女性盆底结构主要由肌、韧带及筋膜组织共同构成，其功能是封闭骨盆下口，维持子宫、直肠、膀胱等盆腔器官的正常解剖位置。根据解剖结构，女性盆底通常由外向内被分为三层，内层是盆底最坚韧的层次［1］，其中的耻尾肌为盆底重建时的一种重要肌肉，其前部纤维被称为阴道耻骨肌，是阴道重要的括约肌。当盆底的支持组织如韧带和筋膜发生长时间慢性损伤或退行性病变，导致盆底支撑力减弱，则会进一步引起盆腔器官发生下垂或移位出正常的解剖位置和支撑，相关功能出现异常，表现为阴道前后壁、子宫（包括子宫颈）或子宫切除术后阴道顶端的一个或多个组织脱出，即盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）［2］。POP的发病机制尚未明确，但普遍认为与妊娠、阴道分娩、年龄增长、腹压增大、组织损伤、雌激素水平变化等因素有关［3-5］。轻度POP患者可能无明显不适，而中重度POP患者则会出现阴道异物感、腰骶部酸痛下坠感、尿频、尿急、排便障碍、性交困难及外阴出血等症状［6］，对女性的健康和生活质量造成严重影响。作为盆底修复手术的主要术式之一，骶棘韧带悬吊术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）是经阴道将宫骶韧带固定并缝合至骶棘韧带上，从而能够有效修复盆底结构［7-8］。然而，由于骶棘韧带位置深在且紧邻阴部神经血管束，SSLF可能导致阴道轴向偏向悬吊侧并向后倾斜，增加前盆腔受压，所以SSLF其主要并发症包括出血［9］、神经相关的疼痛和前盆腔缺陷风险升高［10］。相比之下，骶主韧带复合体交叉悬吊术，即骶主韧带复合体-耻骨阴道肌交叉缝合术对前盆腔的加固效果更为显著［11］，是治疗POP并预防其复发的一种有效手术方法。因此，本研究旨在对比分析传统经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补+骶棘韧带悬吊术（对照组）与在传统术式基础上行骶主韧带复合体交叉悬吊术（观察组）在治疗POP上的效果，并特别关注观察组术式对预防前盆腔膨出复发的价值，现将相关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究采用G*POWER软件，针对t-检验分析，设定效应值d＝0.7，并以α＝0.05的显著性水平和80％的统计功效（1－β＝0.8）进行样本量计算。结果显示，理想状态下两组共需要68名参与者。结合实际情况，本次研究回顾性分析2019年1月—2021年3月于安徽医科大学附属六安医院采用传统的经阴道子宫切除+阴道前后壁修补+骶棘韧带悬吊术（对照组）及在上述术式基础上（即对照组术式）行骶主韧带复合体交叉悬吊术（观察组）治疗的80例重度POP患者。在本研究中，所纳入的病例均符合以下统一的纳入标准，以确保研究结果的可靠性和一致性。纳入和评估由2位工作人员进行系统培训后进行，不一致的评估结果由第三者进行复核，保证数据的一致性和准确性。病例筛选与分组标准：
纳入标准：（ 1 ）确诊为 POP ，依据盆腔器官脱垂定量评估（Pelvic Organ Prolapse-Quantitation，POP-Q）系统分级为Ⅱ～Ⅳ度；（2）符合手术治疗的明确指征；（3）无任何手术禁忌条件，身体机能允许接受手术操作；（4）具备自主行动能力，展现出高度的治疗依从性与合作态度，确保能顺利参与手术流程及后续随访；（5）所有患者均经过严格诊断确认疾病状态，并已签署相关知情同意书，理解并同意接受所有规定的治疗措施与检查项目。排除条件：（1）病例资料缺失、拒绝或无法持续参与随访的患者；（2）罹患严重肝脏、肾脏功能不全，或存在心肺疾病等状况，从而判定为不适宜接受手术治疗的个体；（3）并发恶性肿瘤或自身免疫性系统疾病的患者；（4）生殖系统存在结构异常或当前正处于生殖道急性感染状态的患者。
分组方法：根据不同的手术方案，将总计80例符合纳入标准且未触及任何排除条件的患者，均衡地分配至对照组与观察组之中。（1）对照组（n=40）：予以经阴道子宫切除+阴道前后壁修补+骶棘韧带悬吊术的重度POP患者。（2）观察组（n=40）：予以传统术式联合骶主韧带复合体交叉悬吊术的重度POP患者。本研究已通过医院伦理委员会审核［伦理批件号：2023LL（研）006］。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法 参与本研究的患者手术由同一科室经验丰富的妇科医生操作，以确保手术技巧和术后处理的一致性。术前、术中和术后的管理均严格按照统一的临床路径执行。
