俯卧位通气时间对重症肺炎合并胃肠功能障碍患者肠内营养耐受性的影响

来源期刊：广州医药 | 182-187 发布时间：2026-02-20 收稿时间：2026/4/9 16:53:30 阅读量：44

作者：: 杜维婷,

刘扬,

王晓庆,

郝明明,

张秀娟,

关键词：: 俯卧位通气重症肺炎胃肠功能障碍肠内营养耐受性; prone position ventilation severe pneumonia gastrointestinal dysfunction enteral nutrition tolerance

DOI：: 10.20223/j.cnki.1000-8535.2026.02.008

收稿时间：: 2025-03-21
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目的本研究旨在探讨不同俯卧位通气（PPV）时间对重症肺炎合并胃肠功能障碍患者肠内营养耐受性的影响。方法选择2020年7月—2023年7月在天津市人民医院重症监护病房（MICU）治疗的80例重症肺炎合并胃肠功能障碍患者为研究对象, 按每日PPV时间分为长时组（≥12 h, n=40）和短时组（<12 h, n=40）。比较两组患者一般资料、氧合指数、胃肠功能指标[腹内压、血清促胃液素（GAS）和血管活性肠肽（VIP）]、肠内营养达标率、胃肠并发症率等。结果短时组治疗后, 1 d、3 d、5 d氧合指数为（189.93±33.72）、（247.53±63.01）、（325.03±58.11）mmHg,高于长时组的（161.63±36.88）、（191.83±57.65）、（267.95±46.25）mmHg,均P<0.05; 胃残留量为（29.00±7.92）、（19.75±4.45）、（11.00±1.87） mL低于长时组的（75.03±23.29）、（53.13±11.99）、（21.70±5.52） mL, 均P<0.05。短时组治疗后腹内压[（8.53±2.05）mmHg vs （9.75±2.05） mmHg]、VIP水平[（61.14±7.63） vs （67.49±4.43） pg/mL]低于长时组,GAS水平[（65.02±8.84） vs （54.22±9.21）pg/mL]升高（均P<0.05）。短时组总胃肠并发症发生率（7.50%）低于长时组（25.00%）, P=0.034。结论对于重症肺炎合并胃肠功能障碍患者,每日PPV时间≤12 h可改善氧合并降低胃肠并发症风险, 可能与减轻腹压、调节胃肠激素分泌及提升肠内营养耐受性相关。

Objective To explore the effect of different duration of prone position ventilation（PPV）on enteral nutritional tolerance in patients with severe pneumonia combined with gastrointestinal dysfunction．Methods A total of 80 patients with severe pneumonia complicated by gastrointestinal dysfunction were treated in the Medical Intensive Care Unit（MICU）of a hospital from July 2020 to July 2023, and were selected as the research subjects．They were divided into the long-duration group（≥12 hours, n=40）and the short-duration group（<12 hours, n=40）according to the daily duration of PPV．The general data, oxygenation index, gastrointestinal function indicators（intra-abdominal pressure, serum gastrin[GAS] and vasoactive intestinal peptide[VIP]）, enteral nutrition achievement rate, and gastrointestinal complications of the two groups were compared．Results The oxygenation index of the short-duration group at 1 d, 3 d,a nd 5 d after treatment（[189.93±33.72], [247.53±63.01], and[325.03±58.11] mmHg, respectively）was significantly higher than that of the long-duration group（[161.63±36.88], [191.83±57.65], and[267.95±46.25] mmHg,respectively, all P<0.05）．The gastric residual volume of the short-duration group（[29.00±7.92], [19.75±4.45], and[11.00±1.87] mL, respectively）was significantly lower than that of the long-duration group（[75.03±23.29], [53.13±11.99], and[21.70±5.52] mL, respectively, all P<0.05）．The intra-abdominal pressure（[8.53±2.05] vs [9.75±2.05] mmHg）and VIP level（[61.14±7.63] vs [67.49±4.43] pg/mL）of the short-duration group after treatment were significantly lower than those of the long-duration group, while the GAS level（[65.02±8.84] vs [54.22±9.21] pg/mL）was significantly higher（all P<0.05）．The total incidence of gastrointestinal complications in the short-duration group（7.50%）was significantly lower than that in the long-duration group（25.00%, P=0.034）．Conclusions For patients with severe pneumonia complicated by gastrointestinal dysfunction, a daily duration of PPV within 12 hours can improve oxygenation and reduce the risk of gastrointestinal complications, which may be related to the reduction of intra-abdominal pressure, regulation of gastrointestinal hormone secretion, and improvement of enteral nutrition tolerance．

