺失的数据、有意识的数据集合，以及可能的影响因素。所有的内容都有“Low” “High”和“Unclear”的不确定性风险^［8］。

1.6 统计学分析

使用STATA16.0软件，将两两之间的数据进行了直接的比较。随后进行基于网格的Meta分析，以更好地了解不同针刺疗法之间的差异。为了更准确地分析这些变量，将它们分别称为优势比（odd radio，OR）、置信区间（confidence interval，CI）。在进行比较时，我们使用标准均数差（standardized mean difference，SMD）和95%CI来衡量连续性变量的差异。STATA 16.0提供了一种新的方法来分析网格Meta包。该方法能够对比直接和间接的数值，以及它们的相似性，从而更好地了解相似的数值背后的可能性。通过观察累计曲线的表现，将不同的干预措施的治疗效果按照累积排序概率曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）衡量，即SUCRA下降幅度增加时，干预措施的疗效更优。通过使用差异化的校准方法，评估可能存在的微观影响和偏见。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

经过多轮筛选，确定了18个随机对照试验，这些实验涵盖了70个针具针刺治疗LDH的系统评价，因此在检索这些数据库的过程中，又添加了最新的随机对照试验，以便进行更新。经过筛选，本次研究最终确定了36个随机对照试验，以满足纳入和排除标准。详见图1。

图 1 文献筛选过程流程图

2.2 纳入研究的基本特征

在这项研究中，我们纳入了36篇中文文献，共计3 238例患者。这些文献发表于2006—2022年，受试者年龄为36~59岁，病程为20 d至4年，研究样本量为30~117例，治疗时间为1周至3个月。研究采用浮针、电针、芒针、银质针、杵针、圆利针和常规针刺等治疗方法，并结合了推拿、温针灸和超短波等技术进行了治疗。36项随机对照试验中，研究类型中三臂研究3篇^{［15，29，40］}，其余均为二臂研究。在结局指标方面，36篇有总有效率、14篇VAS；具体特征见表3。

