急性脑梗死静脉溶栓决策延迟影响因素

来源期刊：广州医药 | 630-637 发布时间：2025-05-20 收稿时间：2025/6/18 17:00:15 阅读量：44

作者：: 苏钦坡,

王杰华,

陈渊洁,

关键词：: 急性脑梗死静脉溶栓溶栓决策决策延迟; acute cerebral infarction intravenous thrombolysis thrombolysis decision-making decision-making delay

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 05. 008

收稿时间：: 2024-09-09
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引用总数：: 2

目的探讨影响急性脑梗死患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗决策延迟的因素，并提出减少溶栓决策时间的建议。方法采用回顾性分析方法，对泉州市第一医院2023年通过急诊收治的120例急性脑梗死患者及其家属的资料进行分析。根据溶栓决策时间，以5 min为界限，将患者分为非延迟组（62例）和延迟组（58例），并对两组资料进行比较分析。采用SPSS 23.0统计软件分析数据，运用t检验（针对连续变量）和χ ² 检验（针对分类变量）比较组间的差异。此外，通过Logistic回归分析，确定影响急性脑梗死患者静脉溶栓治疗决策的危险因素。结果对比两组患者数据后发现，籍贯地区、冠心病史、外院转入、发病到入院时间以及决策家属数量比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析进一步揭示，非泉州籍贯地区［OR（95%CI）：9.29（2.21~38.97），P=0.002］、决策家属人数≥2人［OR（95%CI）：18.73（5.96~58.80），P＜0.001］、从外院转入［OR（95%CI）：10.26（2.09~50.42），P=0.004］以及发病到入院时间3.0~4.5 h［OR（95%CI）：4.09（1.45~11.48），P=0.008］是导致治疗决策延迟的独立危险因素。结论患者非泉州籍贯地区、外院转入、溶栓决策家属人员≥2个、发病到入院时间3~4.5 h是溶栓决策延误的影响因素，提出优化卒中急诊抢救流程以及通过卒中宣教以缩短溶栓决策时间的建议。

Objective To investigate the factors influencing delays in decision-making for intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）in patients with acute cerebral infarction and to propose recommendations for reducing thrombolysis decision-making time．Methods A retrospective analysis was conducted on data from 120 patients with acute cerebral infarction admitted to the emergency department at Quanzhou First Hospital in 2023，including information from their families．Patients were divided into non-delay group （62 cases） and delay group （58 cases） based on a 5-minute threshold for thrombolysis decision-making time．Comparative analysis between the two groups was performed using SPSS 23.0 statistical software，with t-tests for continuous variables and χ ² tests for categorical variables．Logistic regression analysis was employed to identify risk factors affecting decision-making for intravenous thrombolysis in these patients．Results Statistical analysis revealed significant differences between the two groups in terms of native region，history of coronary heart disease，transfer from other hospitals，time from onset to hospital admission，and number of family members involved in decision-making（P＜0.05）．Multivariate Logistic regression identified independent risk factors for delayed treatment decisions：non-Quanzhou native region （OR［95%CI］：9.29［2.21-38.97］，P=0.002），having two or more decision-making family members （OR［95%CI］：18.73［5.96-58.80］，P＜0.001），transfer from other hospitals （OR［95%CI］：10.26［2.09-50.42］，P=0.004），and a time from onset to hospital admission of 3-4.5 hours （OR［95%CI］：4.09［1.45-11.48］，P=0.008）．Conclusions Factors such as non-Quanzhou native region，transfer from other hospitals，having two or more family members involved in decision-making，and a time from onset to hospital admission of 3-4.5 hours are associated with delays in thrombolysis decision-making．Optimizing the emergency rescue process for stroke and shortening the thrombolytic decision-making time through stroke education are suggested．