（1）对照组手术方法
对照组采用经阴道子宫切除+阴道前后壁修补+SSLF术式。患者麻醉成功后取截石位，消毒铺巾，暴露手术视野，导尿排空膀胱，钝锐性分离膀胱与宫颈之间的间隙，暴露膀胱宫颈腹膜反折。环切宫颈，切开阴道侧壁及后壁黏膜，分离子宫直肠间隙；牵拉宫颈，暴露、切断两侧子宫骶韧带和主韧带，缝扎并留置缝线；暴露盆腔，钳夹、切断双侧子宫动静脉，缝扎并留线；将子宫体翻出，依次钳夹并切断双侧圆韧带、部分阔韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，完成全子宫切除。予以4号丝线荷包缝合盆腔腹膜。沿右侧直肠旁间隙注射液体，分离右侧阴道壁与直肠旁间隙，沿阴道后壁顶端6～8点处纵行切开阴道后壁黏膜，长度约4 cm，钝性分离阴道后壁及直肠旁间隙的疏松结缔组织，到达坐骨棘，暴露骶棘韧带。使用0号线、骶棘韧带缝合器，在骶棘韧带约距坐骨棘突内2 cm与3 cm处同右侧骶主韧带缝合、打结固定。剪除、修补阴道前后壁组织，阴道内填塞碘伏纱布压迫止血，留置导尿。
（2）观察组手术方法
观察组采用经阴道子宫切除+阴道前后壁修补+SSLF术式+骶主韧带复合体交叉悬吊术。患者麻醉成功后取膀胱截石位，消毒铺巾，同对照组方法完成全子宫切除。仔细探查双侧卵巢、输卵管及各残端，并使用4号丝线对盆腔腹膜进行半荷包缝合，两侧对应部位的留置线相互对合打结，增强盆底支撑。钝锐性分离骶主韧带复合体约4 cm，将阴道前壁切缘向上提起，顺着左右两侧膀胱侧间隙探查，直至耻骨降支下缘处耻骨阴道肌腱膜的附着点，采用7号丝线将两侧骶主韧带复合体的残端与对侧耻骨阴道肌分别进行缝合，形成交叉结构，再将两侧对应部位的留置线对合打结，增强盆底稳定性。余步骤以对照组同法行骶棘韧带悬吊术及阴道前后壁修补。
（3）术后处理
术后常规应用抗菌药物48 h，留置尿管5 d，避免提重物（＞5 kg）和重体力劳动至少3个月，避免增加腹压。术后3个月、6个月、1年、2年进行随访，随诊均由我院妇科医师进行妇科检查时行POP-Q分度评估，生活质量评价采用盆底功能障碍性疾病症状问卷表（Pelvic Floor Distress Inventory short form，PFDI－20，PFDI-20）和盆底疾病生命质量影响问卷（Pelvic Floor Impact Questionnaire short form，PFIQ-7）调查。
1.3 随访及评价指标
1.3.1 一般评价 在本研究中，所有病例的临床信息均来源于同一病历系统，该系统确保了病例数据的统一性、完整性和可追溯性。所有患者的手术前、手术中及术后数据均通过该系统进行记录和管理，从而确保数据的高一致性和准确性。对比两组患者手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后住院时间、术后病率（手术后24 h内连续2次、相隔4 h体温超过38 ℃）、恢复自主排尿时间、术中及术后并发症和复发率。
1.3.2 客观疗效 所有患者在术后均进行了相同的随访评估，评估方式为门诊复查随访。本研究中的术后随访旨在全面评估患者的术后恢复情况和长期效果。具体安排如下：随访时间统一为术后3个月、6个月、1年、2年。随访门诊设在医院的妇科门诊，为确保术后随访的医学专业性，门诊复查由手术治疗的主治医师或经过专业培训的、指定的我院妇科医师进行妇科检查时使用标准化的评估量表（POP-Q量表）对患者进行盆腔脱垂程度的量化评估，随访确保患者信息的隐私保护。具体评价方法根据POP-Q分度法，客观治愈标准：POP-Q分期＜Ⅱ度，客观复发标准：POP-Q分期≥Ⅱ度［12］。所有门诊复查的结果都将由随访人员和主治医师进行统一记录，避免因评估者差异而引起的偏差。
1.3.3 主观疗效评价 本研究中患者术后生活质量评价采用PFDI-20和PFIQ-7调查［13］。盆底功能障碍简表，2005年，Barber等简化了PFDI，开发了盆底功能障碍简表（PFDI-20），并对此问卷的信度、效度及敏感性展开了全面分析。PFDI-20由三个子量表构成，分别是：盆腔器官脱垂困扰量表（Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory-6，POPDI-6，含6个问题）、肛门直肠困扰量表（Colorectal－Anal Distress Inventory-8，CRADI-8，含8个问题），以及泌尿生殖困扰简表（Urinary Distress Inventory-6，UDI-6，含6个问题），总计包含20个问题。