Donabedian环节模型设计急诊脑出血护理质量评价指标构建与初步实践效果探究

1 急诊脑出血患者护理质量评价体系的构建

2 急诊脑出血患者护理质量评价指标的临床应用

3 讨论

1.1 研究方法

1.2 德尔菲专家函询法

1.3 统计学方法

1.4 结果

2.1 研究对象

2.2 应用指标的筛选

2.3 调查工具

2.4 调查过程

2.5 指标查验结果

3.1 构建的急诊脑出血患者护理质量评价体系具有较高科学性

3.2 护理质量评价指标的监测可有效促进护理质量的改进

来源期刊：广州医药 | 1353-1362 发布时间：2025-10-20 收稿时间：2025/12/1 11:03:36 阅读量：123

作者：: 何妮妮,

蒋静,

王银娥,

苏兴珊,

关键词：: Donabedian环节模型脑出血护理质量评价体系; Donabedian model cerebral hemorrhage quality of care evaluation system

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 10. 005

收稿时间：: 2024-10-10
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引用总数：: 0

目的基于Donabedian环节模型构建急诊脑出血患者护理质量评价体系, 并应用于临床,为急诊脑出血患者护理质量管理、监测与评价提供客观、科学的参考依据。方法通过文献查阅、筛查与评价, 提取可行性资料, 基于Donabedian环节模型构建急诊脑出血患者护理质量评价体系的框架, 并采用德尔菲法完成两轮专家函询,确定最终的指标体系。选择2021年1月—2024年1月本院收治的230例急诊脑出血患者为研究对象, 将2021年1月—2022年6月作为干预前监测节点,该阶段的165例患者为传统组, 实施常规的护理质量管理;将2022年7月—2024年1月作为干预后监测节点,该阶段的165例患者为观察组, 实施以急诊脑出血患者护理质量评价指标进行护理质量监测管理。结果两轮函询中专家积极系数分别为95%和100%, 意见提出率分别为56.25%和35.54%; 两轮函询专家权威系数为0.945、0.893; 第1轮函询中各项指标变异系数（CV）均值为0~0.136, Kendall’s W协调系数为0.065; 第2轮函询中变异系数（CV）均值为0~0.110, Kendall’s W协调系数为0.186。最终形成的急诊脑出血患者护理质量评价体系共涵盖一级指标3个、二级指标11个、三级指标55个。观察组入院-用药时间合格率、吞咽障碍患者动态评估率、气道管理合格率、早期被动/主动活动落实率高于传统组,差异具有统计学意义（χ²=14.850、12.261、8.183、37.420, P<0.05）, 观察组患者满意度明显高于传统组（χ²=14.049, P<0.001）。结论本研究构建的急诊脑出血患者护理质量评价体系具有一定的科学性、可靠性和实用性, 可作为临床实现护理质量持续改进的重要评价工具。

Objective Based on the Donabedian model,the nursing quality evaluation system of emergency cerebral hemorrhage patients was constructed, and applied to clinical practice, providing an objective and scientific reference basis for realizing the nursing quality management, monitoring and evaluation of emergency cerebral hemorrhage patients．Methods Through literature review, screening and evaluation, the feasibility data was extracted, and the framework of the nursing quality evaluation system for patients with emergency cerebral hemorrhage was constructed based on the Donabedian model, and the Delphi method was adopted to complete two rounds of expert letter inquiry to determine the final index system．The study selected 230 patients with acute cerebral hemorrhage admitted to our hospital from January 2021 to January 2024 as the research subjects．The period from January 2021 to June 2022 was used as the pre-intervention monitoring period, during which 165 patients were in the traditional group, receiving routine nursing quality management．The period from July 2022 to January 2024 was used as the post-intervention monitoring period, during which 165 patients were in the observation group,implementing nursing quality monitoring and management based on evaluation indicators for the care of patients with acute cerebral hemorrhage．Results In the two rounds of letter inquiry, the positive coefficient of experts was 95% and 100%, respectively, and the rate of suggestions was 56.25% and 35.54%, respectively; the authority coefficient of experts in the two rounds of letter inquiry was 0.945 and 0.893．In the first round the mean value of coefficient of variation（CV）of each index was 0~0.136, and the coordination coefficient of Kendall’s W was 0.065; in the second round the mean value of variation coefficient（CV）was 0-0.110, and the coordination coefficient of Kendall's W was 0.186．The final nursing quality evaluation system for emergency cerebral hemorrhage patients covers 11 first-level indicators, 11 second-level indicators and 55 third-level indicators．The results showed that the pass rate of admission-medication time, dynamic assessment rate of dysphagia patients, airway management rate, and early passive / active activity implementation rate of the observation group were statistically significant different from those in the traditional group（χ²=14.850,12.261, 8.183, 37.420, P<0.05）, and the patient satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the traditional group（χ²=14.049, P<0.001）．Conclusions The nursing quality evaluation system for emergency cerebral hemorrhage patients constructed in this study is scientific,reliable and practical, and can be used as an important evaluation tool to achieve continuous improvement of nursing quality in clinical practice．