表3 纳入研究的基本特征

第一作者与发表年份	样本量(男/女,n)		年龄/岁		病程/周		干预措施		疗程/周	结局指标
第一作者与发表年份	实验组	对照组	实验组	对照组	实验组	对照组	实验组	对照组	疗程/周	结局指标
曾莹莹[9]2020	50(32/18)	50(29/21)	53. 50 ± 9. 07	55. 32 ± 7. 84	41. 34 ±39. 50	41. 34 ± 41. 20	浮针+电针	电针	7	VAS､总有效率
陈浦[10]2021	15	15					电针+浮针	电针	10	总有效率
陈锐鸿[11]2020	34(16/18)	34(15/19)	42.12 ± 12.57	42.94± 9.54			浮针	常规针刺	14	VAS
黄奏琴[12]2021	50(20/30)	50(22/28)	48. 00 ± 11. 9	45. 9 ± 11. 5	(6. 4 ± 2. 6)周	(6. 0 ± 3. 1)周	银质针	常规针刺	28	VAS､总有效率
赖家湖[13]2016	60	60					银质针	电针+推拿	21	总有效率
黎勇[14]2020	62(35/27)	46(26/20)	48.31±5.20	48.25±5.13	(2.49±1.02)年	(2.54± 1.03)年	浮针	常规针刺	7	总有效率､
李若烟[15]2021	28/29/29						杵针､电针､推拿		7	VAS
李胜强[16]2015	60	60					银质针	毫针	20	总有效率
李晓飞[17]2018	82(37/45)	82(40/42)	37.48±6.05	36.49±5.80	2.87±1.30	3.02±1.25	银质针	常规针刺	20	总有效率
邵银进[18]2021	36(19/17)	38(22/16)	38.53±6.86	39.29±7.68	（26.19±13.28）月	（25.50±13.31）月	浮针	电针	14	VAS
施娟娟[19]2020	27(13/14)	29(16/13)	52.07±16.25	55.30±15.16	12.85±13.44	10.71±7.58	浮针	常规针刺	7	VAS､总有效率
王存有[20]2021	48(23/25)	48(22/26)	52.83±14.25	52.45±13.85	（113.73±79.71）天	（121.12±70.52）天	浮针	常规针刺	7	VAS､总有效率
王鑫灵[21] 2018	32(20/12)	32(22/10)	39 4±2.5	38±3.87	3~16月	2~15月	杵针	常规针刺	7	VAS､总有效率
王英震[22]2020	40(22/18)	40(21/19)	48. 16 ± 6. 13	48. 58 ± 6. 23	（3. 23 ±0. 84）年	（3. 37 ± 0. 86）年	杵针+电针	杵针	28	总有效率､
吴咚咚[23]2022	58(28/30)	57(30/27)	47. 30 ± 8. 99	46. 91 ± 10. 12	（2. 90 ± 1. 80）年	（2. 10 ± 1. 50）年	浮针	常规针刺	28	总有效率､VAS
杨江霞[24]2020	40(16/24)	40(13/27)	49.00±1.96	51.28±1.95	45.44±3.77	44.93±3.71天	浮针	常规针刺	21	总有效率､VAS
杨青宇[25]2020	88(46/42)	90(51/39)	35.7±8.0	36.5±8.3			浮针	常规针刺	10	总有效率
朱轶[26]2020	117(59/58)	116(57/59)	45.3 ±5.2	45.6 ±5.7	3.2 ±0.5月	3.3 ±0.6月	杵针	电针	28	总有效率
刘栩豪[27]2016	31(21/10)	31(18/13)	48.43±4.12	47.56士4.37	2.24士0.32	2.48±0.43月	杵针	常规针刺	28	总有效率
黄赛芝[28]2015	51(27/24)	50(26/24)	40. 1 ±6. 7	40. 5 ± 5. 4	2. 6 ± 0. 5年	2. 7 ± 0. 3年	浮针	常规针刺	21	总有效率､
周海东[29]2011	54(26/28)/52(24/28)/44(19/25)		42±5/42±5/42±6		4.1±2.4､4.4±2.6､4.5±2.7		浮针+电针､电针､浮针		21	总有效率､
王素红[30]2015	45(22/23)	40(22/18)	43.5±0.15	43.8±2.1	4.4±3.2	4.6±2.2	浮针	电针	10	总有效率
包于忠[31]2012	20(12/18)	28(16/12)	21~59	20~56岁	20天~3年	30~3年	浮针	常规针刺	20	总有效率
陈龙[32]2011	50(35/15)	50(24/26)	47.23±3.56	49.31±2.78	3.5l±0.43月	3.1+0.25月	浮针	常规针刺	10	总有效率
徐华明[33]2006	51	51					浮针	常规针刺	10	治愈率
徐守臣[34]2020	84(46/38)	84(44/40)	45.6±2.3	45.2±2.7	3.3±1.2	3.5±1.4	芒针	常规针刺	21	VAS､总有效率
纪岳军[35]2020	40(25/15)	40(23/17)					芒针	常规针刺	32	VAS､总有效率
姚文平[36]2019	35(15/20)	35(16/19)	41.79±10.35	42.28±12.56	42.28±12.56月	42.28±12.56月	芒针	常规针刺	21	VAS､总有效率
高宗尚[37]2019	30(13/17)	30(11/19)	48.00±11.06	51.43±12.16	51.43±12.16 天	10.70±4.43天	芒针	常规针刺	28	VAS､总有效率
姚文平[38]2018	45(18/27)	45(20/25)	49.35±8.6	48.23±8.3	19.54±12.93月	18.74±13.32月	芒针	常规针刺	20	VAS､总有效率
王海天[39]2016	30(16/14)	30(18/12)			8.3±4.28	7.3±3.33	芒针	常规针刺	14	VAS､总有效率
周兴举[40]2011	25/18/20							银质针､常规针刺､温针	21	总有效率
左同军[41]2010	50(32/18)		30(19/11)				银质针	电针+神灯	90	总有效率
黄艾[42]2015	30(14/16)	30(13/17)	45.83± 7.99	47.17±7.03	2.75±2.52年	2.99±2.86年	圆利针	常规针刺	14	总有效率
张琳[43]2019	45(27/18)	45(28/17)	46.32±3.1	45.83±3.6	4.38±2.31年	4.12±3.25年	圆利针	芒针+常规针刺	10	VAS､总有效率
刘骥才[44]2016	35(22/13)	35(24/11)	40.49±7.20	42.43±8.53	14.14±6.17月	13.80±6.43月	圆利针	电针+常规针刺	14	VAS､总有效率