PFDI-20中，根据评分评价盆底功能障碍症状的严重程度，得分越高表明PFD症状越严重，对患者生活影响越大，轻度0～33.3分，中度33.4～66.6，重度 66.7～100分。盆底功能影响问卷简版，2005年，Barber等对盆底功能影响问卷（Pelvic Floor Impact Questionnaire short form，PFIQ）进行了精简，形成了包含三个子量表的版本。这三个子量表分别是尿失禁影响问卷（UIQ-7，含7个问题）、盆腔器官脱垂影响问卷（POPIQ-7，含7个问题）以及肛门直肠影响问卷（CRAIQ-7，含7个问题），各子量表的问题设计一致，均涵盖了日常家务、身体锻炼、娱乐活动、出行、社交互动、情绪状态及心理健康这7个维度，总共包含了21个问题。PFIQ-7中，根据评分评价盆底疾病对生命质量影响程度，得分越高表明PFD患者生活质量越差：轻度0～50分，中度51～75分，重度76～100分。两个量表均表现出较好的信度和效度，是作为盆底术后疗效评价的重要手段［14］，两个量表得分越高，则对患者的影响越大，生活质量越低。所有患者的随访均通过电话进行。电话随访由经过培训的研究人员负责，确保访谈过程中问卷内容的统一性和标准化。每次随访时，随访人员依据事先设计好的问卷逐项询问和记录。
1.4 统计学方法
采用SPSS23.0对数据进行统计分析。计量资料若符合正态分布，使用 
进行描述，组间比较采用独立样本t检验，部分结果采用重复测量数据方差分析；组件若不符合正态分布，则使用中位数（四分位数）进行统计描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ 2 检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者术前情况指标比较
对照组（n=40）：予以经阴道子宫切除+阴道前后壁修补+骶棘韧带悬吊术的重度POP患者。年龄43～80岁，平均为（65.38±9.68）岁；孕次为1～8次，平均为3.68±1.62次；产次为1～8次，产次中位数为3（2，4）次。合并内科合并症者（如糖尿病、高血压、脑梗死和甲状腺功能亢进等，内科合并症均控制稳定，排除手术禁忌）27例；POP-Q分度为Ⅱ～Ⅳ度。（2）观察组（n=40）：予以传统术式联合骶主韧带复合体交叉悬吊术的重度POP患者。年龄范围为41～80岁，平均为63.65±9.71岁；孕次为1～8次，平均为3.83±1.82次；产次为1～6次，产次的中位数为3（2，4）次；合并内科合并症者（如高血压、糖尿病、脑梗死和甲亢等，内科合并症均控制稳定，无明显手术禁忌）21例。POP-Q分度为Ⅱ～Ⅳ度。两组患者在年龄，孕产次，内科合并症，POP-Q分度，术前合并压力性尿失禁（st ress u rina ry incontinence，SUI）、排尿困难、排便困难等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、2。
表1 两组患者一般情况比较
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一般情况
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观察组（n＝40）
|
对照组（n＝40）
|
T / U /χ2
|
P
|
|
年龄（`x±s ）
|
|
63.65±9.71
|
65.38±9.68
|
-0.796
|
0.429
|
|
孕次（`x±s ）
|
|
3.83±1.82
|
3.68±1.62
|
0.389
|
0.699
|
|
产次[M (Q1,Q3)]
|
|
3（2，4）
|
2.5（2，4）
|
770.50
|
0.768
|
|
POP-Q分度[n(%)]
|
II度
|
5（12.5）
|
6（15.0）
|
1.163
|
0.659＊
|
|
|
III度
|
29（72.5）
|
31（77.5）
|
|
|
|
|
IV度
|
6（15.0）
|
3（7.5）
|
|
|
|
注：＊采用Fisher检验
|
表2 两组术前术前合并SUI、排尿困难、排便困难情况及合并症比较
|
项 目
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分类