根据世界卒中组织在2022年发布的全球卒中概况，目前卒中仍然是世界上第二大死亡原因^［1］。在中国，卒中仍是第一位死亡原因^［2］，其中缺血性卒中是最常见的卒中类型，约1/3的患者出院后存在功能障碍^［3］，其高致残率、死亡率和复发率的特点，不仅影响患者的生命健康，也给社会带来了沉重的医疗负担^［4］，目前缺血性卒中急性期的治疗主要集中于挽救缺血半暗带，恢复脑部的血流和治疗卒中引起的神经损伤^［5］。急性缺血性卒中早期的治疗主要包括静脉溶栓术和早期血管内介入治疗。由于医院设备条件和医生技术水平的差异，目前大部分三级以下医院较少开展介入治疗，静脉溶栓治疗仍为早期治疗的主要手段。提高静脉溶栓治疗的获益，减少出血风险是目前主要的研究方向。众所周知，静脉溶栓治疗的获益会随着时间的增加而减少，并且出血风险增加，缩短急诊到院开始溶栓时间（door to needle time，DNT）将给患者带来更高的获益并减少风险。统计数据显示，2021年我国高级卒中中心的DNT中位数为43 min^［6］。近年来，针对如何优化DNT的研究多集中于院内绿色通道的建立。静脉溶栓治疗家属的决策时间是影响DNT时间的非常关键一环，国内研究针对决策行为的研究相对较少。溶栓决策的研究中，一项针对国外268名医务受访者报告显示，51.8%的医生认为家属的知情同意延误将导致溶栓治疗的延迟，最常见的延误原因是家属决策时间过长^［7］。荷兰的一项研究显示，26%从事神经内科的医生未要求得到患方知情同意便直接开始溶栓治疗^［8］。然而，在中国，溶栓治疗必须得到患者家属签署知情同意书。不同的研究对溶栓决策时间各异，这可能与卒中中心的建设、医师谈话水平等有关。荷兰的一项研究建议，应在5 min内获得患者家属的知情同意^［8］，有卒中中心学者研究统计发现5 min，为中等耗时时间^［9］。未来的研究应侧重于如何有效减少沟通溶栓决策延迟^［7］。因此，本研究将分析福建省泉州市第一医院在2023年全年通过重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator）静脉溶栓治疗120例患者及家属资料进行分析，探索影响溶栓决策延迟的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2023年1月1日—2023年12月31日泉州市第一医院通过急诊收治行阿替普酶静脉溶栓治疗的120例急性脑梗死患者的临床资料和家属信息。纳入标准：通过急诊入院的急性脑梗死并行静脉溶栓治疗的患者，符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》里“3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证，无禁忌证及相对禁忌证”和“3.0~4.5 h rt-PA静脉溶栓治疗的适应证，无禁忌证和相对禁忌证”^［10］。排除标准：（1）在外院已经进行溶栓的患者；（2）患者信息不全；（3）家属信息不全。

1.2 研究方法

收集溶栓患者的年龄、性别、婚姻、籍贯地区、既往病史（糖尿病、高血压、脑卒中、肿瘤、手术等其他病史）、到院方式、发病到院时间、患者神经功能缺损症状（意识、肌力等级、失语、面瘫），溶栓决策的家属情况（是否与患者共同居住、决策家属人员数量、决策人员与患者的关系）。将5 min作为患者家属做出静脉溶栓决策及签署知情同意书的时间界限，将研究对象分为非延迟组（≤5 min）和延迟组（＞5 min），其中非延迟组62例，延迟组58例。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。连续变量的基线特征表示为

