《医疗保障基金使用监督管理条例》实施情况调查分析—

《医疗保障基金使用监督管理条例》实施情况调查分析——以广东省为例

来源期刊：广州医药 | 248-256 发布时间：2026-02-20 收稿时间：2026/4/10 15:35:26 阅读量：45

作者：: 曾诗瑶,

水新慧,

谢敏,

李欣蕊,

范阳东,

龚波,

关键词：: 医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金监管广东省; Regulation on the Supervision and Administration of the Use of Healthcare Security Funds medical insurance supervision Guangdong Province

DOI：: 10.20223/j.cnki.1000-8535.2026.02.018

收稿时间：: 2025-06-19
修订日期：
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引用总数：: 0

目的了解《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）在广东省实施的情况,分析其存在的问题与挑战, 提出改进建议。方法依据《条例》设计调查问卷,采用便利抽样方法 , 针对广东省医保基金相关监管人员和医院工作人员展开问卷调查, 并进一步围绕相关主题展开深度访谈, 以便更全面地了解《条例》的实施情况。结果回收有效问卷1 473份, 数据分析显示《条例》的实施有效遏制了违规行为、提高了监管效率、落实了信用管理制度、促进了服务规范性与费用合理化, 但同时也存在着部分违规行为仍难以监管、政策培训效果欠佳、技术支撑能力薄弱等问题。结论在持续推进现有各项监管举措的基础上, 需进一步细化《条例》的具体内容, 加大政策培训与宣传力度, 持续完善技术支撑手段, 以提升基金监管效能。

作为人民群众的“救命钱”，医疗保障基金的使用安全关乎广大人民群众的切身利益^［1］。一直以来，我国医疗保障制度法治化建设相对滞后，基金监管面临严峻挑战，超标准收费、串换收费、过度诊疗等违规骗保行为频发^［2］。为治理医疗保障领域的违法违规现象，推进医保基金监管法治建设，为医保基金提供稳定可靠的安全保障，国务院于2021年2月颁布实施《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）^［3］。《条例》实施已过去3年多，其实施情况如何，值得调查研究。本文以广东省为例，通过设计调查问卷针对基金监管人员和医院工作人员展开调查，了解《条例》实施的具体情况，分析其存在的问题与挑战，并提出改进建议。

1 资料与方法

研究人员于2024年11月—2025年1月开展调查，以广东省内医保针对基金监管人员和医院工作人员为调查对象。综合使用文献研究法和访谈法制定问卷，再通过问卷调查收集数据。具体流程：通过在知网、万方、维普数据库中检索《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保基金监管、基金监管、欺诈骗保等关键词，查阅近3年发表于核心期刊的文献。根据所查阅文献设计对针对基金监管人员和医院工作人员的的访谈问题，在广东省医保局对职业年限3年以上的5名基金监管人员进行访谈，在医院对职业年限5年以上的4名医院工作人员进行访谈。对基金监管人员的访谈提纲从《条例》实施后医保基金监管取得成效、基金监管过程中遇到的问题、未来工作计划3个层面展开。对医院工作人员的访谈提纲从《条例》实施后医院工作发生变化、对基金监管的看法两个层面展开。在访谈结束后，对问卷进行优化和修正，选取访谈中有价值的问题进行保留，在问卷中进行进一步调查，在针对基金监管人员和医院工作人员的问卷中增添了关于培训频率及成效等问题，关于飞行检查等问题的表述进行了一定修改，删除了关于是否贯彻执行《条例》等内容，最终确定问卷终稿。最终形成的问卷包括两部分内容，分别为受访者信息和《条例》实施情况，共计56道题目。问卷发放通过“问卷星”平台进行，共回收有效问卷1 473份，使用Excel软件对数据进行处理和分析。

2 结果

2.1 样本情况

医保基金监管人员共有112人完成问卷调查，有效问卷份数为112份，调查于广州、茂名、湛江、深圳等16个城市展开。其中广州41份、茂名31份、湛江11份、深圳8份、汕头4份，其余城市共计17份。

医院工作人员共有1 361人完成问卷调查，有效问卷份数为1 361份，调查于湛江、广州、深圳、惠州等13个城市展开。其中湛江905份、广州291份、深圳34份、惠州25份、东莞24份，其余城市共计82份。见表1。