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观察组（n＝40）
|
对照组（n＝40）
|
χ2
|
P
|
|
术前并发症[n(%)]
|
否
|
19（47.5）
|
13（32.5）
|
1.875
|
0.171
|
|
是
|
21（52.5）
|
27（67.5）
|
|
|
|
术前合并SUI[n(%)]
|
否
|
36（90）
|
39（97.5）
|
0.853
|
0.356
|
|
是
|
4（10）
|
1（2.5）
|
|
|
|
术前合并排尿困难[n(%)]
|
否
|
25（62.5）
|
22（55.0）
|
0.464
|
0.496
|
|
是
|
15（37.5）
|
18（45.0）
|
|
|
|
术前合并排便困难[n(%)]
|
否
|
37（92.5）
|
37（92.5）
|
-
|
-
|
|
是
|
3（7.5）
|
3（7.5）
|
|
|
2.2 两组患者围手术期指标比较
两组患者手术时间、术中出血量及术后留置尿管时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，留置导尿时间短于对照组，见表3；两组患者术后住院时间、术后病率（手术后24 h内连续2次、相隔4 h体温超过38℃），比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表3 两组围手术期术中出血量、手术时间、留置导尿时间比较
|
|
观察组（n＝40）
|
对照组（n＝40）
|
U／t
|
P
|
|
出血量/mL [M (Q1,Q3)]
|
100（100，150）
|
150（100，200）
|
541.50
|
0.001
|
|
手术时间/min （`x±s ）
|
115.50±20.59
|
131.33±34.76
|
-2.477
|
0.016
|
|
术后滞留尿管时间/d [M (Q1,Q3)]
|
3（2，5）
|
5（4，5）
|
743.50
|
0.003
|
表4 两组术后住院时间、术后病率比较两组术后住院时间、术后病率比较
|
|
观察组（n＝40）
|
对照组（n＝40）
|
U／t
|
P
|
|
术后住院时间/d [M (Q1,Q3)]
|
6（5，6）
|
6（5，6）
|
791.50
|
0.803
|
|
术后病率[n(%)]
|
1（2.5）
|
0（0）
|
0.000
|
1.000＊
|
注：＊采用Fisher检验
2.3 两组患者术后客观疗效评价
对比两组患者术后6个月客观治愈率比较无统计学意义（P＞0.05），术后第1年、术后第2年客观治愈率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组术后第2年阴道前壁膨出＜Ⅱ度发生率明显高于对照组［39／40（97.5％）vs 31／40（77.5％）］，见表5。
表5 两组术后客观治愈率比较 [M (Q1,Q3)]
|
时间点
|
阴道前壁膨出＜Ⅱ度[n(%)]
|
χ2
|
P
|
|
观察组（n＝40）
|
对照组（n＝40）
|
|
术后3个月
|
40（100.0）
|
40（100.0）
|
|
|
|
术后6月
|
40（100.0）
|
38（95.0）
|
2.051
|
0.152
|
|
术后1年
|
39（97.5）
|
34（85.0）
|
3.914
|
0.048
|
|
术后2年
|
39（97.5）
|
31（77.5）
|
7.314
|
0.007
|
2.4 两组患者术后主观疗效评价
相同时间点两组PFIQ7问卷、PFDI20问卷随访数据比较在术前、术后3个月，术后6个月两组比
较差异均无统计学意义（P＞0.05），在术后1年、术后2年两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后疗效高于对照组，见表6、表7。
表6 术后2年内PFIQ7随访数据比较 （`x±s ）
|
时间点
|
PFIQ7/分
|
t
|
P
|
|
观察组（n＝40）
|
对照组（n＝40）
|
|
术前
|
79.75±44.56
|
76.5±42.03
|
0.336
|
0.738
|
|
术后3个月
|
5.95±3.66
|
5.65±3.89
|
0.355
|
0.723
|