2.3 纳入系统评价的方法学质量

经过AMSTAR2量表评估，以下5篇文献的质量都很差。其中，只有第9项和第11项的关键条目达到了要求，其他的都没有达到要求。此外，第2、4、13和15项的达标率都是0%，第7项的达标率是60%。在非关键条目方面，第1、3项的达标率都是100%，第5、6、8项的达标率是60%，第12项的达标率是40%。根据表4，条目10、14和16的达标率都低于0%。

表4 纳入系统评价的 AMSTAR2 量表评价结果

第一作者

AMSTAR2 条目

11#

13#

15#

王一帆[45]2016

秦赫[46]2017

蒋运兰[47]2018

刘江[48]2021

崔海玲[49]2021

Y所占比例

100%

60%

100%

40%

注：#代表重要的内容，Y 指的是，N 指的否，PY 指的是某些特定的情况。条目 1：研究的问题及纳入标准是否涵盖 PICO 的组成部分？条目 2：是否有预先发表的方案？研究与方案是否有明显偏倚？审查报告是否包含明确声明，在进行研究之前已经建立了研究方案，研究与方案是否有明显偏倚？条目3：作者是否解释了纳入的研究设计类型？条目4：是否使用全面的文献检索策略？条目5：是否进行重复的研究筛选？条目6：是否进行重复的数据提取？条目7：是否提供排除文献的清单，并说明了排除理由？条目 8：是否对纳入研究进行详细描述？条目 9：是否使用合理工具对每个纳入研究的偏倚风险进行评估？条目 10：是否对纳入研究的基金来源进行报告？条目 11：若进行了 Meta 分析，是否使用恰当的方法对结果进行统计合并？条目 12：若进行了 Meta 分析，是否在结果中说明偏倚风险的影响？条目 13：若进行了 Meta 分析，是否在讨论中说明偏倚风险的影响？条目 14：是否在讨论中对异质性进行合理解释？条目 15：若进行了定量分析，是否对发表偏倚进行充分调查，并讨论其可能的影响?条目 16：是否报告任何潜在的利益冲突来源？

2.4 纳入随机对照试验的偏倚风险

在这项36项随机对照试验中，有18项采用了随机数字表法^{［11，17，19-20，22-28，36-37，41-42，44］}，占比2.77%^［10］，另外1项采用了掷币法，占比2.77%，还有1项采用了掷骰子法^［30］，由于是由临床流行病学专业人员制定^［15］，因此被评为低风险。然而，有12项只描述了随机方法，占比33.33 %^{［9，12-13，16，18，21，33-34，38-40］}，这意味着它们的结果并不清晰。最后，还有10.52%的研究以就诊顺序为基础^{［31-32，35，43］}，采用了随机方法。结果显示，1项（2.77%）采用单盲法^［14］进行隐藏的分配，而2项（5.55%）实验则表明不透明的信封^{［10，30］}，这些结果表明，分组方式和治疗盲法的可行性较低，因此，这些结果被认定为高风险偏倚。然而，其他试验并没有提供相关信息，因此，这些结果并不明确。由于他们缺乏有效的预测方法，所以无法准确评估选择性结果报告中的偏差以及其他可能存在的风险。详见图2，以获取更多有关偏倚的信息。

图 2a 总体偏倚风险

图 2b 单个研究的偏倚风险

2.5 直接比较的Meta分析

2.5.1 有效率本次研究发现，在13种不同类型的针刺治疗中，杵针+电针、浮针、芒针和银质针的效果都要优于普通针刺；而且，电针治疗的效果也更胜一筹，而且，银质针和电针+推拿的效果也更胜一筹，而圆利针的效果更优（P＜0.05）。然而，当将杵针与电针、杵针与普通针刺、圆利针与电针以及圆利针与普通针刺进行比较时，差异无统计学意义。经过分析，I2值低于50%，没有明显的异质性，说明结果可靠。详见表5。