重症肺炎是导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的常见病因，其病理生理特征包括肺泡塌陷、通气/血流比例失调及炎症介导的肺损伤^［1］。俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）作为改善氧合和肺复张的核心干预手段，已被多项研究证实可降低重症肺炎患者的病死率^［2-3］。荟萃分析也表明，每日PPV时间可能对重症患者呼吸机相关性肺炎发生率及全因死亡率有影响^［4］。然而，重症肺炎患者常合并胃肠功能障碍，表现为胃潴留、肠动力障碍及腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）升高，极大增加患者治疗难度^［5］。当前指南虽明确了PPV在呼吸支持中的积极作用，但对合并胃肠功能障碍患者的个体化应用策略缺乏共识，尤其关于每日PPV时间与肠内营养耐受性的关联尚未阐明^［6］。现有研究多聚焦于PPV的呼吸疗效，而忽视其对胃肠功能及营养支持的潜在影响，导致临床实践中难以平衡呼吸治疗获益与胃肠并发症风险^［7-8］。为此，本研究通过分析不同PPV时间对重症肺炎合并胃肠功能障碍患者肠内营养耐受性的影响，旨在为优化俯卧位通气策略、改善患者综合预后提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年7月—2023年7月在天津市人民医院重症监护病房（medical intensive care unit，MICU）治疗的80例重症肺炎合并胃肠功能障碍患者作为研究对象。根据俯卧位通气时间分为2组，每组各40例：短时组（俯卧位通气≤12 h/d）和长时组（俯卧位通气＞12 h/d）。本研究获得天津市人民医院伦理委员会批准（伦理批件号：2025年快审第B49号）。

纳入标准：（1）符合重症肺炎诊断标准^［9］；（2）合并胃肠功能障碍，表现出消化、吸收障碍与肠黏膜屏障障碍等临床症状^［10］；（3）年龄18~80岁；（4）行机械通气，肠内营养支持；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）严重血流动力学不稳定，存在血小板低下或凝血功能障碍；（2）颅内压升高、近期腹部手术、脊柱损伤或腹腔高压（IAP≥15 mmHg）；（3）纳入后24 h内死亡；（4）恶性肿瘤病史；（5）妊娠期妇女；（6）体位引流的俯卧位通气。

1.2 方法

1.2.1 俯卧位通气由5人团队协作完成翻转，包括呼吸治疗师、护士等，分别负责气道管理、管路固定及体位调整。翻转后立即检查血压、心率及血氧饱和度，调整呼吸机参数［潮气量6~8 mL/kg，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH₂O］以维持平台压＜30 cmH₂O。患者面部偏向一侧，头下垫减压枕以保持气道通畅，骨隆突处（如髂骨、膝部）使用硅胶软枕预防压疮。胸腹部下方可放置圆柱形枕头以减轻腹压。俯卧位期间限制潮气量、使用较低的呼吸频率、保持适当PEEP，维持肺保护性通气策略。根据患者的疼痛程度和焦虑状态选择合适的药物和剂量。每2 h评估患者的疼痛程度和镇静深度，确保Richmond躁动-镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评分维持在–1~1分。俯卧位通气每次持续时间为4~6 h，随后转为仰卧位1~2 h。每日俯卧位通气总时长根据分组而定：短时组每日总时间＜12 h，长时组每日总时间≥12 h。

1.2.2 肠内营养支持在血流动力学稳定后24 h内启动肠内营养，优先选择幽门后喂养（如鼻空肠管）以降低误吸风险；若置管困难，可采用鼻胃管配合床头抬高10°~25°。能量需求为25~30 kCal/（kg·d），蛋白质需求为1.5~2.0 g/（kg·d）。初始喂养速度为30 mL/h，48~72 h内逐步增至目标量的80%以上。

喂养配方首选整蛋白型配方（1.0~1.5 kcal/mL），对胃肠不耐受者（如腹泻、腹胀），可改用短肽型配方（如2-3肽制剂），合并液体负荷过重者，选择高密度营养液（1.3~1.5 kcal/mL）以减少输注体积。