脑出血是指在脑组织内或脑膜下的血管破裂，导致血液流入脑组织或脑膜下的病症，临床可表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍、运动或感觉异常等，为急诊科常见的疾病类型，发病后病情进展快且死亡率高，及时有效的救治措施与护理决策是提高患者近期生存率和远期生活质量的关键^［1］。护理质量是医疗卫生服务的核心内容，对保障患者医疗安全，促进康复进程具有积极作用，当前临床对于护理质量的管理主要依赖医院或护理机构内部的规章制度和标准，且具体内容多以医院管理者主观经验开展，缺乏更全面、科学与量化性的评价指标和工具来实现护理质量的持续改进与优化^［2］。调查显示，科学、客观的护理质量评价指标能更具体衡量护理服务的质量水平，了解护理实践的优势和不足^［3］。在护理质量的评估研究中，针对急性病患者的护理质量评价指标大多局限于特定疾病类型，如心脏病或呼吸系统疾病等^［4］，且评价体系的侧重点往往与急诊护理或慢病护理相关^［5］。而对于急诊脑出血患者的护理质量评价，前人的研究结果显示缺乏统一且针对性强的评价体系，需要进一步研究和探讨。Donabedian环节模型是用来评估医疗服务质量的理论框架，其涵盖的结构、过程和结果三个核心环节构成了评估医疗和护理服务质量的基本要素，其通过结构、过程和结果三个环节的相互关系，提供了一个系统化的框架来评估医疗和护理质量，能帮助管理者和研究者识别和改进医疗服务中的薄弱环节，从而优化资源配置，提升服务质量^［6］。为此，本研究将以Donabedian环节模型作为框架，通过查阅文献、提取资料及专家函询法构建急诊脑出血患者护理质量评价指标体系，并以该指标为监测依据在临床进行实践，为护理质量持续改进提供更直观可靠的依据。

1.1.1 组建课题团队团队成员包含护士长、神经内科医生、护理部副主任各1名，护士3名，各成员均具备5年以上的临床经验，学历均为本科及以上，且参与性和积极性较高。主要负责检索文献、提取资料、制定函询问卷、专家挑选、专家反馈信息的整理与统计、确定评价指标权重、成立护理质量评价体系。