表5 临床有效率的Meta分析直接比较结果

干预措施	研究数（n）	OR值（95%CI）	I ²值（%）	P值
A vs. C	1	1.542（0.683，3.483）	/	0.298
A vs. H	1	1.383（0.283，6.764）	/	0.689
B vs. H	1	5.516（1.109，7.429）	/	0.037
C vs. I	1	0.167（0.031，0.889）	/	0.036
C vs. J	1	0.727（0.150，3.515）	/	0.691
D vs. I	1	0.250（0.085，0.736）	/	0.012
E vs. C	2	0.091（0.020，0.408）	0	0.002
E vs. H	9	3.953（2.036，7.674）	31.9	0
F vs. C	2	0.339（0.128，0.897）	0	0.029
G vs. H	6	2.845（1.642，4.927）	0	0
G vs. J	1	0.144（0.030，0.693）	/	0.016
H vs. I	4	0.286（0.155，0.528）	0	0
H vs. J	1	0.483（0.041，5.628）	/	0.561

注：A代表杵针；B代表杵针+电针；C代表电针；D代表电针+推拿；E代表浮针；F代表浮针+电针；

G代表芒针；H代表普通针刺；I代表银质针；J代表圆利针。

2.5.2 目测类比评分此次研究共涉及10种类型的直接比较，结果显示杵针、浮针均优于电针，杵针、芒针均优于普通针刺，杵针优于推拿，浮针+电针优于电针（P＜0.05），其中浮针 vs 普通针刺I ² =99.4%，芒针 vs 普通针刺I ² =91%均有明显的异质性，且每项只有一篇研究，即表明结果不稳健，见表6。

表6 不同针具进行直接对比评分的meta分析结果

不同针具比较类别	纳入研究数（n）	SMD值（95%CI）	I ²值（%）	P值
A vs. B	1	0.715（0.179，1.252）		0.009
A vs. G	1	0.496（-0.031，1.024）		0.065
B vs. G	1	-0.196（ -0.712，0.320）		0.456
A vs. F	1	1.905（1.311，2.499）		0
C vs. F	4	3.738（-3.463，10.939）	99.4	0.309
B vs. D	1	-2.615（-3.152，-2.079）		0
B vs. C	1	-6.109（-7.206，-5.012）		0
E vs. F	4	1.611（0.688，2.535）	91	0.001
F vs. H	1	/	/	/
B vs. I	1	/	/	/

注：在表6中，我们可以看到使用不同针具进行直接对比评分的meta分析结果，其中A指的是杵针，B指的是电针，C指的是浮针，

D指的是浮针+电针，E指的是芒针，F指的是普通针刺，G指的是推拿，H指的是银质针，I指的是圆利针。

2.6 网状Meta分析比较结果

2.6.1 网络证据图共有31项研究报道了临床有效率，共涉及10中治疗方法，分别为杵针、杵针+电针、电针、电针+推拿、浮针、浮针+电针、芒针、普通针刺、银质针、圆利针。共有14项研究报道了VAS，共涉及9中治疗方法，分别为杵针、电针、浮针、浮针+电针、芒针、普通针刺、推拿、银质针、圆利针。图3a为总有效率结局指标的网状结构，图3b为VAS结局指标的网状结构图。图中节点大小代表该干预措施的数量多少，节点间连线粗细代表节点间的两种干预措施对比研究的数量。从图中可以看出，浮针-普通针刺报告有效率结局研究数目最多，芒针-普通针刺报告VAS结局研究数目最多。

图 3b VAS 网状结构图

注：其中A代表杵针；B代表电针；C代表浮针；D代表浮针+电针；E代表芒针；
F代表普通针刺；G代表推拿；H代表银质针；I代表圆利针。

2.6.2 有效率的网状Meta分析经过闭合环不一致性检验，95%CI均包含0，而且所有IF均接近于0，见图4，说明没有明显的不一致性。此外，节点分析法也可以用来检测电针 vs 圆利针、芒针 vs圆利针、芒针 vs 普通针刺的综合不一致性，结果表明，当P＜0.05时，这些针刺的异质性较高，说明它们之间存在着较强的相似性。所有的P值都超过了0.05，没有明显的差异，见表7。