俯卧位前1 h暂停喂养，翻转后2 h以30 mL/h重启喂养，逐步加速至50 mL/h。采用床旁超声监测胃残留量（gastric residual volume，GRV），替代传统回抽法以减少黏膜损伤风险。若出现腹胀或反流，可联合胃肠减压与促动力药物。与俯卧位通气同步进行，直至患者胃肠功能耐受良好、可过渡至自主进食或改为肠外营养。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病严重程度及营养风险评估急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）评分，用于评估危重症患者病情严重程度，评分范围0~71分，分数越高提示预后越差。序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分，通过呼吸、凝血、肝脏、心血管、神经、肾脏6个系统功能评分评估器官衰竭程度，总分0~24分，每日动态监测可反映病情变化。危重症患者营养风险评分（nutrition risk in the critically ill score，NUTRIC）评分，用于评估重症患者营养支持的必要性及预后，评分范围0~10分，≥5分提示高营养风险，需优先启动营养支持。

1.3.2 氧合指数治疗前，俯卧位通气及肠内营养支持启动后1 d，3 d，5 d对两组患者分别进行呼吸频率的监测，所采用的仪器为BeneVision N19（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），通过Cobas b 221血气分析仪（罗氏诊断产品（上海）有限公司提供）计算患者氧合指数。

1.3.3 胃残留量治疗前，俯卧位通气及肠内营养支持启动后1 d，3 d，5 d，采用胃排空试验记录两组患者俯卧位通气结束后6 h胃残留量。

1.3.4 胃肠功能指标治疗前，治疗后采用间接膀胱测压法测定腹内压，采集患者空腹静脉血4 mL，根据ELISA试剂盒说明书（武汉云克隆科技股份有限公司）检测患者血清促胃液素（gastrin，GAS）和血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）表达水平。

1.3.5 胃肠道并发症记录两组患者压力性损伤、营养中断、反流发生、腹泻发生情况（每例患者仅记录其发生的最主要的一种胃肠并发症）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ ²检验进行两组间比较。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料对比

两组患者年龄、病程、性别、APACHE II评分、SOFA评分、喂养方式等对比无差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比 [ n（%），n=40 ]

项目	长时组	短时组	t/Z	P
年龄/岁	67.80±6.95	66.28±5.99	-1.417	0.161
男性	29（72.50）	24(60.00)	0.781	0.377
病程/d/	14.00（8.25,17.75）	11.50（8.00,16.75）	-0.757	0.449
APACHE II评分	19.68±2.83	20.55±2.99	-1.345	0.183
SOFA评分	10.90±1.41	11.20±1.77	-0.838	0.405
NUTRIC 评分	5.08±0.86	5.30±0.88	-1.155	0.252
胃肠管喂养	30(75.00)	33(82.5)	0.672	0.412
胃动力药物使用	32(80.00)	28(70.00)	1.067	0.302

2.2 氧合指数对比

两组患者氧合指数随治疗时间延长均升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前两组患者氧合指数差异无统计学意义（P＞0.05），治疗1 d、3 d、5 d短时组氧合指数均高于长时组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者氧合指数差异方差分析结果 ( ±s,，n=40, mmHg)

组别	治疗前	治疗1 d	治疗3 d	治疗5 d
长时组	137.80±25.86	161.63±36.88a	191.83±57.65ab	267.95±46.25abc
短时组	137.48±36.47	189.93±33.72a	247.53±63.01ab	325.03±58.11abc
t	0.045	3.582	4.125	4.861
P	0.964	0.001	<0.001	<0.001

注：a、b、c分别表示同组内与治疗前、治疗1 d、治疗3 d比较P<0.05。

2.3 胃残留量对比

两组患者胃残留量随治疗时间延长而降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前两组患者胃残留量无差异（P＞0.05），治疗1 d、3 d、5 d短时组胃残留量均低于长时组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者胃残留量差异方差分析结果 (±s，n=40, mL)

组别	治疗1 d	治疗3 d	治疗5 d
长时组	75.03±23.29	53.13±11.99a	21.70±5.52ab
短时组	29.00±7.92	19.75±4.45a	11.00±1.87ab
t	11.834	16.507	11.611
P	<0.001	<0.001	<0.001

注：a、b分别表示同组内与治疗1 d、治疗3 d比较P<0.05。

2.4 胃肠功能指标

治疗后，短时组患者腹内压低于长时组（P＜0.05），GAS水平高于长时组（P＜0.05），VIP水平低于长时组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者胃肠功能指标差异对比 (±s, n=40 )

组别	腹内压/mmHg		GAS/(pg/mL)		VIP/(pg/mL)
组别	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
长时组	14.13±2.36	9.75±2.05*	47.86±7.81	54.22±9.21*	75.88±9.63	67.49±4.43*
短时组	14.30±2.95	8.53±2.05*	48.88±6.56	65.02±8.84*	75.20±8.61	61.14±7.63*
t	-0.293	2.674	-0.634	-5.349	0.333	4.559
P	0.770	0.009	0.528	<0.001	0.740	<0.001

