自发性脑出血患者静脉血栓栓塞症的危险因素及预防措施

来源期刊：广州医药 | 214-220 发布时间：2026-02-20 收稿时间：2026/4/10 11:49:08 阅读量：44

作者：: 智文静,

刘艳荣,

冯红霞,

关键词：: 自发性脑出血静脉血栓栓塞症危险因素预防措施分层管理; spontaneous intracerebral hemorrhage venous thromboembolism risk factors preventive measures stratified management

DOI：: 10.20223/j.cnki.1000-8535.2026.02.013

收稿时间：: 2025-04-07
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引用总数：: 0

目的探讨自发性脑出血（SICH）患者静脉血栓栓塞症（VTE）的独立危险因素,并评估针对性分层预防措施的有效性及安全性, 为临床优化防治策略提供依据。方法回顾性纳入2022年1月—2025年1月收治的86例SICH患者, 根据下肢深静脉超声结果分为深静脉血栓（DVT）组（n=16）与非DVT组（n=70）。采集患者基线资料、临床特征及实验室指标, 采用单因素及多因素Logistic回归分析VTE危险因素, 并基于独立危险因素制定分层预防方案。结果多因素分析显示, 体质指数（BMI）升高（OR=1.22, 95%CI：1.06~1.41）、中心静脉置管（OR=5.23, 95%CI：1.37~19.95）、止血药物使用（OR=4.80, 95%CI：1.21~19.01）及NIHSS评分升高（OR=1.20, 95%CI：1.02~1.42）是VTE的独立危险因素（均P<0.05）。因此需针对SICH患者进行针对性干预, 包括基于BMI的个体化干预、中心静脉置管的精细化管控、止血药物的动态调控及神经功能保护与早期康复。结论 SICH患者VTE发生与代谢、医源性及神经功能损伤多因素交互作用密切相关, 应针对患者构建基于BMI、中心静脉管理及凝血监测的分层预防策略。

自发性脑出血（spontaneous int race reb ral hemorrhage，SICH）作为脑卒中最为凶险的类型之一，其急性期管理始终聚焦于控制血肿扩大与颅内压升高^［1-2］。然而，长期卧床、肢体瘫痪、血液高凝状态等因素使静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）成为SICH患者不可忽视的并发症^［3］。研究表明，SICH患者症状性深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生率为3%~7%，亚临床DVT比例高达17%^［4］，而肺栓塞（pulmonary embolism，PE）作为VTE的致命性表现形式，其发生率可达0.8%～12.3%，导致约5%的SICH患者死亡^［5］。SICH患者的VTE风险是缺血性卒中的7.35倍，且若缺乏有效预防，DVT发生率可攀升至75%，显著加剧不良预后^［6］。然而，SICH患者因存在再出血风险，抗凝药物的预防性应用常面临临床决策矛盾，目前关于VTE预防策略的循证依据仍存在争议^［7-8］。因此，明确SICH患者VTE发生的独立危险因素，并系统评估不同预防措施的有效性与安全性，对优化临床管理具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2022年1月—2025年1月在本院治疗的86例SICH患者作为研究对象。本研究已获本医院伦理委员会审批通过，批号：20210316003。

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经颅脑CT或MRI确诊为SICH（非外伤性）^［9］；（3）住院时间≥72 h；（4）采取系统性VTE预防措施。排除标准：（1）合并严重颅脑外伤、恶性肿瘤或终末期肝肾疾病；（2）入院时已确诊VTE或存在抗凝治疗禁忌证；（3）临床资料不完整或失访病例。

1.2 检查和分组

所有患者在入院后12 h内接受双下肢深静脉加压超声检查^［10］，由2名经验丰富的影像科医师独立判读检查结果。应用东芝PV6000彩色多普勒超声仪检查双下肢主要静脉（股总、股、腘静脉及胫前、胫后、腓静脉和比目鱼肌静脉），监测DVT发生情况。DVT诊断需满足以下标准：（1）静脉管腔不可压闭；（2）腔内低回声血栓填充；（3）彩色多普勒显示血流信号缺失。若患者出现急性肢体肿胀、疼痛或体温升高等症状，则优先评估。按检查结果，将患者分为DVT组（n=16）和非DVT组（n=70）。