表1 调查对象基本情况

对象	项目	分类	人数	构成比/%
医保部门基金监管人员（n=121）	职业年限	5年以上	31	27.68
		3～5年	28	25.00
		1～3年	38	33.93
		1年以下	15	13.39
	监管机构层次（多选）	省、市级	42	37.50
		县级	79	70.54
		基层	63	56.25
医院工作人员（n=361）	职业年限	10年以上	718	52.76
		5～10年	267	19.62
		3～5年	140	10.29
		1～3年	147	10.80
		1年以下	89	6.54
	医院性质	综合医院	1 050	77.15
		专科医院	225	16.53
		门诊部	86	6.32
	医院等级	三级甲等	124	9.11
		三级乙等	42	3.09
		二级	721	52.98
		一级	304	22.34
		未定级	170	12.49
	职业类型	医生	353	25.94
		护士	677	49.74
		药剂师	71	5.22
		行政管理人员	167	12.27
		其他	93	6.83

2.2 《条例》实施的具体成效

2.2.1 监管与处罚欺诈骗保的力度加大，有效遏制了违规行为《条例》实施后，各项监管举措的强度均有所增强，监管与处罚欺诈骗保的行为的力度加大，更有效地遏制违规违法行为。自2019年4月起，全省全年实施专项整治检查，共检查定点医疗机构6 276家、定点药店14 328家，处理违规机构1 987家，处理金额4 373.55万元^［4］。2020年全年，全省共检查定点医药机构38 831家，处理违规机构16 765家（其中移交司法机关13家），拒付和追回医保基金共6.51亿元；处理违规医保经办机构2家，全部移交司法机关处理^［5］。《条例》自2021年5月起正式施行，2021年全年，全省共检查定点医药机构4.18万家，处理违法违规机构14 235家，追回医保基金约12.58亿元^［6］，是2020年的2倍。2022年全年，全省现场检查定点医药机构44 860家，追回金额15.58亿元，是2021年的1.2倍，全省行政处罚定点医药机构416家，罚款3 551.23万元^［7］。2021年与2022年追回医保基金金额、核定违规金额及曝光案件数量均呈倍数增长，然而仅据此并不能确定对违规行为的有效打击与《条例》的实施有直接联系。研究人员为此进行了问卷调查，结果显示有97.32%的基金监管人员表示《条例》的实施有效抑制了违规行为的发生，可见《条例》的实施在打击欺诈骗保行为方面具有一定作用，违规行为在不断减少。

2.2.2 跨部门合作与社会共治有所增强，有效提升了监管效率根据对医院工作人员的问卷调查，大部分受访者认为医疗保障行政部门加强与有关部门的信息交换和共享措施有效提高了医疗服务透明度，同时也有利于加强对对违规行为的监管和处罚，促进了医疗机构监管效率的提升。
根据基金监管人员问卷反馈，广东省医保基金监管工作切实落实《条例》要求，政府各监管部门间协调配合。一方面，近几年的成功实践表明，已确立多部门协同治理的新格局。国家医保行政部门负主责，卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合格局的形成，使医保基金使用监管步入高效协同的新境界^［8］。另一方面，通过建立广东省医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度^［9］，推动有效共享监管信息，强化对违规行为的监管与处罚，较好地提高了监管效率。与此同时，在社会监督层面，出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》^［10］，明确举报奖励条件、标准和程序，有效提高了公众参与打击欺诈骗保等行为的积极性，提高社会监督效能。在行业自律与个人守信方面，出台《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》^［11］，规范并加强医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒，推动构建政府主导、社会共治的广泛医保信用环境，促进了行业自律与个人守信意识的提升。

2.2.3 《条例》宣传教育广泛开展并有效落实信用管理广东省深入广泛开展《条例》宣传，全省医保系统在广州召开《条例》专题学习培训班。省医保局基金监管处围绕加强医疗保障基金监管，打击欺诈骗保，全面深入开展医保法律法规政策宣传，持续增强医药机构及参保人员的自律守信意识，营造社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围^［12］。

开展科学考核是规范医保基金使用、约束违规行为的核心抓手，当前信用管理制度的落地实施已一定成效^［13］。根据基金监管人员的问卷调查结果，66.07%的监管人员认为，信用管理制度的落地，能有效提高医疗服务透明度^［14］；83.93%的监管人员认为，信用管理制度的落地能有效增强医务人员的自律意识；83.04%的监管人员认为，信用管理制度的落地能加强对违规行为的威慑力；52.68%的监管人员认为，信用管理制度的落地能改善医保基金的使用效率。信用管理体系的实施，对于确保医保基金使用的规范性起到了积极作用^［15］。