进行描述，而分类变量表示为频率（百分比）。使用t检验和χ² 检验（分类变量）分析延迟组和非延迟组的差异。通过Logistic回归分析急性脑梗死患者静脉溶栓治疗决策的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对延迟组和非延迟组的比较，显示籍贯地区、冠心病史、外院转入、发病到院时间、溶栓决策家属数量在组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），而客观直观反映患者神经功能缺损的症状（意识是否清楚、面瘫、失语、肢体肌力等级情况）在组间比较差异无明显统计学意义（P＞0.05），见表1。通过单因素Logistic回归进一步分析结果显示两组患者间籍贯地区、外院转入、发病到院时间及决策人员数量比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。以溶栓决策延误为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，赋值见表3，采用Logistic回归模型进行多因素分析。结果显示，非泉州籍贯地区［OR（95%CI）：9.29（2.21~38.97），P=0.002］、决策家属人数≥2人［OR（95%CI）：18.73（5.96~58.80），P＜0.001］、从外院转入［OR（95%CI）：10.26（2.09~50.42），P=0.004］以及发病到入院时间3.0～4.5 h［OR（95%CI）：4.09，（1.45~11.48），P=0.008］是导致治疗决策延迟的独立危险因素，见表4。

影响因素	β	SE	Wald χ²	P	OR (95%CI)

年龄	0.01	0.01	0.774	0.379	1.01 (0.99 ~ 1.04)
男性	<0.001	0.42	0.001	0.994	1.00 (0.44 ~ 2.26)
最差肌力小于3级	-0.09	0.41	0.053	0.818	0.91 (0.41 ~ 2.02)
非泉州籍贯地区	1.33	0.61	4,752	0.029	3.78 (1.14 ~ 12.51)
婚宴（已婚/丧偶）	-0.07	1.02	0.005	0.946	0.93 (0.13 ~ 6.85)
高血压史	-0.06	0.37	0.026	0.869	0.94 (0.46 ~ 1.93)
糖尿病史	-0.11	0.44	0.063	0.802	0.89 (0.37 ~ 2.14)
脑卒中史	-0.27	0.57	0.221	0.640	0.76 (0.25 ~ 2.36)
冠心病史	-1.56	0.80	3.764	0.053	0.21 (0.04 ~ 1.02)
房颤病史	1.04	0.86	1.464	0.225	2.83 (0.53 ~ 15.20)
合并其他疾病（肿瘤、手术等）	0.56	0.40	2.016	0.156	1.76 (0.81 ~ 3.82)
溶栓决策者为共同居住人员	-0.32	0.39	0.706	0.401	0.72 (0.34 ~ 1.54)
溶栓决策人员非直系亲属	1.51	1.13	1.769	0.183	4.52 (0.49 ~ 41.67)
决策家属人员数量≥2	2.73	0.51	28.837	<0.001	15.27 (5.65 ~ 41.31)
外院转入	2.10	0.66	10.176	0.001	8.15 (2.24 ~ 29.64)
发病到院时间3~4.5 h	1.11	0.39	8.237	0.004	3.04 (1.42 ~ 6.50)
意识清楚	-0.45	0.62	0.533	0.468	0.64 (0.19 ~ 2.14)
失语	0.25	0.40	0.410	0.524	1.29 (0.59 ~ 2.82)
面瘫	-0.02	0.39	0.004	0.953	0.98 (0.46 ~ 2.10)

表3 变量赋值表

因素	变量说明	赋值
溶栓决策延迟	Y	1=有；0=无
籍贯地区	X1	1=泉州；0=非泉州
外院转入	X2	1=是；0=否
发病到院时间	X3	1=3~4.5 h；0=小于3 h
决策家属人员数量	X4	1= ≥2；0=<2

表4 多因素Logistic回归分析急性脑梗死静脉溶栓决策时间的影响因素

影响因素	β	SE	Wald χ2	P	OR (95% CI)
非泉州籍贯地区	2.23	0.73	9.3029.29 (2.21 ~ 38.97)	0.002	9.29 (2.21 ~ 38.97)
外院转入	2.33	0.81	8.237	0.004	10.26 (2.09 ~ 50.42)
发病到院时间3.0~4.5 h	1.41	0.53	7.129	0.008	4.09 (1.45 ~ 11.48)
决策家属人员数量≥2	2.93	0.58	25.2	<0.001	18.73 (5.96 ~ 58.80)

