肩关节镜手术作为治疗肩袖损伤、盂唇撕裂等疾病的微创手段，其术后疼痛管理一直是临床麻醉的重要课题［1-2］。腋路臂丛神经阻滞联合肩胛上神经阻滞虽能提供良好的术中镇痛，但局麻药作用消退后常出现一种疼痛强度显著高于基础水平的急性疼痛，即反弹性疼痛，这种反弹性疼痛的发生与神经阻滞后疼痛信号传导通路的敏化及中枢敏化有关，文献报道，单纯神经阻滞后反弹性疼痛的发生率可达20%至50%，严重影响患者术后早期康复进程和满意度［3］。右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静和抗交感兴奋等多重药理作用，可能为改善此问题提供新思路［4-5］。本研究通过对比常规神经阻滞与联合右美托咪定的麻醉方案，系统评估其对术后反弹性疼痛的影响，旨在为临床麻醉方案优化提供循证依据，促进患者术后快速康复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2024年9月—2025年10月期间实行肩关节镜手术的150例患者，采用随机数字表法将样本等分为两组（75例/组），分别为N组［42例男性和33例女性；年龄范围25~70岁，均值（52.30±10.57）岁；疾病类型：肩袖修复35例，肩峰成形术28例，盂唇修复12例］、D组［40例男性和35例女性；年龄阈值23~68岁，均值（52.25±11.33）岁；疾病类型：肩袖修复33例，肩峰成形术30例，盂唇修复12例］。两组基线资料均衡，P＞0.05。研究方案通过医院伦理审查。
纳入标准：拟行择期肩关节镜手术；无严重心肺功能异常；超声引导下腋路臂丛神经阻滞联合肩胛上神经阻滞操作成功；签署研究知情同意书。
排除标准：对右美托咪定、局部麻醉药过敏或禁忌；合并慢性疼痛史；严重肝肾功能不全；凝血功能障碍；妊娠或哺乳期妇女；精神疾病或无法配合疼痛评估者；术中转开放手术或需额外全身麻醉者。
1.2 方法
N组患者接受常规腋路臂丛神经阻滞联合肩胛上神经阻滞麻醉。患者入室后监测生命体征，建立静脉通路，静脉输注乳酸钠林格液500 mL，患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，消毒超声探头后定位腋路臂丛神经及肩胛上神经。腋路臂丛神经阻滞方法如下：使用0.5%罗哌卡因20 mL分点注射，肌皮神经5 mL，正中神经、尺神经、桡神经各5 mL，注射前回抽无血后，并在超声实时观察药物扩散至神经周围；肩胛上神经阻滞方法如下：注射0.5%罗哌卡因10 mL。手术开始前静脉给予2 mg咪达唑仑镇静，术中持续监测生命体征，必要时追加50 μg芬太尼。
D组联合右美托咪定方案如下：术前准备同N组，额外抽取右美托咪定1 μg/kg，用生理盐水稀释至10 mL备用，腋路臂丛神经阻滞：使用0.5%罗哌卡因15 mL与右美托咪定50 μg混合液分点注射（同N组）；肩胛上神经阻滞：使用0.5%罗哌卡因5 mL与右美托咪定25 μg（0.25 μg/kg）混合液注射。阻滞完成后静脉泵注右美托咪定［剩余25 μg，0.25 μg/（kg·h）］，直至手术结束，术中持续监测生命体征，且不再追加芬太尼。
两组患者均在神经阻滞完成后20 min内测试感觉阻滞范围。由一名不知分组情况的助手，使用5 mL空针针头，在术侧肩部、上臂外侧 、前臂外侧、拇指背侧4个部位进行针刺测试，标准评分如下：无感觉，0分；感觉钝化，1分；感觉正常，2分。神经阻滞成功的标准为：相应区域的感觉消失或明显减退（即针刺痛觉评分＜1分）；否则视为阻滞失败，改为全身麻醉。
1.3 观察指标
VAS视觉模拟量表评估术后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分，满分10分，评分越高疼痛程度越疼痛。
记录两组反弹性疼痛发生率；记录其首次发作时间、持续时间。
记录两组术后补救镇痛次数、阿片类药物用量、非甾体药物使用率。
记录两组术后首次下床时间和住院时长，满意度评分总分10分。
记录两组恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应发生率。
分别于手术前、术后24 h评价患者应激反应指标，包括心率、平均动脉压、收缩压。
1.4 统计学方法
涉及相关数据所采用的计算软件为SPSS 25.0，反弹性疼痛发生率、不良反应发生率为计数资料，其余指标为计量资料；前者以频数及构成比描述，采用χ2检验；后者以
描述，采用t检验。P＜0.05具有统计学意义。
2 结 果
2.1 比较两组患者术后疼痛VAS评分
术后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛评分D组低于N组（P＜0.05）。见表1。
表 1 术后疼痛VAS评分对比 （`x ± s，n=75）
|
组别
|
n
|
术后2 h
|
术后6 h
|
术后12 h
|
术后24 h
|
|
N组
|
75
|
5.23±1.45
|
4.56±1.23
|
3.89±1.12
|
3.12±0.98
|
|
D组
|
75
|
4.12±0.98
|
2.89±0.87
|
2.45±0.76
|
2.01±0.56
|
|
t
|
--
|
5.493
|
9.600
|
9.214
|
8.517
|
|
P
|
--
|
<0.001
|
<0.001
|
<0.001
|
<0.001
|
2.2 比较两组患者反弹性疼痛发生情况
D组反弹性疼痛发生率（5.33%）低于N组（20.00%）更低，D组首次发作时间晚于N组，D组持续时间短于N组（P＜0.05）。见表2。