图 4 闭合环不一致性检验

表7 有效率节点分析检验结果

部分	直接比较		间接比较		不同		结局指标
	Coef.	Std. Err.	Coef.	Std. Err.	Coef.	Std. Err.	结局指标
A vs. C	−0.43296	0.493024	−0.51421	1.013267	0.081251	1.126847	0.943
A vs. H	−0.32405	0.852234	−0.24412	0.738019	−0.07993	1.127375	0.943
B vs. H*	−1.70768	0.842805	1.149818	200.0031	−2.85749	200.0082	0.989
C vs. E	2.394345	0.766054	0.982341	0.623172	1.412005	0.987509	0.153
C vs. F*	1.093413	0.521532	1.987392	141.4182	−0.89398	141.4174	0.995
C vs. I	1.791735	0.885718	1.303066	0.644287	0.488669	1.095259	0.655
C vs. J	0.319455	0.804258	2.909905	0.865206	−2.59045	1.181267	0.028
D vs. I*	1.386294	0.586553	0.659373	199.9655	0.726922	199.9679	0.997
E vs. H	−1.26495	0.285529	−2.67665	0.945209	1.411695	0.987569	0.153
G vs. H	−1.04542	0.280268	1.87497	1.10261	−2.92039	1.137682	0.01
G vs. J	1.939575	0.802226	−0.98098	0.806816	2.920551	1.137766	0.01
H vs. I	1.256848	0.336021	1.745627	1.04218	−0.48878	1.095223	0.655
H vs. J	0.728244	1.271466	1.504402	0.657727	−0.77616	1.431507	0.588

注：其中A代表杵针；B代表杵针+电针；C代表电针；D代表电针+推拿；E代表浮针；F代表浮针+电针；G代表芒针；

H代表普通针刺；I代表银质针；J代表圆利针。

与普通针刺相比，杵针+电针、浮针比较差异有统计学意义；与电针相比，浮针、浮针+电针、银质针、圆利针、芒针比较差异均有统计学意义；与电针+推拿相比，浮针、银质针比较差异均有统计学意义，其余治疗方式之间临床总有效率比较差异无统计学意义，见表8。

表8 VAS节点分析检验结果（OR，95%CI）

杵针
0.24 (0.03,1.71)	杵针+电针
1.56 (0.69,3.55)	6.52 (0.98,43.24)	电针
1.44 (0.28,7.36)	6.00 (0.73,49.26)	0.92 (0.20,4.25)	电针+推拿
0.33 (0.11,1.02)	1.37 (0.24,7.83)	0.21 (0.08,0.56*)	0.23 (0.06,0.93)	浮针
0.52 (0.14,1.94)	2.19 (0.25,18.74)	0.34 (0.12,0.93*)	0.36 (0.06,2.29)	1.59 (0.39,6.51)	浮针+电针
0.57 (0.17,1.84)	2.36 (0.41,13.57)	0.36 (0.13,1.03)	0.39 (0.09,1.63)	1.72 (0.76,3.91)	1.08 (0.25,4.69)	芒针
1.32 (0.46,3.82)	5.52 (1.06,28.77*)	0.85 (0.34,2.12)	0.92 (0.25,3.39)	4.02 (2.31,7.00*)	2.52 (0.64,9.97)	2.34 (1.31,4.16*)	普通针刺
0.36 (0.11,1.15)	1.50 (0.26,8.75)	0.23 (0.08,0.63*)	0.25 (0.08,0.79*)	1.09 (0.49,2.46)	0.69 (0.16,2.88)	0.64 (0.27,1.48)	0.27 (0.15,0.50*)	银质针
0.35 (0.09,1.35)	1.44 (0.19,10.74)	0.22 (0.07,0.73*)	0.24 (0.04,1.33)	1.05 (0.30,3.67)	0.66 (0.14,3.18)	0.61 (0.19,1.93)	0.26 (0.08,0.82*)	0.96 (0.27,3.40)	圆利针