1.1.2 文献筛选和资料提取分别在PubMed、CINAHL、Google学术、指南网站（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Scopus等外网网站，以及中国知网、中国生物医学期刊数据库（China BioMedical Literature Database，CBM）、万方数据库、维普数据库等国际护理和医疗标准数据库完成文献检索，关键词为“急诊脑出血患者” “脑出血患者” “急诊治疗/抢救/护理” “护理质量” “评价指标” “德尔菲法/专家函询法”^［7-8］，英文关键词为“emergency patients with cerebral hemorrhage” “patients with cerebral hemorrhage” “emergency treatment / rescue / nursing” “quality of care” “evaluation index” “Delphi method / expert letter inquiry method”，检索时间：2010年—2023年。文献纳入标准：国内外关于急诊脑出血患者护理管理的文献；与脑出血患者急诊救治/护理管理/抢救等相关；近5年发表的文献；语言为中/英文。排除标准：会议论文；仅摘要、重复性及全文缺失的文献；质量评价等级为C级（非随机对照研究、缺乏清晰的研究流程或方法描述、结果缺乏统计学意义或可信性、数据不完整）。检索到共313篇文献，通过去重、摘要筛选和全文级阅读后，最终纳入相关文献30篇。其中，IA级文献6篇（主要为高质量的指南和系统评价，内容涉及护理干预及效果评价），ⅡA级文献1篇（为大型多中心研究，聚焦于护理质量改善措施），ⅢA级文献7篇（多为观察性研究，探讨护理相关指标的应用），VIA级文献7篇（为专家共识和少量文献综述），IB级文献5篇（包括单中心研究和护理实践探索），ⅡB级文献4篇（多为回顾性研究），VIB级文献1篇（涉及理论研究）。从文献中提取的核心数据包括以下方面：（1）护理质量评价指标（如：护理安全性、及时性、有效性指标等）；（2）急诊脑出血患者的护理需求和重点干预领域；（3）护理质量评价的理论模型和工具；（4）护理实践改善的成功案例。根据评估建议，进一步细化并描述文献质量评价的过程和方法，首先，针对不同类别的文献，采用符合其特性的评价方法，具体方法包括系统评价及元分析研究质量评估工具、随机对照试验的Cochrane偏倚风险评估工具^［9］、队列研究的纽卡斯尔-渥太华量表^［10］、横断面研究的AXIS工具^［11］等，确保科学严谨。文献质量评价过程由具有专业资质的评审小组完成，由5名专家组成，其中包括护理学领域的高级职称专家2名（均为博士学位，正高级职称），循证医学领域的高级职称专家2名（分别为博士和硕士学位，副高级及正高级职称），流行病学领域的专家1名（博士学位，副高级职称）。评审过程按照以下步骤进行：（1）独立评分：每位评审人员独立使用相应的评价方法［如推荐、评估、开发与评价等级工具（GRADE，Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluations）、系统评价质量评估量表（AMSTAR，A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews）等工具］对文献质量进行评分，确保评分的独立性。（2）讨论与共识：对于评分结果，小组召开讨论会，在分歧较大的部分重点讨论。分歧的解决采取少数服从多数的原则，必要时由一名具有正高级职称的专家进行最终裁定，确保评价结果的客观性和一致性。（3）构建评价体系：在文献质量评价的基础上，以“Donabedian”结构-过程-结果三维质量模型为框架，结合评审小组专家的实践经验，初步建立急诊脑出血患者护理质量评价体系。④设计问卷：基于质量评价体系，设计了第一轮函询问卷，并对初稿内容进行了小组内审校。

1.2.1 选择函询专家共选择20名函询专家，专家的遴选标准：（1）来自三级甲等专科医院或综合型医院；（2）神经内科临床工作经验5年及以上；（3）职称为中级及以上；（4）组织或参与过1次以上的科研课题；（5）自愿参与本次函询。排除标准：（1）中途退出者；（2）函询问卷无效填写者（未在规定的时间内返回问卷或出现明显矛盾或前后不一致的回答）。

1.2.2 函询过程小组成员通过邮件或微信形式发送函询问卷，内容分为3个模块：（1）说明：研究目的、名称和填写要求；（2）主题：条目具体内容，重要性和可操作性；③专家说明：性别、学历、年龄、职称与研究方向、指标熟悉程度和判断依据。共开展两轮函询，函询前与专家联系解释本次函询目的，随后发放问卷，要求专家1周内进行返回，当第一轮函询问卷全部回收，经小组对专家意见进行汇总、分类和整理后，重新补充第二轮函询问卷内容和结构，开展第二轮函询，整个函询过程为8周。两轮函询问卷总结、归纳后向专家反馈意见修订情况，当专家成员意见趋为一致时函询终止。函询期间专家均采用1～5分对指标条目进行筛选和评价，1分为非常不重要，5分为非常重要，条目修改原则：相应条目的重要性、可操作性变异系数＞0.5（第二轮＞0.4）；两位及以上专家对同一条目提出修改意见。

采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用

表示，行t检验；计数资料用［n（%）］表示，行χ ² 检验；专家积极系数用问卷回收率描述，权威程度采用专家权威系数（Cr）描述，专家协调程度用变异系数与协调系数（Kendall’sW）描述，显著性水平用卡方检验，指标体系权重用G1分析法明确，检验水准α=0.05。

1.4.1 专家情况遵循纳入原则和标准，本研究20名专家来自北京、广东、江苏、浙江、重庆等10个省市，专家年龄（37.45±5.52）岁，学历：本科10人，硕士研究生及以上10人；护理专家10人，医生专家3人，康复师2人，营养师1名，专科护士各4人；工作年限：10～19年13人，20～29年5人，≥30年2人；职称正高级10人，副高级8人，中级2人；护理质量评价与管理6人，急性病护理5人，康复医学3人，营养支持与管理2人，专科护理管理4人。