|
术后6个月
|
5.65±3.48
|
5.9±3.97
|
0.300
|
0.765
|
|
术后1年
|
6.83±3.86
|
11.85±5.11
|
4.964
|
＜0.001
|
|
术后2年
|
7.63±4.13
|
13.65±4.99
|
5.883
|
＜0.001
|
3 讨 论
POP作为女性群体中的一种普遍健康问题，其在我国成年女性中的症状性发病率高达8.94％［15］，且伴随着人口老龄化的加剧，以及国际协会［（如国际妇科泌尿学会，International Urogynecological Association，IUGA）；（国际尿控学会，International Continence Society，ICS）］持续推动POP诊断与治疗标准的统一化，未来我们对该疾病真实发病率和流行趋势的评估将更加精准可靠。再者，随着我国经济水平升高，育龄期女性对产后盆底功能康复的需求日益增长［16］；在此，受家族中育龄期女性对盆底健康重视的影响，老年女性对POP的认知度和就诊意愿也显著增高，故患者基数呈显著增长态势［17-18］。然而，值得注意的是，每千名POP患者中，仅有1.5~1.8人选择接受手术治疗［2］，凸显了当前治疗率的不足。POP不仅可引发膀胱膨出、尿道结构变化，还因行走时的摩擦感、肿物脱出等症状，使脱垂器官长期暴露于外，进而增加出血、损伤及感染的风险，虽不直接危及生命，却深刻影响着患者的心理健康及生活质量［19-20］。
POP患者可以通过盆底肌康复和妇科手术治疗。研究显示，长期罹患POP的患者往往对疾病展现出较高的耐受性及强烈的病耻感［21］，且多处于绝经后阶段，常伴随多种内外科合并症，因此即使是具有明确手术指征，这类患者也更倾向于非手术保守治疗［22］。手术治疗虽效果显著，但因其创伤性、高昂费用及术后可能发生的并发症，成为患者选择的障碍。而随着医疗科技的进步，外科手术治疗在安全性与有效性上已能与保守治疗相媲美。术后，患者常能体验到阴道异物感、尿频、下腹坠痛及尿急等症状的缓解甚至消失，生活质量显著提升，且POP程度有所减轻，充分验证了手术治疗的优越性［23］。
SSLF自1958年由德国Sederl医生引入临床以来，经过不断的实践与优化，已成为盆底重建手术的关键技术之一。其优势在于，通过阴道途径将宫骶韧带精确固定至骶棘韧带，有效提升子宫或阴道残端至坐骨棘平面以上，关键在于缝合点的精确定位与直视下的精细操作。SSLF不仅实现了盆腔结构的解剖复位，还维护了阴道的正常功能，操作性强，为阴道顶端提供了坚实的支撑，减少了脱垂的风险。此外，该术式创伤小，利于术后性功能的恢复，效果稳定且复发率低［8，24］，本研究数据显示，传统SSLF术式对POP患者的总体2年客观治愈率为77.5%（31/40），效果肯定，治愈率高。同时，在传统SSLF基础上联合骶主韧带复合体交叉悬吊术的观察组，2年客观治愈率为97.5%（39/40），骶主韧带复合体交叉悬吊术与SSLF的联合应用展现出了对前盆腔的显著加固效果，有效降低了POP的复发率。
本研究中，两种术式均利用患者的自体组织优势［25］，避免了通过补片修补POP给患者带来的疼痛、感染、排异反应及网片侵蚀等伤害［26-27］，而且补片价格昂贵，本研究中的两种术式也能改善POP患者经济因素带来的低治疗率的情况。本研究通过对比分析，采用联合术式的观察组在围术期各项指标上均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。值得关注的是，通过交叉缝合骶主韧带复合体与耻骨阴道肌腱膜，有效支撑阴道前壁及膀胱，强化了前盆腔结构，减轻了SSLF引起的阴道轴向变化对前盆腔的压力［11-12］，从而进一步降低了术后阴道前壁膨出的复发率，展现出更为持久的治疗效果。
在本研究中，仍存在一些局限性。首先，这是一项单中心观察性研究，本研究的结论难以概括其他的手术结果。其次，参与本研究的患者普遍年龄较大，病程长，术后填写的问卷亦不能排除患者本人主观因素所导致的偏差。再者，由于随访时间较短，本研究中观察到的低复发率也需要谨慎地解释这一结果，如果想要得到更为可靠的术后复发率，至少需要5年甚至更长的随访时间，而其中随访追踪的难度也随之增加［28］。
综上所述，无论是骶主韧带复合体交叉悬吊术联合SSLF，还是传统的经阴道子宫切除联合阴道前后壁修补及SSLF，均为治疗POP的有效手术方式。而前者以其更为持久的疗效和更低的术后前盆腔膨出风险，成为一种更为优越的治疗选择。