注：OR和95%CI均＞1或均＜1则表示干预措施之间差异有显著意义（即P＜0.05），用*标注。

针灸疗法治疗LDH患者总有效率优劣排序依次为杵针+电针、浮针、圆利针、银质针、浮针+电针、芒针、杵针、电针+推拿、普通针刺、电针如表9及图5所示。

表9 临床有效率的面积数值

Treatm~t	Treatm~t	SUCRA
A	杵针	30.9
B	杵针+电针	81.6
C	电针	11.5
D	电针+推拿	18.6
E	浮针	78.8
F	浮针+电针	58.0
G	芒针	53.2
H	普通针刺	18.0
I	银质针	74.6
J	圆利针	74.7

图 5 临床有效率的累积曲线下表面积排序结果

注：其中A代表杵针；B代表杵针+电针；C代表电针；D代表电针+推拿；E代表浮针；
F代表浮针+电针；G代表芒针；H代表普通针刺；I代表银质针；J代表圆利针。

结果如图所示，所有研究均落在漏斗内，大致呈对称分布，少数研究靠近底线且校正辅助线与X=0线存在夹角，提示存在有小样本时间及发表偏倚风险。见图6。

图 6 LDH 临床有效率的比较 - 校正漏斗图

2.6.3 目测类比评分网状Meta分析

（1）不一致性检验

运用闭合环不一致性检验即直接比较和间接比较都存在的情况下检验其不一致性结果显示，95%CI均包含0，且所有IF均接近于0，即无明显不一致。见图7。节点分析法检验每对比较的直接比较和间接比较综合的不一致性，结果显示所有纳入研究，P值均＞0.05无明显不一致性。见表10。

图 7 不同干预措施治疗 VAS 的一致性检验图

表10 VAS节点分析检验结果

部分	直接比较		间接比较		不同		结局指标
	Coef.	Std. Err.	Coef.	Std. Err.	Coef.	Std. Err.	结局指标
A vs B *	0.18	0.367668	1.205795	0.551905	−1.0258	0.663159	0.122
A vs F	0.50	0.367343	−0.52549	0.552055	1.025485	0.663103	0.122
A vs G *	0.14	0.369166	2.191589	1.272591	−2.05159	1.326316	0.122
B vs C	−1.39	0.365114	−0.3641	0.55363	−1.0259	0.663185	0.122
B vs D *	−1.57	0.427652	−2.56777	199.8788	0.997773	199.8792	0.996
B vs G *	−0.04	0.365389	−2.09159	1.275857	2.051588	1.326315	0.122
B vs I *	−0.23	0.451457	−1.22629	199.1135	0.996285	199.1138	0.996
C vs F	0.68	0.190773	1.710025	0.635157	−1.02588	0.663189	0.122
E vs F *	1.28	0.228057	−0.918	99.92425	2.200669	99.92461	0.982
F vs H *	−1.78	0.425517	−2.14481	200.059	0.364812	200.0594	0.999

注：当OR和95%CI值均大于或小于1时，说明干预措施的差异具有重要意义（即P<0.05）。

（2）目测类比评分网状Meta分析结果
与杵针相比，芒针、银质针比较差异有统计学意义；与电针相比，浮针、浮针+电针、芒针、银质针比较差异有统计学意义；与浮针相比，普通针刺、银质针比较差异有统计学意义；与浮针+电针相比，普通针刺、推拿、圆利针比较差异有统计学意义；与芒针相比，普通针刺、推拿、圆利针比较差异有统计学意义；与普通针刺相比银质针差异有显著意义，推拿与银质针及银质针与圆利针比较差异有统计学意义，见表11所示。

表11 VAS网状Meta分析结果 [OR(95%CI)]

