急性缺血性脑卒中介入治疗优化护理路径的构建及应用

来源期刊：广州医药 | 1563-1568 发布时间：2025-11-20 收稿时间：2025/12/26 13:00:24 阅读量：41

作者：: 李梅芳,

涂江龙,

于德昕,

朱剑,

李倩雨,

关键词：: 急性缺血性脑卒中介入治疗优化护理路径; acute ischemic stroke endovascular therapy optimized nursing pathway

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 11. 013

收稿时间：: 2025-03-24
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引用总数：: 0

目的探讨优化护理路径在急性缺血性脑卒中介入手术中的应用及效果。方法采用随机对照研究，纳入2024年1月—2025年1月收治的112例急性缺血性脑卒中取栓患者，观察组（56例）实施优化介入护理路径，对照组（56例）采用常规护理。结果观察组患者的满意度评分、医护满意度评分均优于对照组（P＜0.05）；观察组的术前等待时间、患者自进入介入室至股动脉穿刺时间、手术时间、住院费用、并发症发生率、差错事故发生率也优于对照组（P＜0.05）。结论通过标准化术前准备、术中多学科协作及术后康复衔接，优化护理路径可显著提升急性缺血性脑卒中治疗时效性（缩短急性脑卒中患者从进入医院到开始静脉溶栓给药的时间至黄金时间窗内），改善患者神经功能预后。

心脑血管疾病是世界范围内破坏人类健康、致死率最高的疾病之一^［1］，特别是在中国，心脑血管疾病的死亡率高达40%，是中国居民死亡和过早死亡的首要原因^［2］。第三次全国死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病高居国民死亡原因之首，占据了显著比例^［2-3］。卒中则是全球第二大死亡原因和第三大致残原因^［4］。研究指出，从1990—2019年，由卒中引起过早死亡的生命损失年数呈下降趋势，但与残疾相关的生命年数仍在持续增加，这表明尽管死亡率有所降低，脑血管病仍然对健康寿命造成了重大影响^［5-6］。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke ，AIS）是卒中的主要亚型之一，是由于脑血管血栓形成所导致的脑缺血^［7］。在以往临床经验中，AIS患者血管再通时间越早，预后越好^［8-9］。在黄金时间窗内完成血管再通并进行血管内治疗，其办法就是进行机械取栓或溶栓治疗，来降低病死率和致残率。而在引入机械血栓切除器械之前，使用静脉内组织纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）的溶栓是唯一获批的AIS再通治疗^［10］。如果在症状发作的前3 h内给予Ⅳ组织纤溶酶原激活剂（Ⅳ-tPA），患者在90 d内只有轻微残疾或没有残疾的可能性至少高出30%^［7］。但tPA成功治疗AIS具有时间依赖性，疗效随时间迅速下降^［11］，成功再灌注率随着到达卒中血管内治疗中心后时间的推移而降低^［12］。

研究表明，工作流程和有组织的护理系统可以有效减少治疗时间的延误，其关键在于卒中发作后立即开始准备合格患者进行血栓切除术干预^［13］。目前我院应用机械取栓的方法并使用优化护理路径使AIS患者得到了有效的救治。我科成立护理专案小组，开展一种完整、科学、延续、个体化的手术优化护理路径模式，为取栓患者术前、术中赢得了时间，术后护理得到延续，获得很好的社会和经济效益。这一进展突出了早期识别和早期血运重建的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月—2025年1月入院的112例AIS患者为研究对象。随机分为对照组和观察组，每组56例。其中，对照组男30例，女26例，年龄36~81岁，平均年龄（61.18±2.03）岁。观察组，男27例，女29例，年龄38~87岁，平均年龄（62.06±2.33）岁。两组患者基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），可进行分组对比。本研究已通过南昌大学第二附属医院生物医学研究伦理委员会审批，批件号：O-医研理论［2023］第（93）号。