3 讨论

在对120例溶栓患者进行分析研究后，结果显示泉州市第一医院脑梗死静脉溶栓的患者溶栓决策时间5.00（3.00，12.25）min。与国内另一项涉及152例脑梗死静脉溶栓患者的研究相比，本研究的决策时间低于其他研究报告的（16.59±5.54） min^［11］，这可能与纳入选择标准不同有关，例如某些研究可能仅纳入老年患者^［12］；此外，福建省泉州市第一医院为神经内科高级卒中中心单位，近年来独立开展急诊神经内科，24 h均有神经内科医师首诊负责，急诊神经内科医师均由高年资医师且经过系统性培训，具有急性卒中抢救经验，熟练掌握静脉溶栓治疗，且有丰富的溶栓谈话沟通经验。部分医院急诊由急诊内科医师接诊后再次由神经内科医师接诊溶栓谈话，接诊医师和溶栓谈话医师不同，往往需要神经内科医师重复介绍病情、获取家属的信任，增加了溶栓谈话决策时间。泉州市第一医院定期开展脑卒中质控工作会议，分析溶栓延误原因，不仅有助于优化静脉溶栓绿色通道，同时也进行溶栓谈话分析，通过个例分析和经验分享，进一步提高溶栓决策谈话技巧，从而缩短决策时间。

在分析合并症时，本研究发现合并冠心病的患者中，只有2例出现溶栓决策延迟，冠心病并非溶栓决策延误的影响因素。合并高血压、糖尿病等其他疾病在组间比较差异无统计学意义。大部分合并冠心病患者的家属可较快作出溶栓决策，进一步对冠心病患者的溶栓决策进行分析发现可能存在以下原因：（1）对医务人员有基础信任感，本研究纳入的冠心病患者，63.6%有冠状动脉造影或支架手术病史，既往的成功手术史，使其对医务人员有一定的基础信任感，能理解医疗过程中的潜在风险，对溶栓治疗方案有更高的接受度；（2）对溶栓相关知识有基础理解，部分患者接受过急性心肌梗死溶栓治疗或相关宣教，通过对心肌梗死溶栓的类比，能够较快接受脑梗死静脉溶栓治疗。

籍贯地区非泉州的患者为溶栓决策延误的影响因素。本研究纳入的患者中共有16例非泉州籍患者，其中12例出现溶栓决策延迟，其延误的发生率高达75%。对这些延误案例进行逐例分析，主要存在以下几种原因：（1）溶栓决策人员更换，籍贯地区非泉州的患者，大部分患者为外地来泉务工人员，发病地点在工作单位或宿舍，由同事或非直系亲属送医，在获悉溶栓治疗出血风险后，大部分拒绝协助进行做出决策，要求更换决策人员，通常需要等待直系家属到达急诊，增加了溶栓决策时间；（2）语言障碍问题，部分中老年家属使用地方方言，普通话沟通受限，医生解释病情和治疗方案时存在交流障碍，患者家属无法理解治疗方案；（3）治疗费用，部分患者家属对溶栓治疗费用感到担忧，需要其他家属协助决策和支付。

通过外院转入我院溶栓的20例急性缺血性卒中患者中，大多数溶栓决策时间大于5 min，最短为2 min，最长达到44 min。外院转入患者的溶栓时间的两极分化。溶栓决策时间较短的患者，大部分外院转入的患者已经完成头颅CT检查，家属在转院途中已经通过转运医生或其他渠道获得静脉溶栓治疗相关信息，具有较强的溶栓意愿，到院后便可较快地接受静脉溶栓治疗。对溶栓决策延误的患者进一步进行调查分析，主要存在以下原因：（1）对溶栓的获益风险缺少正确的认知，部分患者外院转入前并未获得关于溶栓治疗的宣教，另一部分患者家属在外院接受溶栓治疗宣教时，错误理解溶栓治疗出血的风险，上述情况导致到院后溶栓医师需要重新详细解释溶栓治疗，树立决策家属的正确认知；（2）对溶栓出血风险的焦虑，部分患者家属处于焦虑状态，因害怕进行溶栓抉择而从外院转入治疗，对于紧张焦虑的患者家属需要花费更多的时间消除家属的紧张焦虑情绪；（3）溶栓决策人员更换，陪同就医人员非直系家属，无法承担溶栓治疗的风险进而做出溶栓决策，需等待其他家属决策。