表 2 反弹性疼痛发生情况对比 [`x ± s，n（%），n=75 ]
|
组别
|
发生率（%）
|
首次发作时间/h
|
持续时间/h
|
|
N组
|
15（20.00%）
|
8.23±2.45
|
6.78±1.89
|
|
D组
|
4（5.33%）
|
12.56±3.12
|
3.45±1.23
|
|
χ2/t
|
7.292
|
9.453
|
12.789
|
|
P
|
0.007
|
<0.001
|
<0.001
|
2.3 比较两组患者术后麻醉药物使用情况
术后补救镇痛次数、阿片类药物用量、非甾体药物使用率D组低于N组（P＜0.05）。见表3。
表 3 术后麻醉药物使用情况对比 [`x ± s，n（%），n=75 ]
|
组别
|
补救镇痛次数/次
|
阿片类药物用量/mg
|
非甾体药物使用率（%）
|
|
N组
|
1.89±0.67
|
5.67±1.23
|
27（36.00%）
|
|
D组
|
0.78±0.34
|
3.34±0.89
|
14（18.67%）
|
|
t/χ2
|
12.794
|
13.291
|
5.672
|
|
P
|
<0.001
|
<0.001
|
0.017
|
2.4 比较两组患者术后恢复指标
术后首次下床时间和住院时长D组短于N组，满意度评分D组高于N组（P＜0.05）。见表4。
表 4 术后恢复指标对比 （`x ± s，n=75）
|
组别
|
首次下床时间/h
|
住院时间/d
|
满意度评分/分
|
|
N组
|
10.34±3.15
|
5.67±1.23
|
7.89±1.23
|
|
D组
|
8.56±2.12
|
4.12±1.09
|
9.12±0.89
|
|
t
|
4.060
|
8.168
|
7.016
|
|
P
|
<0.001
|
<0.001
|
<0.001
|
2.5 比较两组患者不良反应发生率
不良反应发生率D组与N组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。
表 5 不良反应发生率对比 [ n（%），n=75 ]
|
组别
|
恶心呕吐
|
头晕
|
皮肤瘙痒
|
总发生率
|
|
N组
|
1（1.33%）
|
1（1.33%）
|
0（0.00%）
|
2（2.67%）
|
|
D组
|
1（1.33%）
|
2（2.67%）
|
0（0.00%）
|
3（4.00%）
|
|
χ2
|
--
|
--
|
--
|
5.042
|
|
P
|
--
|
--
|
--
|
>0.05
|
2.6 比较两组手术前后的应激反应指标
两组应激反应指标未见显著差异，术后24 h两组均有不同程度的指标变化，但相较N组而言，D组心率、平均动脉压、收缩压、舒张压变化幅度更小（P＜0.05）。见表6。
3 讨 论
肩关节疾病如肩袖损伤、盂唇撕裂等常需关节镜手术治疗，这类手术创伤小，但仍会引发明显疼痛［6］。完善的区域阻滞麻醉不仅能保障手术顺利进行，还能减轻术后疼痛，促进早期康复［7］。腋路臂丛阻滞联合肩胛上神经阻滞可有效覆盖手术区域，但单纯使用局麻药作用时间有限，术后常出现疼痛反弹，增加阿片类药物用量及相关不良反应风险［8-9］。因此，探索延长镇痛时效、减轻应激反应的辅助用药策略具有重要临床意义。常规神经阻滞通过局麻药阻断钠通道、抑制神经传导实现镇痛，但罗哌卡因作用时间有限，术后易出现镇痛空白，且单纯神经阻滞无法有效抑制手术创伤引发的应激反应，导致疼痛加剧［10-11］。为维持镇痛效果，常需追加阿片类药物，可能引发恶心呕吐等不良反应，影响患者术后恢复质量［12］。右美托咪定通过激活中枢及外周α2受体，抑制疼痛信号传导和交感神经兴奋，具有独特的镇痛镇静作用［13-14］。右美托咪定与局麻药联用可产生协同效应，延长神经阻滞时间，减少局麻药用量［15］；还能抑制手术创伤引发的应激反应，减轻炎症因子释放，降低疼痛敏感性［16］；除此之外，右美托咪定可减少阿片类药物需求，降低相关不良反应发生率，改善患者围术期舒适度与恢复质量［17］；适度的镇静作用有助于维持患者术中血流动力学稳定，为手术创造更有利条件［18］。
结果显示，术后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛评分D组低于N组。反弹性疼痛发生率D组（5.33%）低于N组（20.00%），首次发作时间D组晚于N组，持续时间D组短于N组。术后补救镇痛次数、阿片类药物用量、非甾体药物使用率D组低于N组。术后首次下床时间和住院时长D组短于N组，满意度评分D组高于N组。D组与N组不良反应发生率比较，未见差异。两组应激反应指标未见明显差异，术后24 h两组指标均有不同程度的变化，但N组相比，D组心率、平均动脉压、收缩压、舒张压的变化幅度更小。分析原因：镇痛机制方面，右美托咪定通过延缓局麻药代谢和直接镇痛作用，形成双效镇痛系统，显著延长有效镇痛时间［19］。应激调控方面，其抑制儿茶酚胺和皮质醇释放，减轻手术创伤引发的神经内分泌反应，从而降低疼痛敏感性［20-21］。药物协同方面，右美托咪定减少阿片类药物用量的同时，避免了相关不良反应，使患者更早下床活动［22］。这些机制共同作用，使D组患者术后恢复过程更平稳的，表现为疼痛评分降低、康复加快和满意度提高［23］。
综上所述，腋路臂丛神经阻滞联合肩胛上神经阻滞患者联合右美托咪定麻醉，对于降低患者术后疼痛程度及反弹性疼痛发生率、促进患者术后康复进程的价值显著，且对患者术后不良反应发生率及应激反应的影响较小。