1.3 观察指标

通过标准化病历报告表（case report form，CRF）提取以下变量。

基线资料：年龄、性别、体质指数（bo dy mass index，BMI，kg/m² ）、高血压（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L或HbA1c≥6.5%）、高脂血症［低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.4 mmol/L］、肿瘤史、吸烟史（＞10支/天且持续1年以上）、饮酒史（乙醇摄入量＞30 g/天）。

临床特征：（ 1 ）血肿部位（脑叶 / 非脑叶）；（2）神经功能缺损程度（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS评分），入院24 h内评估；（3）卧床时间（从发病至首次下床活动天数）；（4）深度昏迷（格拉斯哥昏迷评分［Glasgow Coma Scale，GCS］≤8分）；（5）中心静脉置管（锁骨下静脉或颈内静脉置管＞48 h）；（6）止血药物（如氨甲环酸）使用情况。

实验室指标：入院 24 h 内检测白细胞计数（white blood cell，WBC）、血红蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet，PLT）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、超敏C反应蛋白（hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行分析。正态分布计量资料以

表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ ² 检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中P＜0.05的变量纳入多因素Logistic回归模型，计算OR值及95%置信区间。双侧检验水准设为α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料对比

与非DVT组患者相比，DVT组患者BMI更高、血肿部位为脑叶的人数占比更高、NIHSS 评分更高、卧床时间≥3 d、深度昏迷、中心静脉置管、止血药物使用人数占比更高（P均＜0.05），具体见表1。

表1 两组SICH患者临床资料对比 [, n（%）]

项目	DVT组（n=16）	非DVT组（n=70）	t/χ²	P
年龄/岁	65.25±6.87	63.22±7.05	1.044	0.300
男性	9(56.25)	30(42.86)	0.943	0.332
BMI/(kg/m2)	29.35±3.27	26.14±3.19	3.615	0.001
高血压	10(62.50)	50(71.43)	0.492	0.483
糖尿病	2(12.50)	7(10.00)	0.087	0.768
高脂血症	1(6.25)	8(11.43)	0.373	0.542
肿瘤史	1(6.25)	6(8.57)	0.094	0.759
吸烟史	3(18.75)	10(14.29)	0.202	0.653
饮酒史	3(18.75)	7(10.00)	0.970	0.325
血肿部位（脑叶）	6(37.50)	7(10.00)	7.676	0.006
NIHSS 评分/分	11.25±2.41	8.57±1.75	5.131	<0.001
卧床时间（≥3 d）	14(87.50)	41(58.57)	4.728	0.030
深度昏迷	5(31.25)	8(11.43)	3.988	0.046
中心静脉置管	10(62.50)	15(21.43)	10.654	<0.001
止血药物使用	11(68.75)	18(25.71)	10.792	<0.001
白细胞/(×109/L)	8.32±2.15	7.95±2.11	0.631	0.530
血红蛋白/(g/L)	136.57±20.35	135.24±21.44	0.226	0.822
血小板/(×109/L)	253.24±42.15	240.45±34.08	1.295	0.199
血糖/(mmol/L)	6.72±1.25	6.34±1.17	1.158	0.250
C 反应蛋白/(nmol/L)	9.23±2.11	8.25±1.83	1.878	0.064

2.2 DVT风险的单因素分析

将两组间具有显著差异的指标纳入自变量，以是否发生DVT作为因变量，单因素Logistic回归结果表明，BMI、NIHSS 评分、中心静脉置管、止血药物使用是患者术后DVT风险的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 SICH患者DVT风险的单因素分析结果