注：与组内治疗前相比，*P<0.05。

2.5 胃肠并发症

短时组患者胃肠并发症发生率低于长时组（P＜0.05）。见表5。

表5 胃肠并发症发生率对比 [ n(%)，n=40 ]

组别	胃肠缺血	营养中断	反流	腹泻	总发生率
长时组	2(5.00)	1(2.50)	3(7.50)	4(10.00)	10(25.00)
短时组	1(2.50)	0(0.00)	1(2.50)	1(2.50)	3(7.50)
χ2					4.501
P					0.034

3 讨论

在危重病患者中，胃肠功能障碍的发病率可达60.3%，其中重症肺炎患者因全身炎症反应及多器官受累，合并胃肠功能障碍的比例升高^［11］。早期有研究表明婴幼儿重症肺炎患者胃肠功能障碍发生率约为11.6%，且年龄越小、病情越重发生率越高^［12］。与单纯重症肺炎相比，合并胃肠功能障碍的患者需采取综合治疗策略，本研究首次系统探讨了PPV时间对重症肺炎合并胃肠功能障碍患者肠内营养耐受性的影响，结果提示缩短PPV时间可能通过减轻腹压对胃肠道的机械压迫，改善胃肠动力及黏膜屏障功能，进而提升肠内营养耐受性。

俯卧位是降低死亡风险和ICU住院时间最有效的体位^［13］，针对重症肺炎患者，PROSEVA试验建议每日俯卧位通气≥16 h，持续3~5 d，降低中重度ARDS患者28 d病死率（16% vs 32.8%）^［14］。ESICM指南（2023）推荐每日进行PPV 12~16 h，强调分次实施（每次4~6 h），间隔期评估血流动力学与胃肠耐受性^［15］。本文短时组患者每日进行PPV总时间≤12 h，分3~4次实施（每次≤6 h），间隔期调整为半卧位（30°~45°）以促进胃排空，可兼顾氧合改善与胃肠功能保护^［16］。联合床旁超声监测胃残留量（替代传统回抽法）及间接膀胱测压法评估腹内压，对IAP≥12 mmHg者优先缩短单次俯卧时间至4 h，并同步使用胃肠减压或促动力药物（如红霉素）^［17］。与针对重症肺炎患者PROSEVA试验及ESICM指南推荐的长时PPV不同，本研究发现，对于合并胃肠功能障碍的重症肺炎患者，长时PPV虽能促进氧合，但可能导致腹内压升高，抑制胃排空并增加反流风险。安祥等^［18］研究也表明，与每日进行PPV≥16 h和每日进行PPV 6~12 h相比，每日进行PPV 12~16 h即可有效改善患者氧合状况和营养状况。这一矛盾现象可能与俯卧位时腹腔脏器受压导致胃肠缺血及迷走神经张力改变相关^［19］。俯卧位时腹腔脏器的机械性压迫是导致胃肠功能恶化的核心因素。腹内压升高可直接压迫肠系膜血管，减少肠道血流灌注，诱发局部缺血及再灌注损伤，进而破坏肠黏膜屏障功能，促进细菌移位和全身炎症反应^［20］。此外，俯卧位可能通过激活迷走神经通路，抑制胃窦收缩及肠道蠕动节律，导致胃排空延迟（胃残留量增加）及反流风险升高，这一现象在合并基础胃肠动力障碍的患者中尤为明显^［21］。此外，短时组GAS水平升高及VIP水平降低，提示短时PPV可能通过调节胃肠激素分泌，促进胃酸分泌及抑制肠道炎性反应，从而改善营养吸收^［22］。GAS作为胃酸分泌的主要刺激因子，其升高可能通过增强胃蛋白酶活性促进食物消化，并抑制胃内细菌过度增殖^［23］，VIP水平降低可通过减少肠道血管扩张及炎症细胞浸润，缓解肠道水肿和炎性损伤^［24］。同时，VIP的过度表达与脓毒症患者的肠屏障功能障碍密切相关，其下调可能成为短时PPV改善肠内营养耐受性的关键机制^［25］。

综上所述，重症肺炎合并胃肠功能障碍患者的俯卧位通气需个体化调整时间，短时PPV（≤12 h/d）通过减轻腹压、调节胃肠激素分泌及改善肠黏膜屏障功能，成为平衡呼吸支持与营养耐受性的有效策略。临床实践中需突破传统指南的“一刀切”模式，结合动态监测与多学科协作，实现治疗获益的最大化。

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