纳入标准：（1）符合中国重症脑血管病管理共识2015的脑血管疾病诊断标准中AIS诊断标准^［5］；（2）经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描仪器（computed tomography，CT）等检查确诊，无出血症状；（3）患者意识清楚；（4）可有高血压病史、轻症糖尿病史。排除标准：（1）药物过敏（碘过敏）；（2）心、肝、肾功能严重不全、重大脏器功能病变；（3）合并恶性肿瘤、急慢性感染性疾病者；（4）精神类疾病患者；（5）既往存在脑出血病史者；（6）妊娠期、哺乳期、月经期女性；（7）近期存在重大手术史者；（8）合并脑疝等脑干功能障碍者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组采取常规介入手术配合模式即常规介入护理模式：介入科室接到急诊取栓手术电话时，科室在岗值班人员做好术前准备及配合手术。在介入室等待急诊科送患者进介入室，患者送来后与急诊科护士交接并安放患者，术中做好手术配合。关注患者基本生命体征、遵医嘱给药，监测患者心率、血压等，如有异常或突发情况及时报告医生。手术后与病房护士交接手术患者大致手术情况。术后常规基础护理、统一健康教育、必要的出院指导等。

1.2.2 观察组根据国内外最新的卒中诊疗模式要求，制定了一站式、科学化、规范化、延续性的优化护理路径的救护模式。（1）成立多学科的应急小组（急诊科、影像科、卒中护士、神经科专科医生、麻醉科、介入室等相关科室同步启动取栓应急预案）并建立医院卒中沟通小组由神经科专科医生为组长。（2）提前制定好各科室协同的交接手续，小组成员左手臂上有卒中急救绿色通道、高级卒中中心、卒中溶栓护士、卒中介入成员等字样的徽章标注醒目，方便医、护及家属高效完成准备工作。（3）接到有卒中患者的消息时立即启动绿色通道应急方案，遵照卒中中心的工作流程进行。（4）紧急启动筛查、评估流程，在最短时间内对患者进行确诊和评估（确诊为脑卒中后，急诊科护士立即在患者的手腕上佩戴电子计时器并启动，这样可以记录每个流程所用的时间段）。使用护理优化路径缩短术前准备时间。（5）介入护理组，如AIS患者需介入取栓，介入室护士接到消息通知后即刻做好准备迎接手术患者（建立24 h急诊值班制，确保急诊值班人员电话24 h畅通，并在接到通知15 min内到达手术室并做好介入手术准备）。检查备齐急救药品及物品、所用耗材、静脉输液泵、麻醉机等，以确保手术顺利进行。

1.2.3 介入优化护理路径实施以患者手术时间为顺序分为术前、术中、术后3个时间段，制订卒中护理知识培训计划，提高护理在配合手术时的效率。

1.2.3.1 术前路径（1）路径培训：构建卒中急救胜任力体系，所有介入团队成员须完成《AIS急救护理路径认证课程》培训并建立标准化路径执行手册。（2）物资管理：创建AIS专用急救药品车（含4 ℃冷藏单元），实施药品双人核查制度，建立高值耗材谱系化配置方案，开发智能仓储系统实现30秒精准定位应用。（3）各类管道管理：静脉通道准备，备好加压袋，做好加压袋管理；对偏瘫或烦躁不安的患者准备好约束带等各类保护装置，做好约束带管理；对危重或昏迷患者保持呼吸道通畅，必要时气管插管；术前留置导尿。（4）时间管理：记录好患者进入手术室至股动脉穿刺完成的耗时时间，具体涵盖耗材准备的耗时、静脉通路建立的耗时、设备从准备到启用的耗时、药物从配置到输注完成的耗时、监护吸氧的耗时。

1.2.3.2 术中路径护理人员与医生通力合作，取栓手术需在全身麻醉的情况下进行（少数局部麻醉），所以护士要观察生命体征变化，瞳孔等同时要做好卒中耗材认识、镇静护理、急救配合等，其分别为：

耗材熟知：（1）掌握取栓器械特性与规格（型号、适用血管直径）；（2）配置卒中急救移动单元，实行双人核查与每日库存清点，确保多术间快速响应；（3）熟悉手术团队耗材使用偏好，优化术前准备与术中配合流程。