1.4.2 专家积极、权威、协调系数（1）积极系数：专家积极系数代表问卷回收率，即积极系数=（有效问卷/总问卷数）×100%。结果显示，两轮函询中专家积极系数分别为95%和100%，意见提出率分别为56.25%和35.54%。（2）权威系数：专家权威系数（Cr）由专家判定系数（Ca）和对函询问卷内容熟悉程度（Cs）共同决定，权威系数大于等于0.70则表明具有权威性，本次两轮函询专家权威系数为0.945、0.893。（3）协调系数：通过变异系数（CV）和肯德尔协调系数（Kendall’s W）表示，CV值越小说明专家意见协调性越好，Kendall’s W为0~1，值越大表明协调程度越高，本研究第1轮函询中各项指标变异系数（CV）均值为0~0.136，Kendall’s W协调系数为0.065，（χ ² =26.941，df=12.328，P＜0.05）；第二轮函询中变异系数（Coefficient of Variation，CV）均值为0~0.110，Kendall’s W协调系数为0.186，（χ ² = 45.312，df=19.587，P＜0.05）。

1.4.3 专家函询结果在第一轮函询中，有15名专家对相关指标提出修改、合并及补充意见，如将3项均数≤3.5分、变异系数≥0.25、满分比≤20%的指标进行删除，将“护士知识技能考核”更改为“专科护士理论、操作考核合格率”，并新增“神经功能改善率” “患者满意率”；将三级指标中“瞳孔评估率、肌力评估率、神志评估率”合并为“瞳孔、肌力、神志评估率”，并将“早期被动活动落实率和早期主动活动落实率”合并为“早期被动/主动活动落实率”。在第二轮函询中，增加“急救知识指导率”，并将“疼痛评估和管理的准确度”修改为“疼痛评估、管理执行率”。最终经两轮函询后，确定急诊脑出血患者护理质量评价体系的最终版本，共涵盖一级指标3个、二级指标11个，三级指标55个，见表1。