2.2.4 医疗服务监管不断强化，促进了服务规范性与费用合理化《条例》实施以来，广东省各部门持续加强监管力度，“飞行检查”、多部门联合执法等举措已成为震慑欺诈骗保及违法违规使用基金行为的“利剑”，形成了对医疗机构诊疗行为、费用结算等环节实施的全链条监管^［16］。在此基础上，医疗服务规范性显著提升。问卷数据显示，通过对医保报销数据系统进行数据分析以及根据条例规定的信用评价等级制度实施奖惩措施等监管行为，监管部门有效遏制了基金滥用，提高了医保基金使用效率。

医疗服务监管是促进医疗机构医疗服务行为始终走在正轨上的核心抓手，只有规范医疗服务行为，控制医保基金的不合理使用，才能保障基金安全稳健运行^［17］。问卷调查结果显示，基金监管人员中，87.5%的调查对象认为医保基金监管显著提高了医疗服务规范性；83.93%的调查对象认为医保基金监管促进了医疗费用合理化；33.93%的调查对象认为医保基金监管增加了医疗机构的管理负担。仅有3人认为医保基金监管对医疗机构医疗服务行为没有影响。

2.3 《条例》实施的具体问题

2.3.1 基金监管难度差异显著，部分违规行为仍难以监管目前医保基金使用和医疗服务行为中仍存在监管难度差异显著的多类型违规现象^［18］。在违规行为类型方面，48.21%的监管人员指出最常见的违规行为是“串换医保”，18.75%的监管人员选择“虚开药品或诊疗项目骗取医保基金”，9.82%的监管人员选择“分解住院”。在违反服务协议的行为规范方面，75.89%的监管人员指出问题最为突出的是“过度医疗”，15.18%的监管人员选择“药品使用不规范”。监管难度方面，73.21%的监管人员选择最难以监管的违规行为是“过度诊疗”，16.07%的监管人员选择“诱导他人冒名就医”，8.93%的监管人员选择"分解住院"，1.79%的监管人员选择“超量开药”，见表2。

表2 基金监管中的各类违规行为（n=121）

	项目	人数	构成比//%
基金监管人员在监管过程中遇到医疗机构最常见的违规行为	虚开药品或诊疗项目以骗取医保基金	21	18.75
	分解住院以获取更多医保报销	11	9.82
	串换医保项目（如将自费项目换成医保项目）	54	48.21
	其他	26	23.21
基金监管人员在监管违反服务协议的行为规范方面，发现医疗机构存在的主要违规行为	过度医疗（如不必要的检查、治疗）	85	75.89
	药品使用不规范（如超范围用药、高价药替代低价药）	17	15.18
	服务质量未达到协议要求（如医护人员资质不符）	8	7.14
	其他	2	1.79
基金监管人员在监督定点医药机构提供合理、必要医药服务方面，最难监管的情况	过度诊疗	82	73.21
	分解住院	10	8.93
	超量开药	2	1.79
	诱导他人冒名就医	18	16.07

2.3.2 对政策理解存在偏差，政策培训落地效果欠佳医务人员对医保政策掌握的时效性、全面性和准确性是医保基金合理使用的基础^［19］。《条例》对监督检查程序有明确规定，但在《条例》的施行中，政策培训落地效果欠佳，监管部门和从业人员对医保基金使用的风险认知不足^［20］。监管人员问卷中，88.39%的监管人员选择“接受过专门培训”，有11.61%的监管人员选择“未接受过相关培训”。在《条例》的熟悉程度上，30.36%的监管人员选择“非常熟悉”，51.79%的监管人员选择“比较熟悉”，16.96%的监管人员选择“仅了解基本内容”，见表3。

表3 基金监管人员接受培训状况（n=121）

	项目	人数	构成比//%
基金监管人员是否接受过专门的医疗保障基金监管培训	是	99	88.39
基金监管人员是否接受过专门的医疗保障基金监管培训	否	13	11.61
基金监管人员是否熟悉《医疗保障基金使用监管条例》中的各项规定	非常熟悉，能准确运用	34	30.36
	比较熟悉，大部分内容清楚	58	51.79
	了解一些基本条款	19	16.96
	不太了解	1	0.89