指标	β	SE.	Wald χ2	P	OR (95%CI)
BMI	0.211	0.061	11.822	0.001	1.243 (1.101, 1.390)
血肿部位	1.705	0.642	1.053	0.138	1.551 (0.563, 3.392)
NIHSS 评分	0.253	0.073	12.130	<0.001	1.291 (1.123, 1.484)
卧床时间	1.547	0.712	2.723	0.078	1.708 (0.165, 9.021)
深度昏迷	1.253	0.634	0.911	0.248	1.507 (0.010, 12.122)
中心静脉置管	1.841	0.598	9.462	0.002	6.309 (1.952, 20.351)
止血药物使用	1.871	0.612	9.350	0.002	6.503 (1.962, 21.521)

2.3 患者DVT风险的多因素分析

将患者术后DVT风险的独立危险因素纳入多因素Logistic回归模型（逐步后退法），结果BMI每增加一个单位，DVT风险增加22%（OR=1.22，95%CI：1.06~1.41）；存在中心静脉置管的患者DVT风险是未置管患者的5.23倍（OR=5.23，95%CI：1.37~19.95）；使用止血药物的患者DVT风险是未使用者的4.80倍（OR=4.80，95%CI：1.21~19.01）；NIHSS评分每增加一个单位，DVT风险增加20%（OR=1.20，95%CI：1.02~1.42），具体如表3所示。Hosmer-Lemeshow检验χ 2 =6.32，P=0.389，表明模型拟合优度较好。

表3 SICH患者DVT风险的多因素分析结果

指标	β	SE.	Wald χ2	P	调整后OR(95%CI)
BMI	0.198	0.074	7.22	0.007	1.22 (1.06~1.41)
中心静脉置管	1.653	0.682	5.88	0.015	5.23 (1.37~19.95)
止血药物使用	1.569	0.701	5.02	0.025	4.80 (1.21~19.01)
NIHSS评分	0.182	0.085	4.58	0.032	1.20 (1.02~1.42)

2.4 针对性DVT预防措施

基于多因素分析确定的独立危险因素，制定分层预防策略，具体见表4。

表4 针对性DVT预防措施

独立危险因素	干预类别	具体措施	实施要点
BMI升高	体质量管理	1. 营养科会诊制定低热量高蛋白饮食	避免快速减重导致代谢紊乱；运动强度以心率增幅≤20%为宜[11]
		2. 床上被动运动（踝泵、膝关节屈伸）
		3. 每日监测体质量及腰臀比
中心静脉置管	导管相关血栓预防	1. 严格无菌操作及导管固定	优先选择颈内静脉路径；导管留置时间≤7 d；出现红肿疼痛时立即拔管并送检[12]
		2. 置管后6 h内进行超声检查确认位置
		3. 每日评估导管必要性
止血药物使用	凝血-纤溶平衡调控	1.动态监测凝血功能[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体][13]	抗凝时机需神经外科与血液科联合会诊；IPC每日使用≥18 h
		2. 联合间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression device，IPC）
		3. 出血稳定后24 h启动低剂量抗凝治疗
NIHSS评分高	神经功能保护	1. 体位管理（抬高下肢20°~30°）	每2 h翻身一次预防压疮；康复训练前需经颅脑CT确认血肿无扩大[14]
		2. 梯度弹力袜（15~20 mmHg）
		3. 早期床边康复评估
多因素共存	多学科联合干预	成立VTE防治小组（神经外科、康复科、药剂科）定期查房，制定个体化预防方案	每周开展1次多学科病例讨论，根据风险动态调整预防措施

3 讨论

本研究通过回顾性分析86例SICH患者，揭示了VTE的独立危险因素，并提出了分层预防策略。本文创新性在于针对SICH患者这一特定群体，全面且系统地分析其VTE的危险因素，不仅通过严谨的统计学方法筛选出危险因素，还基于多因素分析结果制定了一套分层、精准且贴合临床实际的针对性预防措施，为临床有效防治SICH患者VTE提供了极具操作性和指导性的新方案。