杵针
1.65 (0.84,3.24)	电针
0.56 (0.27,1.15)	0.34 (0.17,0.67)	浮针
0.34 (0.12,1.01)	0.21 (0.09,0.48)	0.61 (0.21,1.79)	浮针+电针
0.33 (0.15,0.75)	0.20 (0.09,0.47)	0.59 (0.32,1.08)	0.97 (0.30,3.19)	芒针
1.20 (0.61,2.36)	0.73 (0.36,1.49)	2.14 (1.43,3.19)	3.51 (1.16,10.55)	3.61 (2.31,5.64)	普通针刺
1.35 (0.62,2.96)	0.82 (0.38,1.79)	2.41 (0.95,6.11)	3.95 (1.26,12.41)	4.06 (1.45,11.42)	1.13 (0.44,2.86)	推拿
0.20 (0.07,0.59)	0.12 (0.04,0.37)	0.36 (0.14,0.91)	0.59 (0.15,2.35)	0.61 (0.24,1.57)	0.17 (0.07,0.39)	0.15 (0.04,0.52)	银质针
1.31 (0.43,3.99)	0.79 (0.33,1.92)	2.33 (0.76,7.09)	3.82 (1.13,12.92)	3.93 (1.16,13.34)	1.09 (0.35,3.40)	0.97 (0.30,3.15)	6.46 (1.58,26.48)	圆利针

注：当OR和95%CI值均大于或小于1时，说明干预措施的差异具有重要意义（即P<0.05）。

（3）目测类比评分排序结果

针灸疗法治疗LDH患者VAS优劣排序依次为银质针、芒针、浮针+电针、浮针、杵针、普通针刺、圆利针、推拿、电针见表12及图8。

表12 VAS的面积数值

Treatm~t	Treatm~t	SUCRA	PrBest	MeanRank
1	A	39.7	0	5.8
2	B	11.1	0	8.1
3	C	63.6	0.1	3.9
4	D	80.4	19.7	2.6
5	E	82.7	9.7	2.4
6	F	28.5	0	6.7
7	G	22.6	0	7.2
8	H	95	70.5	1.4
9	I	26.4	0.1	6.9

图 8 VAS 的累积曲线下表面积排序结果

（4）VAS比较-校正漏斗图

结果如图9所示，有将超一半的研究落在漏斗内，大致呈对称分布，且漏斗内的研究大致集中在中线上，少数研究靠近底线且校正辅助线与X=0线存在夹角，提示有存在有小样本时间及发表偏倚风险。

图 9 VAS 比较 - 校正漏斗图

2.7 不良反应及脱落情况

仅8项研究报告了脱落及不良反应情况，3项研究报道未出现不良反应。1项研究报道了浮针组有2例因工作，1例不配合休息、普通针刺组惧怕针刺而退出；1项研究报道了杵针+电针组1例，杵针组2例出现了瘙痒、红肿、水泡、皮疹等不良反应；1项研究报道了浮针组脱落率脱落11例，脱落率为11.11%，其中6例针刺后出现轻度血肿，不良率为6.82%，普通针刺组未有脱落，但其中有5例针刺后出现轻度血肿，不良率为5.56%；1项报道了芒针组和普通针刺组均有1例针刺后出现轻度血肿，无脱落。

3 讨论

3.1 此次研究的临床意义及证据总结

LDH的危险因素就是引起腰腿痛，主要是腰椎间盘纤维变性，髓核张力下降，腰椎盘之间结构松弛，从而使腰椎发生不同程度的退行性改变^［50］。LDH常见症状为腰部疼痛伴单侧或双侧下肢的麻木疼痛，症状较轻时可选择中医保守治疗，常见治疗方法包括针刺，推拿和中药饮片治疗，近年来针刺治疗被越来越多人所接受。针刺治疗LDH在临床上应用广泛，并在针刺治疗方面有许多系统评价，但在针刺治疗中不同针具的选择是否对临床疗效有积极效果不得而知，故本研究专注于不同针具治疗LDH临床疗效系统评价。本次研究共纳入5篇系统评价和36篇随机对照研究。经过AMSTAR2量表评价发现，5篇系统评价均为极低级质量，系统评价预先发表的方案、纳入研究的基金来源以及任何潜在的利益冲突均无报道。在网状Meta结果中，在STATA软件一致性分析良好的前提下，杵针+电针在临床有效率排名第一，而在目测类比评分排序中发生改变，银质针最有可能位于第一。