医院工作人员问卷中，39.31%的医院工作人员表示“每年接受大于或者等于3次培训”，51.79%的医院工作人员表示接受培训频率为“每年1次”，16.96%的医院工作人员表示接受培训频率为“每年2次”。4.92%的医院工作人员表示接受培训频率为“多年1次”，11.68%的医院工作人员表示“未接受过相关培训”，见表4。

表4 医院工作人员接受培训状况（n=1361）

	项目	人数	构成比//%
医院工作人员接受培训频率	1次/年	375	27.55
	2次/年	225	16.53
	大于等于3次/年	535	39.31
	多年一次	67	4.92
	未接受	159	11.68
三级甲等医院工作人员每年接受培训频率	1次/年	23	18.55
	2次/年	20	16.13
	大于等于3次/年	71	57.26
	多年一次	2	1.61
	未接受	8	6.45
三级乙等医院工作人员每年接受培训频率	1次/年	13	30.95
	2次/年	9	21.43
	大于等于3次/年	17	40.48
	多年一次	2	4.76
	未接受	1	2.38
二级医院工作人员每年接受培训频率	1次/年	204	28.29
	2次/年	128	17.75
	大于等于3次/年	311	43.13
	多年一次	26	3.61
	未接受	52	7.21
一级医院工作人员每年接受培训频率	1次/年	84	27.63
	2次/年	48	15.79
	大于等于3次/年	98	32.24
	多年一次	20	6.58
	未接受	54	17.76
未定级医院工作人员每年接受培训频率	1次/年	51	30
	2次/年	20	11.76
	大于等于3次/年	38	22.35
	多年一次	17	10
	未接受	44	25.88

培训不足导致医院工作人员对政策理解存在偏差^［21］，导致工作中无意违反《条例》。在工作中无意违反《条例》的主要原因问题上，81.24%的医院工作人员选择“医保政策更新快，信息传达不及时”是导致医院无意违反条例的主要原因。76.86%的医院工作人员选择”对条例理解存在偏差，未能将政策传达到位”，38.06%的医院工作人员选择“医院内部管理漏洞”，45.48%的医院工作人员选择“个别医护人员的不规范操作”，见表5。

表5 医院工作人员无意违规主要原因（n=1361）

	项目	人数	构成比//%
导致医院无意中出现违反医保基金监管条例行为的因素（多选）	医保政策更新快，信息传达不及时	1 103	81.04
	对条例的理解存在偏差，未能将政策传达到每一个医护人员	1 046	76.86
	医院内部管理漏洞	518	38.06
	个别医护人员的不规范操作	619	45.48
	其他	41	3.01

2.3.3 技术支持能力薄弱，制约监管效能提升《条例》对监管信息技术要求高，目前的信息技术尚不足以支持监管人员工作需要^［22］。在最需要加强的技术支持问题中，有49.11%的监管人员选择“大数据分析识别异常就医行为”，41.96%的监管人员选择“医疗费智能审核系统”，5.36%的监管人员选择“医保凭证的电子防伪技术”，3.57%的监管人员选择“医药机构信息管理系统的安全防护”。当前，提升监管信息技术能力的需求十分迫切，亟待着手解决，见表6。

表6 基金监管人员认为需要加强的技术支持（n=121）

	项目	人数	构成比//%
基金监管人员认为目前在确保定点医疗机构不骗保的工作中，需要加强的技术支持	大数据分析识别异常就医行为	55	49.11
	医疗费用智能审核系统	47	41.96
	医保凭证的电子防伪技术	6	5.36
	医药机构信息管理系统的安全防护	4	3.57

3 讨论

根据本调查结果，《条例》实施后在打击欺诈骗保、跨部门协作、宣传教育及医疗服务监管等方面取得显著成效。然而，成效仍需巩固，基层培训覆盖率不足、条例条款执行标准不明确、技术应用深度不够等问题亟待解决。为此，本研究提出以下改进策略。

3.1 持续加大监管力度，完善监管法律框架

在基金监管方面，《条例》有效促进医疗服务的规范化以及费用合理化。《条例》通过加大处罚力度、畅通举报渠道，加强了医保基金的监管力度，推动了医疗机构逐步规范诊疗流程规范化。同时通过信用评价制度和举报制度遏制医院滥用基金，提升了医保基金使用效率。