发病到院时间在3.0～4.5 h内的患者溶栓决策延误率高于3 h内到院的患者，为影响溶栓决策延误的危险因素。通过对两个时间段发病到院的患者及家属进行调查分析，主要是对卒中的认知程度存在差异，发病3 h内到院的患者，大部分患者或家属能早期意识到卒中的症状，对急性脑卒中有一定的认知，对卒中的治疗存在较强的急迫性，能够较快地作出溶栓决策，而发病3.0～4.5 h的患者，部分患者及家属对卒中的严重性缺乏正确的认知，甚至部分患者误以为通过休息即可使症状得到缓解，对急性脑卒中缺乏一定的紧张性，需要较长时间作出溶栓抉择。

对于溶栓决策人员情况进一步分析，决策人员是否与患者共同居住、是否为直系亲属在两组间比较差异并没有统计学意义（P＞0.05）。但是，当溶栓决策家属人员数量≥2时差异则具有明显统计学意义。进一步分析发现存在以下原因导致溶栓决策延误：（1）增加决策人员，溶栓决策家属人员数量≥2患者的平均年龄为65.04岁，多为中老年人，大部分为多子女家庭，经常出现首次陪同就医的患者家属在了解溶栓治疗的获益和风险之后，因害怕承担溶栓治疗的出血风险，要求其他家属参与进行共同决策，接诊医生需要同其他更换后的家属再次进行讲解病情和溶栓的获益、风险，甚至需要等待其他家属到院，显著延长了溶栓决策时间；（2）意见分歧，多名溶栓决策人员将增加出现意见分歧的概率，往往需要等待决策家属之间达成统一意见；（3）焦虑状态，一方面多家属共同决策容易引发焦虑，害怕承担出血风险，另一方面也有部分长期处于焦虑状态的患者家属参与决策，焦虑的家属往往对医生的信任度较低^［13］，且容易传播负面情绪，决策时间更长。

从以上溶栓决策影响因素进行深度剖析可以发现，影响溶栓决策的因素贯穿院前到院内。针对以上的因素分析，建议进行卒中急诊急救流程优化，并通过卒中宣教等提高公众对卒中的认知，从而更快促进溶栓决策。

首先，建议开展神经内科专科急诊，对急诊溶栓医师和120急救医师进行溶栓治疗培训，包括系统性的谈话技巧的考核和培训，进一步优化溶栓流程和提高沟通技巧，避免因急诊医务人员谈话水平影响决策家属的溶栓决策，通过减少溶栓决策时间进一步缩短DNT，提高卒中疗效^［14］。科室定期召开脑梗死静脉溶栓治疗质控工作会议，并通过对溶栓决策延误患者进行逐例分析、总结。系统且规范的溶栓培训可以快速提高急诊医师的谈话质量，缩短总体的溶栓谈话时间，而个例的分析、总结可以积累特殊情况下的溶栓谈话经验，这将有助于减少整体的溶栓决策时间。

通过对外院转入患者的分析，外院转入的患者经常出现溶栓决策延误，因此，院前干预是至关重要的一环，有效的院前针对性干预可显著减少家属溶栓决策延迟，缩短急性脑梗死患者的DNT时间^［15］。可以通过建立区域脑卒中救治平台，加强院前到急救前无缝衔接^［16］。对于外院转诊患者，应与转运120及急救医师进行紧密互动，一旦初步诊断为急性脑卒中，转运医生应充分利用转运过程的时间，尽量在转运过程中将静脉溶栓治疗的获益与风险提前告知患者家属，决策家属对缺血性脑卒中和溶栓治疗提前了解得越全面，有利于减少因溶栓知情同意导致的溶栓决策延迟，可以鼓励患者家属在转运过程中进行预决策^［17］。如果遇到无法进行决策的家属，应尽快嘱咐随同就医人员帮忙联系决策家属，减少到院后出现重新联系家属及言语沟通障碍等情况，缩短溶栓决策时间。