表1 急诊脑出血患者护理质量评价体系（，n=20）

一级指标	二级指标	三级指标	计算公式	重要性赋值（）/分	变异系数	权重
1.结构	1.1组织构架	1.1.1卒中单元	有卒中单元	4.83±0.49	0.123	0.227
	1.1组织构架	1.1.2急诊绿色通道	有急诊绿色通道	4.62±0.25	0.491	0.129
	1.2人员配置	1.2.1护患比	护士人数/总患者数	4.88±0.01	0.012	0.135
		1.2.2 24 h平均护理时间	护理时间/24h	4.36±0.62	0.081	0.245
		1.2.3 急诊护士工作年限构成比	某年限人数/总人数	4.64±0.24	0.053	0.228
		1.2.4 急救仪器设备配备达标率	达标次数/总调查次数	4.47±0.73	0.155	0.212
		1.2.5急救物品管理合格率	合格次数/总调查次数	4.78±0.52	0.123	0.214
		1.2.6护士专科理论与技能培训率	培训人数/总护士人数	4.58±0.22	0.068	0.155
		1.2.7专科护士理论、操作考核合格率	合格人数/总培训人数	4.60±0.87	0.165	0.251
		1.2.8组建多学科急救团队	有组建团队	4.67±0.35	0.135	0.143
2过程	2.1救治评估	2.1.1多学科团队会诊率	会诊次数/调查次数	4.40±0.95	0.232	0.134
		2.1.2 入院-急诊评估时间	评价人数/总人数	4.67±0.71	0.468	0.217
		2.1.3 入院-CT扫描时间合格率	合格人数/总人数	4.72±0.26	0.054	0.121
		2.1.5急诊手术患者入院-手术时间合格率	合格人数/总人数	4.86±0.31	0.057	0.227
		2.1.6入院-用药时间合格率（＜60min）	合格人数/总人数	4.97±0.28	0.127	0.458
	2.2急性期专科评价	2.2.1神经功能评估率	评价人数/总人数	4.74±0.24	0.053	0.228
		2.2.2生命体征评估率	评价人数/总人数	4.55±0.75	0.166	0.354
		2.2.3吞咽障碍患者首次评估执行率	评价人数/总人数	4.65±0.82	0.152	0.195
		2.2.4吞咽障碍患者动态评估率	评价人数/总人数	4.96±0.62	0.086	0.413
		2.2.5营养风险筛查执行率	筛查人数/总人数	4.75±0.37	0.195	0.258
		2.2.6疼痛评估执行率	评价人数/总人数	4.79±0.44	0.087	0.235
		2.2.7瞳孔、肌力、神志评估率	评价人数/总人数	4.64±0.16	0.031	0.320
		2.2.8凝血功能（D-二聚体）评估率	评价人数/总人数	4.50±0.86	0.186	0.234
	2.3并发症评价	2.3.1静脉血栓栓塞风险筛查率	筛查人数/总人数	4.78±0.52	0.123	0.114
		2.3.2跌倒坠床风险评价执行率	评价人数/总人数	4.45±0.22	0.216	0.175
		2.3.3压力性损伤风险评价执行率	评价人数/总人数	4.58±0.23	0.143	0.154
		2.3.4吸入性肺炎监测评估正确率	完成人数/总人数	4.46±0.25	0.077	0.331
	2.4专科护理	2.4.1血压、血糖控制合格率	合格人数/总人数	4.81±0.52	0.123	0.126
		2.4.2疼痛评估、管理执行率	完成人数/总人数	4.83±0.25	0.042	0.221
		2.4.3静脉血栓栓塞预防措施执行率	完成人数/总人数	4.36±0.62	0.086	0.113
		2.4.4尿失禁管理方案执行率	完成人数/总人数	4.62±0.21	0.157	0.129
		2.4.5误吸预防措施执行率	执行人数/总人数	4.33±0.78	0.179	0.221
		2.4.6气道管理合格率	合格人数/总人数	4.86±0.85	0.184	0.473
		2.4.7引流管护理准确率	完成人数/总人数	4.19±0.19	0.196	0.124
		2.4.8便秘预防护理执行率	完成人数/总人数	4.15±0.43	0.122	0.138
		2.4.9谵妄预防护理落实率	完成人数/总人数	4.31±0.32	0.165	0.134
		2.4.10胃肠道并发症防治措施执行率	准确人数/总人数	4.27±0.51	0.175	0.136
		2.4.11跌倒坠床照护计划实施率	完成人数/总人数	4.38±0.31	0.083	0.227
		2.4.12压力性损伤预防护理计划实施率	完成人数/总人数	4.66±0.35	0.155	0.207
	2.5早期康复管理	2.5.1早期肠内营养支持执行率	执行人数/总人数	4.53±0.27	0.120	0.316
		2.5.2呼吸训练早期（发病24~48 h）落实率	完成人数/总人数	4.74±0.45	0.116	0.213
		2.5.3早期被动/主动活动落实率	完成人数/总人数	4.91±0.59	0.134	0.464
		2.5.4床头抬高合格率	合格人数/总人数	4.21±0.01	0.011	0.224
		2.5.5体位摆放准确率	完成人数/总人数	4.56±0.22	0.044	0.241
		2.5.6吞咽功能训练达标率	达标人数/总人数	4.35±0.77	0.201	0.114
	2.6健康教育	2.6.1脑出血高危因素宣教率	完成人数/总人数	4.35±0.97	0.184	0.135
	2.6健康教育	2.6.2急救知识指导率	完成人数/总人数	4.29±0.51	0.189	0.229
3结果	3.1 满意度	3.1.1患者满意度	满意人数/调查总人数	4.46±0.22	0.044	0.347
	3.2不良事件	3.2.1跌倒坠床发生率	发生率/总评估人数	4.58±0.23	0.123	0.271
		3.2.2压力性损伤发生率	发生率/总评估人数	4.25±0.43	0.124	0.207
		3.2.3非计划拔管发生率	发生率/总评估人数	4.39±0.42	0.164	0.354
	3.3患者结局	3.3.1神经功能改善率	改善率/总评估人数	4.41±0.27	0.049	0.368
		3.3.2静脉血栓栓塞发生率	发生率/总评估人数	4.53±0.41	0.036	0.312
		3.3.3患者死亡率	死亡人数/调查总人数	4.45±0.22	0.125	0.157
		3.3.4患者致残率	致残人数/调查总人数	4.46±0.22	0.044	0.347