镇静护理：（1）约束管理，采用压力缓冲型约束带固定胸廓、腕关节及膝关节，平衡制动需求与皮肤保护；（2）药物输注，标准化镇静-镇痛方案（咪达唑仑/右美托咪定+芬太尼）智能微量泵精准滴定+呼吸监测；（3）动态评估，每15 min循环监测RASS镇静评分与CPOT疼痛评分；（4）并发症防控，制定呼吸抑制/躁动等并发症应急处理流程。

急救配合：（1）娴熟的吸痰护理能力，避免因呕吐或黏膜出血而发生误吸；（2）掌握口咽通气管的使用方法，必要时开放气道；（3）掌握简易呼吸气囊的使用方法，必要时进行人工通气等。

其他：（1）预见性护理能力，观察术中病情变化及并发症观察及处理，如造影剂过敏反应观察、脑血管破裂出血、过度灌注损伤、再次急性脑梗死等；（2）沟通协调能力；（3）信息处理能力等。

1.2.3.3 术后路径（1）即刻处理，排除出血、穿刺点加压包扎、监护室交接。（2）监测重点，生命体征/意识、瞳孔/主诉；抗凝相关穿刺点出血风险。（3）智能交接，情境-背景-评估-建议（Situation-Background-Assessment-Recommendation，SBAR）模式传输术中数据（造影剂剂量/肾毒性预警）；电子病历-监护仪数据直连。（4）康复管理，72 h物联网监测（神经/循环/代谢）；改良兰金量表（modified Rankin Scale，mRS）评分阶梯训练：床上运动→日常生活活动训练（activities of daily living training，ADL）训练；人工智能（artificial intelligence，AI）随访助手（用药提醒+康复追踪）。

1.3 评价指标及方法

评价指标：（1）时效性指标：术前等待时间（发病至进入介入室）、患者进入介入室至股动脉穿刺时间（door-to-puncture time，DPT）、手术时间、住院总时间；（2）临床结局指标：术后良好恢复率（致残率、致死率）、并发症发生率（穿刺点出血/感染、脑灌注综合征等）；（3）经济学指标：住院支出、病床使用率；（4）质量安全指标：护理差错事故发生率、医护及家属满意度。

数据收集与偏倚控制：客观指标：包括时效性指标（如DPT、手术时长）由患者佩戴的电子计时器自动记录，经护理人员盲法核对；住院支出、病床使用率由医院信息系统直接导出，经独立研究助理盲法提取。主观指标：如医护满意度（采用我院由未参与研究的护理组长每月匿名收集），家属满意度［出院当天发放匿名问卷（100分制），由第三方护士回收（≥80分为满意，60~79分为基本满意，＜60分为不满意）］。

临床结局评估：术后恢复率、并发症由神经内科主治医师（设盲，根据mRS评分及影像学结果判定；护理差错事故由质控科独立审核，按严重程度分级（轻度指延迟≤10 min；中度指延迟＞10 min或需补救措施；重度指危及生命）。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 26.0软件进行数据分析，正态分布连续变量采用独立样本t检验，报告均数差（MD）及95%置信区间（95%CI）；分类变量采用χ² 检验（或Fisher精确检验），报告率差（RD）及95%CI。所有分析均为双尾检验，显著性水平设定为α=0.05。

2 结果

2.1 护理满意度调查见表1。

表 1 护理满意度

组别	满意/%			基本满意/%		不满意/%		满意度/%
	医师		家属	医师	家属	医师	家属	医师	家属
对照组	35.71	28.57		53.57	50.00	10.72	21.43	89.28		78.57
观察组	80.36	66.07		19.64	32.14	0.00	1.70*	100.00		98.21

注：*观察组1例家属不满意是因为病情复杂手术难度高患者恢复情况不理想。

2.2 两组的手术实施时间、住院时间、术前等待时间、DPT比较

观察组的手术实施时间、住院时间、术前等待时间、DPT均短于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时效性指标比较 [, n=56 ]

组别

手术实施时间/min

住院时间/d

术前等待时间/min

DPT /min

MD (95%CI)