本研究发现，BMI升高是VTE的独立危险因素（调整后OR=1.22，P=0.007），与中国卒中中心联盟结果一致^［15］。肥胖患者常伴随胰岛素抵抗、慢性炎症及脂肪因子分泌异常，导致血液高凝状态和血管内皮功能障碍。此外，肥胖患者常因活动受限而加重静脉淤滞，进一步增加血栓风险。Tan等^［16］从基因角度证明BMI与DVT呈正相关关系，但也有研究表明，较高的BMI与脑出血患者死亡率降低、功能结果改善相关^［17］。肥胖患者内脏脂肪提供游离脂肪酸作为应急能量来源，降低分解代谢导致的肌肉消耗，以此延长患者生存期。提示体质量管理应作为VTE预防的重要环节，但体质量不宜过轻，应个体化干预。中心静脉置管患者VTE风险显著升高（OR=5.23，P=0.015），Diao等^［18］Meta分析也表明插管是VTE的危险因素。Melmed 等^［19］研究结果明确显示患者感染与VTE风险紧密相关。因此，中心静脉置管患者的高VTE风险可能与导管机械性损伤血管内皮，侵入性操作更易导致患者感染相关。值得注意的是，肝移植术后研究显示，即使使用依诺肝素预防，中心静脉置管仍与高出血风险并存^［20］，提示需优化导管管理（如缩短留置时间、优先选择颈内静脉路径）并加强超声监测。止血药物（如氨甲环酸）使用会显著增加VTE风险（OR=4.80，P=0.025）。林巡等^［21］的研究明确表示，治疗过程中的出血量是术后合并肺栓塞的独立危险因素。此类药物通过抑制纤溶酶原激活降低出血风险，但可能打破凝血-纤溶动态平衡，导致微血栓形成^［22］。因此建议在出血稳定后48 h联合IPC与低剂量抗凝，以平衡止血与血栓预防需求^［23］。NIHSS评分每增加1分，VTE风险上升20%（OR=1.20，P=0.032），与Dong^［24］研究类似，改良Rankin量表评分与VTE风险相关，表明神经功能缺损与VTE风险存在关联。重度神经功能缺损患者因长期卧床、肢体瘫痪导致静脉血流淤滞，同时炎症因子（如hs-CRP）释放促进高凝状态^［25］。早期康复干预（如踝泵运动、梯度弹力袜等）可部分改善血流动力学，但需在血肿稳定后实施，以避免再出血风险。

针对SICH患者应重视以下措施，防治静脉血栓栓塞：（1）基于BMI的个体化干预：针对肥胖患者，除低热量饮食外，可引入代谢手术或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）进行体质量控制，其心血管保护作用已在高血糖管理中获证实^［26］。此外，床上被动运动需结合心率监测（增幅≤20%），避免剧烈活动诱发血压波动^［27］。（2）中心静脉置管的精细化管控：动态监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）^［28］，出血稳定后24 h启动低剂量抗凝^［29］。建议参考肝移植术后血栓监测的经验，在置管后6 h内进行超声定位，并每日评估导管的必要性。若导管相关血栓形成，需联合血管外科与影像科进行介入取栓，而非盲目延长抗凝疗程。（3）止血药物的动态调控：对于必须使用止血药物的患者，需动态监测D-二聚体与凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT），以评估纤溶抑制程度^［30］。抗凝时机应通过多学科会诊确定，优先选择出血风险较低的直接口服抗凝剂（如阿哌沙班）^［31］，联合IPC^［32］，进一步稳定出血。（4）神经功能保护与早期康复：重度神经功能缺损患者可采用机器人辅助步态训练，其安全性在脑出血亚急性期已获验证^［33］。抬高下肢20 度抬高导致颅内压升高。还可采用神经肌肉电刺激 °~30°可借助重力促进静脉回流，但需避免过技术预防SICH患者并发的下肢深静脉血栓^［34］。

本研究存在以下局限性，研究样本量较小（n=86），尤其是DVT组仅16例，可能影响亚组分析效力，单中心回顾性设计存在选择偏倚，未纳入活体肝移植等高危人群。未来需开展多中心前瞻性队列研究，结合基因组学探索VTE的分子机制。