本文首次评估了五种针灸技术在治疗LDH中的有效性和安全性。这些针灸技术分别是杵针、浮针、银质针、圆利针和电针，还有对照组出现的普通针刺针刺、推拿、电针等，排序后的顺序：①根据+电针的比例，这些针灸技术的总体有效率排序是：杵针、电针、推拿、电针；②根据目测评分排序，这些针灸技术的目测评分排序是：银质针、芒针、浮针、电针、推拿、电针；③根据8项研究的数据，这些针灸技术的使用可能会导致患者出现脱落和其他不良反应。经过3项研究，没有发生任何不良反应。不良反应的主要症状为皮下瘀血、瘙痒、红肿，在适当处理方式下，1周后相应不良反应消失。由此可见，不同针具治疗后安全性可靠。但是临床有效率及视觉模拟评分在排序略有不同，杵针+电针在临床有效率中排名第一，而在目测类比评分排名第三；银质针在目测类比评分中排名第一，而在临床有效率中排名第四，单纯通过排名顺序推断临床最有效的治疗方法尚有困难，需要临床医生参照此研究结果及自身条件选择最合理的治疗方法。

临床疗效包括治愈、显效、有效及无效，以改善临床症状为主要指标，临床有效率排名第1位的是杵针+电针；杵针由指针演变而来，最初是由张富民教授在临床中以指代针治疗怯针患者的疾病^［51］，大致原理可理解为杵针在局部采用点叩、推拉、按揉等方式刺激血管及大面积穴位群，可以放松肌肉和松解炎性神经根粘连，从而达到治疗疾病的目的，并且在电针辅助下，可促进炎性物质的吸收，起到松解肌肉缓解疼痛的作用^［52］。

目测类比评分即为疼痛视觉模拟评分，评分高低可量化患者治疗前后疼痛的改善程度。经过目测类比评分，银质针的表现位居第一，这表明，当患者出现疼痛、活动受限等症状时，应当考虑使用银质针进行治疗。银质针针体直径为1.1 mm，针感较强，作用机制为解除肌肉痉挛，改善血液循环，从而达到抗炎镇痛的效果。

3.2 本次研究所面临的挑战以及它们为未来的研究带来的启示

第一，本次研究的系统评价方法学质量均被评为极低。因此，应当特别重视：是否有提前制定的研究计划，在总结中是否充分阐明了发表偏倚的影响，是否在讨论过程中对异质性进行了充分的解释，是否对发表偏倚进行了深入的调查，以及是否及时报告了利益冲突等。在未来的系统评价中应该提高评价质量，严格遵守AMSTAR和PRISMA的报告规范。

第二，纳入文献的风险偏倚报告不佳，且大多为短期、小样本RCT、缺乏完善的随访流程，几乎所有文献在结果统计的盲法未做详细解释，仅有一篇文献^［19］，对盲法设立不成立，列举了明确的原因。文献质量会影响系统分析结果的可靠性。在随机对照试验设计方面仅有1篇^［14］说明干预组及对照组的盲法设定。这些风险可能会导致针刺治疗LDH疗效的夸大，为了提高疗效的可信度，未来的临床试验需要严格按标准执行。

第三，临床有效率作为一种简单的测量方法，在临床实践中应用最为频繁。然而，不同研究之间有关判定标准存在较大差异。这在一定程度上促成了结果的异质性，因此降低了本研究提供的证据的可信度。纳入研究均为中文文献，且大多数文献未对数据的脱落和丢失进行报道，存在选择性报道的可能性。

3.3 结论

综合以上网状Meta分析结果，在纳入的多种不同针刺工具治疗LDH疗效中，杵针+电针及银质针可被考虑作为临床治疗LDH的疗法，但考虑到纳入研究的严谨性，未来需要更多的双盲、多中心、大样本、高质量的临床实验进行补充验证，为不同针具针刺治疗LDH提供更有利的证据支持。

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不同针具在治疗腰椎间盘突出症的有效性与安全性的系统评估和网状 Meta 分析

A systematic assessment and network meta-analysis of the efficacy and safety of different needles in thetreatment of lumbar disc herniation