近年来，随着国家医院改革、两票制、药品零加成等政策的深入推进，医院开始转变“以药补医”的经济管理模式，药学部经历了重大变革，由“盈利”科室转变为“成本”科室。2021年11月财政部印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》［1］，医院对成本核算和科室管理的要求越来越高，伴随着新医改的不断推进，零加成、两票制、疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）收费政策的落地，对公立医院的成本控制进一步提出了更高要求。
药学部如何适应当前政策背景，实现最大限度控制运行成本。高效率的药品供应模式是降低运行成本的关键点，药库负责全院的药品采购供应，作为药品配送企业与医院用药科室的中转站，其运行效率直接影响全院的用药流通。因此，不论是提高药学服务质量和水平，还是降低医院的运行成本，都需要对药库探索最佳供应模式，进行现代化及精细化管理改造［2］。
药库采用相对零库存模式存储药品，库里存放少量短缺药品及特殊药品，日常药品计划验收后仅暂存即出库至药房，具有药库占地面积小、缩减药品养护环节、减少医院资金占用和人力成本等优点，从而能防止药品过期、变质，控制医院运行成本［3］，是一种创新的管理与财务模式，符合现代医院精细化管理理念［4］，但存在着月计划采购量大的问题，为保障临床用药，对验收及出入库效率有极高的要求。PDCA循环管理是一种用来实现质量持续不间断改进和提高的科学管理方法，由美国著名管理学家戴明首先提出［5］，故又称戴明环，它提出质量管理应遵循的科学程序，共由计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）以及处理（Action）４个步骤所构成。在医院药事管理、药学服务质量实践等多方面，PDCA循环目前已获得广泛应用，取得了令人满意的成果［6］。
因此，采用PDCA方法，研究提高药库药品验收及出入库效率，对提高库存周转率，减少医院的资金积压，保证临床用药及时安全，有着重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
药库担负全院药品供应保障，负责药品的采购、验收及入库、出库。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院为肿瘤专科医院，没有社康，所在地物流发达，药库下达药品计划后，药品配送公司基本可实现当天或隔天配送药品到位。因此，采用药库相对零库存模式构建药库，可降低药品积压，降低医院运营成本［7］。
目前的验收入库流程为：药品采购订单发出后，药品配送公司将药品配送到药库后，药库验收药品后药品上架暂存至药库，药师在医院信息系统（Hospital Information System，HIS）手工完成药品入库信息，审核后通过匹配各药房的领用计划在HIS出库并打印出库单后，分拣药品后由送药工人送至各药房由药师点收（见图1）。
图 1 药库药品验收及出入库流程图
1.2 方法
首先建立好对照组和实验组。将2022年3月月计划的、按常规的药品验收及出入库流程处理后提取相关数据，作为对照组。将应用了PDCA循环模式后2022年6月月计划的药品按新验收及出入库流程处理后提取相关数据，作为实验组。
药库和药房药师，联合组建PDCA管理小组，按照计划（主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定）、实施（对策实施与检讨）、检查（效果确认）和处理（标准化、检讨与改进），共4大阶段10个小阶段进行。
1.2.1 计划：现状把握，设定指标 通过对药库药品验收及出入库流程的分析，选定了药品验收时间、入库时间、出库验收时间、入库差错率为改善目标，随机抽取100个药品验收及出、入库和点收平均时间（药品验收时间平均值+入库时间平均值+出库点收时间平均值）和入库差错率（错误个数/100个药品）为改善对比指标，设定药品验收及出、入库和点收平均时间和入库差错率均降低50%为PDCA循环完成指标。
查检测算对照组的随机抽取的100个药品数据，得出对照组指标数据（表1），发放点收时间因药房药品上架时间较长，采用秒表累加方法只计算发放点收时间，其他采用流程总时间。
表1 对照组药品验收及出入库时间效率指标测算表
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项目
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验收时间
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入库时间
|
出库时间
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发放点收时间
|
合计
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总时间/min
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51
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41
|
15
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35
|
142
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单药品平均时间/s
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30.6
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24.6
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9.0
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21.0
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85.2
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错误率（%）
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-
|
5
|
-
|
-
|
-
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头脑风暴是找出存在问题的有效方式，PDCA管理小组成员按“人、物、方法、环境”分析制作鱼骨图（图2），找出存在的问题制作要因分析表，由成员进行投票，并对结果统计排名。经分析，影响药品存在的主要问题为缺乏订单数据核对功能，入库信息手工录入效率低，配送商考核不够细化，缺乏验收数据传送功能，缺乏出库信息电子化，缺乏查询药品大包装数量，配送公司集中送货，公司随行人员不足，验收完药品不能及时送往药房，药库面积小。
图 2 药品验收及出入库时间效率查因鱼骨图
对大于20分的问题进行真因查证，真因查证结果及所占比例为软件功能缺失（60%）、流程不够完善（30%）、场地及设备不足（10%）。讨论、分析并制定了3项对策（表2）：①开发验收软件，②开发入库导入模块；③完善配送商考核制度。拟定了对策实施时间表按期完成。