本研究选择2021年1月—2024年1月本院收治的230例急诊脑出血患者为研究对象，纳入标准：符合脑出血诊断标准，并经CT或MRI确诊；患者与家属自愿参与并签署知情同意书；排除标准：合并严重肝肾损害等并发症；合并恶性肿瘤者；临床资料不全者无法随访者；中途退出或拒绝配合调查者。将2021年1月—2022年6月作为干预前监测节点，该阶段的165例患者为传统组，实施常规的护理质量管理；将2022年7月—2024年1月作为干预后监测节点，该阶段的165例患者为观察组，实施以急诊脑出血患者护理质量评价指标进行护理质量监测管理。传统组年龄48~75岁，平均为（65.58±8.34）岁；男90例，女75例；文化程度：小学70例，初中57例，高中33例，大专及以上5例；观察组年龄47~72岁，平均（64.87±7.56）岁；男93例，女72例；文化程度：小学72例，初中53例，高中35例，大专及以上5例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究方案经医院伦理委员会审批通过（批件号：伦科批字第K19号〔2024〕）。

为确保护理质量评价体系在实际临床中的有效性和可操作性，对前期构建的11个过程指标进行了筛选，最终选取了4个核心指标用于临床应用。以下是筛选和精简的具体原因和理论依据：（1）实用性与可操作性：在筛选过程中，我们参考了JBI的FAME模型，重点考量了指标的可行性和适用性，在实际的临床环境中，实施过多的监测指标可能导致护理人员分散精力，降低整体执行的效率与准确性。因此，选择了操作简便且容易量化的指标，以提升实施的可行性。其中“入院-用药时间合格率”和“气道管理合格率”不仅容易监测，还能够直接反映急诊护理效率和患者安全性。（2）权重分析与敏感性考量：遵循循证医学的原则，通过系统评估指标的临床可操作性、敏感性和对护理质量的代表性，优先保留了那些能真实反映护理质量且易于实施的核心指标以及权重较高且敏感性突出的指标，其中入院-用药时间合格率（权重为0.458），吞咽障碍患者动态评估率（权重为0.413），气道管理合格率（权重为0.473），早期被动/主动活动落实率（权重为0.464），在改善患者预后和预防并发症方面具有较大影响，且权重较高。因此，将资源集中在这些关键指标上，可显著提高护理质量和患者结局。（3）理论与专家论证支持：筛选结果经过本研究函询专家组的双重论证，确保所选指标具备科学合理性和临床重要性，专家组通过反复讨论，结合护理领域的理论知识与实际工作经验，确定这些指标最能反映护理干预效果。此外，删减过程遵循循证医学的理念，优先保留对护理质量持续改进最为关键的指标，符合健康服务评价的国际标准。（4）持续改进理念：为推进护理质量的持续优化，关注敏感性强且能直接驱动护理改善的核心指标，故将患者满意度纳入监测体系，进一步强调护理质量评价的综合性与患者导向原则。

首先成立由专科医生、专科护士长各1名、研究者本人、专科护士2名在内的质控小组，组内成员均具备过硬的脑出血理论与护理技能水平，且专科临床工作实践经验为5年以上。随后由成员对进行临床应用的4个指标内容进行细化分析，自行设计检查表，随后由3名专家完善、修订检查表内容和适用性。在正式应用前，进行临床预调查是确保工具有效性和可靠性的关键步骤。通过对30名患者的初步调查，结合现存问题和原因进行检查表的最终修改工作，最后用形成临床应用的检查表对入院-用药时间合格率、吞咽障碍患者动态评估率、气道管理合格率、早期被动/主动活动落实率进行查验，以吞咽障碍患者动态评估率为例，制作的检查表，见表2。

表2 吞咽障碍患者动态评估查验项目

2.4.1 指标培训干预前对科室成员进行专业培训，按照各项护理质量指标的名称、计算公式、数据收集方法、指标所代表的意义及指标标准落实的具体实施方法等作为培训重点，培训完成后进行统一考核，分为理论和操作两方面各100分，双项成绩均＞80分则视为合格。