SICH患者VTE的发生是多种危险因素共同作用的结果。BMI升高、中心静脉置管、止血药物使用及神经功能缺损为其独立危险因素。通过分层预防策略（如体质量管理、导管精细化管控、凝血动态监测及早期康复），可有效降低VTE风险。未来需结合多学科协作与精准医学手段，进一步优化个体化防治方案。

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16、TAN%E2%80%83J%E2%80%83S%EF%BC%8CLIU%E2%80%83N%E2%80%83N%EF%BC%8CGUO%E2%80%83T%E2%80%83T%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8EGenetically%E2%80%83%0Apredicted%E2%80%83obesity%E2%80%83and%E2%80%83risk%E2%80%83of%E2%80%83deep%E2%80%83vein%E2%80%83thrombosis%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8E%0AThromb%E2%80%83Res%EF%BC%8C2021%EF%BC%88207%EF%BC%89%EF%BC%9A16-24%EF%BC%8E

17、BECERRIL-GAITAN%E2%80%83A%EF%BC%8CDING%E2%80%83D%EF%BC%8CIRONSIDE%E2%80%83%0AN%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8EAssociation%E2%80%83between%E2%80%83body%E2%80%83mass%E2%80%83index%E2%80%83and%E2%80%83%0Afunctional%E2%80%83%20outcomes%E2%80%83in%E2%80%83%20patients%E2%80%83%20with%E2%80%83intracerebral%E2%80%83%0Ahemorrhage%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8ENeurology%EF%BC%8C2024%EF%BC%8C102%EF%BC%882%EF%BC%89%EF%BC%9A%0Ae208014%EF%BC%8E

18、DIAO%E2%80%83H%EF%BC%8CLU%E2%80%83G%EF%BC%8CWANG%E2%80%83Z%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8ERisk%E2%80%83%20factors%E2%80%83%0Aand%E2%80%83predictors%E2%80%83of%E2%80%83venous%E2%80%83thromboembolism%E2%80%83in%E2%80%83patients%E2%80%83%0Awith%E2%80%83acute%E2%80%83spontaneous%E2%80%83intracerebral%E2%80%83hemorrhage%EF%BC%9A%0AA%E2%80%83systematic%E2%80%83review%E2%80%83and%E2%80%83meta-analysis%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8EClin%E2%80%83%0ANeurol%E2%80%83Neurosurg%EF%BC%8C2024%EF%BC%88244%EF%BC%89%EF%BC%9A108430%EF%BC%8E

19、MELMED%E2%80%83K%E2%80%83R%EF%BC%8CBOEHME%E2%80%83A%EF%BC%8CIRONSIDE%E2%80%83N%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8E%0ARespiratory%E2%80%83and%E2%80%83blood%E2%80%83stream%E2%80%83infections%E2%80%83are%E2%80%83associated%E2%80%83%0Awith%E2%80%83subsequent%E2%80%83venous%E2%80%83thromboembolism%E2%80%83after%E2%80%83primary%E2%80%83%0Aintracerebral%E2%80%83hemorrhage%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8ENeurocrit%E2%80%83Care%EF%BC%8C%0A2021%EF%BC%8C34%EF%BC%881%EF%BC%89%EF%BC%9A85-91%EF%BC%8E

20、XIE%E2%80%83K%EF%BC%8CYANG%E2%80%83H%EF%BC%8CWANG%E2%80%83S%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8EComparing%E2%80%83the%E2%80%83%20efficacy%E2%80%83%20and%E2%80%83%20safety%E2%80%83%20of%E2%80%83%20th%20rombop%20rophylaxis%E2%80%83%0Awith%E2%80%83%20enoxaparin%E2%80%83%20versus%E2%80%83%20normal%E2%80%83%20saline%E2%80%83%20after%E2%80%83%20liver%E2%80%83%0Atransplantation%EF%BC%9ARandomized%E2%80%83clinical%E2%80%83trial%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8EBr%E2%80%83J%E2%80%83%0ASurg%EF%BC%8C2025%EF%BC%8C112%EF%BC%882%EF%BC%89%EF%BC%9Aznae325%EF%BC%8E

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