为持续加强医保基金监管力度，建议在基金监管工作中引入“双随机、一公开”机制，即随机抽取检查对象和检查人员，并将违规行为（如“串换项目”“重复收费”）向社会公开^［23］；规范检查流程，明确检查频次、范围与标准，避免多头重复检查，减少对医疗机构正常运行的干扰；强化社会监督，通过官网、媒体定期公示抽查结果，既警示违规机构，也提升公众对医保基金使用的信心。

在处罚违规行为方面，《条例》明确了各类违规行为的法律责任及严格处罚措施，具有警示作用，其实施后，违规案件数量明显下降，追缴基金成效显著。然而，《条例》仍存在细化空间，例如，处罚范围的界定不清，导致医院违规有机可乘。当前，除《条例》第38条规定了处罚方式外，并无其他具体处罚细则，第38条对处罚的规定也模糊不清，其中对于“严重后果”缺乏具体认定标准。其次是监管专业用语未给予明确解释。第15条和第38条虽然描述了各类基金在使用过程中可能出现的违规违法行为，但并未对这些违规行为的专业名词和表述提供明确的法律解释和界定。以分解住院、挂床住院、过度医疗、过度检查等行为为例，执法人员在实际执法检查和处理时，会存在难以把握判定标准和尺度的情况，造成执法困难。此外《条例》未对某些违法行为予以处罚规定，例如对机构主体资质不合格、从业人员资质不合格、设备资质不合格而导致的医保基金损失的行为等的惩戒存在“法律空白”^［24］。

为解决《条例》本身界定违规行为不清晰，导致违规行为较多的问题，建议规定认定《条例》第38条“严重后果”的具体标准，提升执法可操作性。对监管专业用语给予明确解释与界定，帮助执法人员在实际执法检查和处理时，准确把握判定的标准和尺度。对第38条兜底条款进行补充完善，明确对机构主体资质不合格、从业人员资质不合格等违法行为的处罚措施。

3.2 加大政策培训与宣传力度，进一步完善综合监管体系

政策培训在覆盖面和基础性普及上取得了一定成效，但要实现培训全面覆盖的政策目标还有改进空间。调查数据显示，省、市级机构的培训覆盖率较高，而基层医疗机构与县级监管机构的培训资源相对不足，基层医院的培训覆盖率显著低于省、市级机构，这说明培训资源存在区域失衡的问题，是造成基层医院工作人员对条例的更新和变化不知情或理解不足的重要原因之一^［25］。

为解决监管人员培训普及不均及对细则掌握不足，医院工作人员培训覆盖率不足的问题，建议明确《条例》第14条关于定期组织培训的最低限度，加强政策培训，帮助监管人员和医院工作人员熟悉《条例》，并及时了解与掌握最新的政策规定。同时，开展《条例》宣传活动亦是提升广大医院工作人员和人民群众责任意识及法制意识的关键举措。通过广泛宣传《条例》，营造了立体化、多样化的社会宣传氛围，促使“政府主导、机构自律、社会监督、个人守信”的医保基金综合监管体系逐步完善，推进医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化^［26］。为更好地完善医保基金综合监管体系，建议在现有工作的基础上，进一步细化和丰富宣传的内容与形式，充分利用新媒体平台的优势，拓宽宣传的覆盖范围，确保信息能够更广泛地传播；针对不同受众群体的特点和需求，制定差异化的宣传策略与方案，以增强普法教育的针对性和实际效果，确保宣传教育工作能够深入人心，取得更为显著的成效。

3.3 持续加强信息化建设，提高监管智能化水平

当前医保基金监管环境下，信息化建设势不可挡，但目前大数据分析识别异常就医行为、医疗费用智能审核系统的应用空间与技术水平均有待提升，大数据系统建设作为一项系统化工程，应注重对整个工作流程及过程的再造^［27］。因此，《条例》第24条的实施尤为重要。

为促进医保基金监管信息化建设，建议细化《条例》第24条，在原有基础上加强信息系统建设，进一步提升多部门协作效率，鼓励各地探索利用大数据、区块链等新技术手段实现智能化监管^［28］。对于技术条件较好的医疗机构，可试点实施电子病历、处方等重要资料的数字化管理和加密存储，既方便监管部门随时调阅，又能有效保护患者隐私^［29］。同时可以应用大数据技术，建立相关的数据库，用于检测潜在的违规行为并生成预警报告，强化医保基金监管能力，提升监管效率^［30］。

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