2.4.2 指标实施在具体实施过程中建立由护士长-质控组长-专科护士构成的三级质量控制体系，由团队成员严格按照指标质量评价标准对急诊脑出血患者进行急救措施和护理，包括入院救治、急性期专科评价、并发症评价与护理、脑出血专科护理、早期康复护理及健康教育等内容，发现问题及时处理、记录并反馈至质控组长。由质控组长每周按照各项检查表查看指标执行情况，分为合格、不适用、不合格三个等级，查检条目不合格 1 次记为本次查检不合格，并记录问题，1周检查1次，各条目检查例数不少于10例，月底汇总，采用柏拉图分析法^［12］、头脑风暴法、根因分析法对问题频次高、执行率及达标率低的指标条目进行分析，辨别原因制定针对性对策，并通过戴明循环质量改进工具（Plan-Do-Check-Act，PDCA）进行改善结果追踪。

2.4.3 持续改进在查检过程中，质控小组通过月底数据汇总，发现脑出血患者早期被动/主动活动落实率低的原因：（1）担心活动加重病情；（2）缺乏获得具体内容和时间；（3）病情限制患者主动活动的开展。故本研究根据查验表制定的改进措施包含：（1）制定脑出血早期活动的教育视频，包含早期活动的重要性、意义、时机、对病情康复的作用；（2）发放早期活动计划表，并对家属进行同步教育，包含活动开展时间、每日的活动内容、频率等。

（1）合格指标：质控小组利用检查表通过对两组急诊脑出血患者入院-用药时间合格率、吞咽障碍患者动态评估率、气道管理合格率、早期被动/主动活动落实率4项指标的查验，共查检230人，查检条目4 123个，比较两组4项护理质量评价指标实施前后的效果，结果显示，观察组入院-用药时间合格率、吞咽障碍患者动态评估率、气道管理合格率、早期被动/主动活动落实率明显高于传统组，差异具有统计学意义（P＞0.05），见表3。（2）满意度指标：自制护理满意度调查表统计并对比两组患者满意度情况，包含患者及家属对护理管理质量、救治环境与流程安排、护士服务态度和技术水平、医护人文关怀和教育等5方面，各条目总分20分，总分100分，≥80分为满意，60~79分为一般，＜60分为不满意，总满意度=（满意+一般）例数×100%。结果显示，观察组患者满意度明显高于传统组（P＞0.05），见表4。

表3 指标查检结果 ( n=165)

指标	传统组			观察组			χ2	P
指标	合格	不合格	合格率/%	合格	不合格	合格率/%	χ2	P
入院-用药时间合格	110	55	66.67	140	25	84.85	14.850	<0.001
吞咽障碍患者动态评估	121	44	73.33	146	19	88.48	12.261	<0.001
气道管理合格	115	50	87.88	159	6	96.36	8.183	0.004
早期被动/主动活动落实	103	62	62.42	150	15	90.91	37.420	<0.001

表4 患者满意度结果 [n(%) , n=165 ]

组别	满意	一般	不满意	总满意度
传统组	80（48.48）	46（27.88）	39（23.64）	126（76.36）
观察组	110（66.67）	41（24.85）	14（8.48）	151（91.52）
χ2				14.049
P				<0.001

护理质量评价指标是用于衡量和评价护理服务质量的定量和定性指标，能为医院管理者提供可靠的数据支持，指导管理决策，优化资源配置，提高护理服务效率和效果，对提高护理质量、保障患者安全、优化医院管理等方面具有重要作用和意义^［13］。既往学者指出，质量指标内容的可靠性与科学严谨的构建方法及全面完善的科研设计密切相关^［7］。Donabedian环节模型是由美国医学质量评价专家Avedis Donabedian提出的质量评价框架，将医疗服务的质量分为结构、过程和结果三个环节，强调三者间的相互关系和影响，帮助组织全面理解和管理质量，从整体上把握质量管理的关键点^［14］。本研究以该模型为框架，结合循证证据和识别的关键问题，筛选和确定适合评价目标的评价指标，完成涵盖结构、过程和结果三个方面的评价指标体系，形成调查问卷初稿。随后通过德尔菲专家函询法，充分利用专家的经验和知识，并根据专家组的共识意见和评价结果，对指标体系的条目进行整理和修订，确保评价指标的科学性和权威性，经两轮函询过程后，形成最终的急诊脑出血患者护理质量评价体系。本研究专家包括在该领域有丰富经验和专业知识的医生、临床护士、护理管理者、护理研究者等，具有独立性和自治性，在相关领域拥有丰富的专业知识和经验，使研究结果更具有可靠性和客观性。且两轮函询中专家积极系数分别为95%和100%，意见提出率分别为56.25%和35.54%；两轮函询专家权威系数为0.945、0.893；第一轮函询中各项指标变异系数（CV）均值为0~0.136，Kendall’s W 协调系数为0.065；第二轮函询中CV均值为0~0.110，Kendall’s W协调系数为0.186，均表明两轮专家函询结果具备良好的一致性和稳定性，函询结果具有较高的可信度。