1.2.2 实施：①修改制度流程 药品配送的合理性，直接影响着验收的效率。药库修改《配送商考核制度》，将提供药品订单数据、配送时间和每次配送人员比例、配送时效性［8］加入考核制度中。药库根据计划的实际情况，精准安排错峰配送。
②开发验收软件：验收软件重要性占整个PDCA的60%，按照药库相对零库存模式，由信息药师自行开发微信小程序《药品收发助手》，与手机APP（Application）相比，微信小程序具有无需安装关注即可使用，不需要占用空间内存［9］的优势。微信号绑定到实际人员，通过小程序与后端程序交互数据，完成验收及出入库需要的功能：①药品计划显示；②药品计划分发；③内置计算器，直接获取药品大包装量；④新药提醒；⑤语音搜寻查找。其功能组成见图3。
“入库导入模块”将各药品配送公司提供的订单药品电子数据导入到数据库。通过输入发票号由模块查找，改变手工输入发票的模式，信息直接导入HIS生成药品入库单［10］。同时，模块对药品入库单的价格、数量、配送公司进行核验。
1.2.3 检查：标准作业程序（SOP：Standa rd Operating Procedure）结合PDCA模式［11］，是保证对策实施效果的重要措施，PDCA管理小组成员编写了《药品收发助手》软件说明书、《药品验收操作规程》和《药品出入库操作操作规程》，组织药库、药房学习。强调操作规范和标准化［12］，定期交叉检查对应药师的操作规范性，保证效率提升及数据采集的正确性。
1.2.4 处理验收程序首次上线后存在以下问题 ①药房用小程序接收药品后，与HIS的出库单核对困难；②药库验收发放界面体验不佳。后续改进小程序对单功能和界面优化后，在本循环结束时，软件已经符合使用上的要求。但本次PDCA循环过程中，仍然存在不足，检讨如下：受场地和药品装具的影响，散装药品存放到药品筐后，送达药房后，药房查找速度偏慢。
1.2.5 团队凝聚力 采用表格评分方式，团队6名药师之间相互评分，每项最高分10分，最低1分，取平均值。PDCA成长值=PDCA后评分-PDCA前评分。
2 结 果
2.1 指标确认
查检测算实验组随机抽取的100个药品指标数据，见表3。对照组和实验组前后的指标对比结果见表4。
表3 实验组药品验收及出入库时间效率指标测算表
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项目
|
验收时间
|
入库时间
|
出库时间
|
发放点收时间
|
合计
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总时间/min
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26
|
10
|
5
|
25
|
66
|
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平均时间/s
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15.6
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6
|
3
|
15
|
39.6
|
|
错误率/%
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-
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1
|
-
|
-
|
-
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表4 药品验收及出入库时间效率对比指标
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序号
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指标
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对比
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对照组
|
实验组
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降幅
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1
|
药品验收及出、入库和点收平均时间/s
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85.2
|
39.6
|
54%
|
|
2
|
入库差错率/%
|
5
|
1
|
80%
|
对比发现，药品验收及出、入库和点收平均时间降幅为54%。同时，因HIS入库数据由手动输入改为Excel自动导入，减少了人为操作错差，入库差错率降幅80%。达到了预期目标。
2.2 节约成本成果
验收完的药品，由配送公司随行人员直送到药房，直接减少了送药工人的工资支出；验收及出入库过程全程信息化，减少了办公耗材的支出。
2.3 无形成果
经过此活动项目，团队凝聚力、沟通能力、解决问题能力等均得到提升。团队的结果见图4。
图 4 团队凝聚力雷达图
3 讨 论
相对零库存管理是医院药库在只储存紧缺药品和特殊药品（如麻醉药品、第一类精神药品）的情况下，其余药品在药库中以零库存状态存在，可以优化人员配置，减少药品运输等成本［13］，在月初采用大计划采购，验收后不存入药库，以即入即出的方式将药品出库到药房，加快资金周转、提高效率［14］。现代物流业发达，药品配送公司可实现计划的当天或隔天，将药品配送到医院。因此医院采用相对零库存的药品管理模式来构建药库，对优化药品库存、降低医院资金占用、提高效益和保证药品质量，有着积极的意义。
PDCA循环模式在医院药库管理和流程优化中，发挥重要作用。采用鱼骨图、柏拉图、折线图、雷达图等分析方法［15］，对医院药品供应和药品质量流程进行分析，找出工作中存在的影响因素，进一步找出要因和真因，并制定对策，实施并反馈优化，及时发现、分析和纠正管理中存在的主要问题，提升了药品验收及出入库效率，充分满足医院对药事管理的需求［16-18］，同时也减少了医院的人力成本、耗材成本的支出，促进药事管理更加全面化和科学化，从根本上提高医院药事管理质量［19］。
信息化的手段的使用，可以事半功倍地提升效率。本案例使用微信小程序作为药品验收程序，保证远距离传输的安全性［20］，也考虑了数据的追溯性和功能的全面性［21］。由微信平台进行身份验证，保证了验收、点收人员身份的可靠性。充分利用智能手机平台的语音识别输入功能，用语音搜寻查找药品验收数据。同时验收数据可由药房药师由小程序实时查阅，发挥了小程序跨平台使用、便利快捷的特点［22］。保证了验收的准确性。药品入库数据用软件导入，减少了人工键盘输入的错误因素，从而大幅减少了入库差错率，同时使用智能手机作为验收工具，实现“互联网+现代管理”的模式［23］。
制度的目的是要把所有的管理规范化，将药品验收及出入库过程需要药品配送公司配合的关键环节、因素写入《配送商考核制度》。定期对药品配送商的药品配送速度和服务质量进行打分［24］，通过制度的约束，将药品配送商的服务质量纳入药库的管理流程中，从而提升医院的管理水平，提高药品和资金的周转率［25］。
通过PDCA 改进后，药库在药品验收时间、入库时间、出库验收时间、入库差错率降幅明显，效率的提升也减少工作人员的工作量，从而使药师更好服务于患者。综上所述，PDCA 循环实施后，明显提高医院药品验收及出入库效率，规范化药库管理水平，保障医疗服务质量。