其次，在急诊接诊过程中，应引导患者进入脑卒中的绿色通道，缩短院内等待时间^［18］，快速的绿色通道可以提高患者家属对急性缺血性脑卒中的重视程度，提高紧迫性。在溶栓治疗床附近粘贴卒中宣教的海报，如溶栓的有效率、出血风险等。急诊神经内科医师接诊后需特别关注可能发生溶栓治疗延误的高危人群，尤其是外院转入、参与决策家属数量较多、发病到院时间大于3.0 h的患者，尽早识别可能引起溶栓决策延误的具体原因，并进行早期有效的沟通。在急诊询问病史和神经系统体格检查后，即可初步告知患者家属为急性脑卒中，并在头颅CT检查前即简要说明可能的溶栓治疗方案和风险，决策家属在检查过程中即可进行适当预决策。如果首次急诊陪同就医人员无法作出溶栓决策时，应通知能作出决策的家属尽快抵达医院或通过手机视频通话等多媒体工具提前进行远程联系。在沟通环节，当患者符合溶栓指征后，溶栓接诊医师应进行简单有效的沟通，避免信息过载引发焦虑，确保决策者能够理解相关信息。应至少提供以下信息：（1）不管是否选择溶栓，风险均存在；（2）如果同意给予溶栓治疗，可能积极结局的结果可能性更高（个体化评估，但不能保证）；（3）越早溶栓治疗获益越大^［19］，强化溶栓时间窗概念^［20］。此外，可采取一定决策辅助工具，如一些图文相结合的辅助手册或通过手机视频等进行信息化辅助决策^［21］，使用象形图片简单易懂的信息呈现方式可以减少语言障碍导致的溶栓延迟^［22］，尽量不使用专业性词汇，特别是一些使用方言交流且普通话沟通受限的非泉州户籍患者家属。同时，对于一些特殊情况，比如溶栓治疗费用、报销等问题的焦虑，应主动向家属解释，减少因经济负担产生的焦虑。

最后，加强对急性缺血性脑卒中的识别和急救知识的宣教，提高院前溶栓认知度，增加公众对医生的信任度。多元化的信息教育可以有效提高急性脑梗死静脉溶栓治疗的知行信水平^［23］。研究表明，在高危人群开展脑卒中健康教育可以有效减少院前延迟时间，使更多的患者接受静脉溶栓治疗^［24］。“中风1-2-0”三步脑卒中的识别方法可以促使公众对卒中的早期症状的识别^［25］，可通过地方电视台、社区讲座、公众号、抖音等自媒体途径进行宣传，并向公众传达急性缺血性脑卒中急救治疗方法，让公众认识到急性脑梗死的黄金治疗时间，越早治疗效果越好，提升公众对急性缺血性脑卒中早期症状的敏感性和对溶栓等治疗方案的治疗接受度。

目前影响急性脑梗死静脉溶栓治疗的决策因素研究仍较少，本研究存在一定的不足：受到地域和样本量的限制，主要研究泉州市第一医院的急性脑梗死患者，且样本量较小，缺乏大样本和多中心数据支持，纳入研究的影响因素相对有限，可能存在选择偏倚，期望能够进一步收集更多的影响急性脑梗死静脉溶栓患者及决策家属资料，并进行更加详细的亚组分析，以指导神经内科临床医师更好地进行溶栓谈话，让家属能够更快完成溶栓治疗决策，减少溶栓治疗的DNT时间，给患者带来更好的预后。

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