入院第1天检查总人数/次数

入院第2天检查

总人数/次数

入院第3天检查总人数/次数

应用洼田饮水进行吞咽功能评估

指导患者饮水30 m L

观察饮水时间、几次饮完、有无呛咳

准确评价吞咽功能分级：

本研究对建立的护理质量指标体系进行验证和应用，通过实际的护理质量评价工作，验证指标体系的有效性和可操作性，并根据评价结果进行质量改进和优化。结果显示，实施护理质量指标体系后，患者的入院-用药时间合格率由66.67%提升到84.85%，吞咽障碍患者动态评估率由73.33%提高至88.48%，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表明基于护理质量评价指标体系进行监测，能显著促进护理质量和效率。相关研究表明^［15］，脑出血患者预后与患者入院至用药时间密切相关，给药延迟现象将对其脑细胞造成不可逆的损伤，增加脑细胞死亡速度，临床以患者入院至用药时间＜60 min作为保障患者治疗结局的重要标准。故本研究通过文献研究自行编制了入院-用药时间合格率、吞咽障碍患者动态评估率等方面质量指标的检查表和标准，并邀请相关领域的护理专家进行论证，确保护理质量调查工作的科学性^［16］。并在临床实践前，对科室成员进行专业培训，确保护理人员掌握护理指标评价指标的意义和重要性，并在实践应用中，通过监测评价指标、定期结果反馈、汇总分析，通过柏拉图分析找出存在的主要问题，分析质量缺陷的原因，如入院至用药时间延迟的原因、吞咽障碍患者动态评估不合格的原因等，从具体环节和流程进行全面性分析，并根据重要性评分衡量改善方向，针对性地优化资源配置和流程管理，从而全面、系统地管理和改进，提高相关操作的合格率。

另本研究显示，应用护理质量指标体系后，气道管理合格率由87.88%提升至96.36%、早期被动/主动活动落实率由62.42%改善至90.91%，差异均具有统计学意义（P＜0.05），均验证了其临床实践价值。分析原因有几方面：其一，本研究通过质控小组根据检查表对气道管理合格情况制定了明确且直观的标准，一方面这能提升医护人员对气道管理的重视度，提升其气道管理责任意识和异常情况识别的积极性，另一方面能为医护人员的气道管理项目、管理频率、管理细则均提供量化且规范的指导，使医护人员气道管理内容有据可依，有章可循，从而提升其管理质量^［17］。其二，本研究发现，影响脑出血患者早期被动/主动活动落实率原因包含担心活动加重病情、缺乏获得具体内容和时间、病情限制患者主动活动的开展等，故本研究通过视频的形式宣教，制作早期活动计划表等改善举措，帮助患者理解和重视早期活动的重要性和意义的同时，还利于掌握早期活动的内容与频率，从而促进早期活动依从性，提升早期被动/主动活动落实率^［18］。此外，本研究还发现应用护理质量指标体系后，患者的满意度也得到显著的提升，由76.36%改善至91.52%，差异具有统计学意义（P＜0.05），符合研究预期，原因一方面与基于护理质量指标体系进行护理管理后，能有助于规范医疗行为，提高护理效率与质量有关，另一方面可能与本研究指标中充分贯穿人文关怀理念，通过监测评价指标，医护人员更加重视与患者及其家属的沟通，增强了患者对医疗过程的了解和信任感，提高满意度^［19］。同时通过指标监测可及时发现医护人员的业务不足，提高医护人员的专业水平和服务态度，从而提升患者就医体验和满意度。

本研究以Donabedian环节模型为基础，构建的急诊脑出血患者护理质量评价体系内容科学规范且与临床实际存在高度贴合，具有较高的实用性，可作为促进临床护理质量持续改进的重要工具。然而因研究者经验及时间的限制，部分指标内容完整性有待完善，且因资源限制，实证应用阶段仅选择部分指标进行统计学分析，未对所有指标的可操作性进行验证，未来还将在实践中动态查找、分析问题，使该指标体系进一步完善和规范，以推动临床护理质量的高质量、可持续发展。

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