对照组

93.87±12.54

10.57±1.76

30.56±12.34

10.21±5.32

参考组

—

观察组

62.32±1.27

7.45±1.62

6.34±3.48

3.43±1.27

-28.4 (-35.2, -21.6)

12.37

<0.001

2.3 观察组与对照组并发症的发生例数及概率比较

对照组10例（17.86%）发生并发症，观察组2例（3.57%）发生并发症，观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表 3 两组患者并发症发生率比较 [ n(%)，n=56 ]

组别	并发症发生率	RD (95%CI)	χ²	P
对照组	10(17.86)	参考组	—	—
观察组	2(3.57)	-14.29 (-24.1, -4.50)	6.12	0.013

2.4 观察组与对照组的预后情况比较

可见在致残率、致死率、差错事故发生率、病床使用率、住院费用上，观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表 4 其他预后指标情况 n=56

组别	致残率 /%	致死率 /%	差错事故发生率/%	住院支出/万元	RD/MD (95%CI)	统计值	P
对照组	23.21	7.14	21.43	6.76±2.57	参考组	—	—
观察组	5.36	0.00	3.57	3.53±1.52	-17.85 (-26.3, -9.4)	15.27*	<0.001

注：住院支出采用独立样本t*检验（正态分布），报告均数差（MD）；其他分类变量采用χ²检验，报告率差（RD）。

3 讨论

AIS的急诊救治需严格把握血管内机械取栓的最佳治疗时间窗，临床实践遵循“时间窗即生命线”的核心准则，通过流程优化最大限度压缩发病至血管再通的时间间隔。当前国际诊疗指南将早期血管再通确立为AIS救治的关键路径，强调药物溶栓与机械取栓的序贯治疗对改善患者神经功能预后的决定性作用，其中介入取栓技术的精准实施直接关系到脑组织缺血半暗带的抢救成功率^［14-15］。临床数据显示，救治延误每增加30 min，患者功能恢复可能性即下降12%，同时致残与致死风险将递增约12%，AIS救治成效不仅受治疗时间窗制约，更与标准化流程执行度及多学科协作效能密切相关^［16-17］，而路径化护理的急诊干预需精准掌控血管内机械取栓的时效阈值，依据“救治时效性与临床结局正相关”的循证原则，通过多环节协同缩短缺血缺氧性脑损伤的持续时间^［18］。国际共识指南明确指出，实现血流再灌注的时间依赖性效应是改善预后的核心变量，倡导以静脉溶栓桥接介入取栓的分层策略重构微循环，而机械取栓的操作效能则直接影响缺血半暗带神经元的可逆性修复空间^［19-20］。所以路径化护理工作人员在实际工作中，严格按照事先制定的计划表和时间表，对患者实施健康、有序的护理干预；其加入了“成效管理”的基本概念，可有效提高护理效果，加快患者康复速度，有效控制患者住院所需费用^［21-22］，是一种具有完整性、科学性、延续性、个体化的全新护理模式。建立科学的优化护理路径管理，既能够为手术医师节省时间，又增大挽救患者的概率^［23-24］，属于一种有效的临床护理干预模式，可显著提高医疗护理质量，改善护理人员的服务态度^［25-26］。

本研究将优化护理路径贯穿在脑卒中的预防、救护、诊治和康复的每一个环节之中，通过临床实践结果成立AIS取栓护理小组，积极参与术前、术中、术后的优化护理路径工作中，以减少等待时间、提高护理与医疗效果。研究结果显示，运用优化护理路径的观察组，其护理满意度均高于常规介入护理路径的对照组；并发症的发生率低于对照组。这说明开展优化护理路径急救方案的构建与实施为 AIS 患者介入取栓的术前、术中赢得了时间，有利于手术的迅速实施，保证了手术的质量；最大限度降低伤残率；提高了手术医师、患者及家属对护士的满意度；降低住院支出，减轻家庭和社会的经济负担。

综上所述，本研究表明优化护理路径干预可显著提高AIS患者的救治效率，术后的延续护理可有效地提高术后恢复良好率，具有良好的临床应用价值。但是，在本研究中仍然存在不足之处，首先，该研究设计可能导致选择偏倚；其次，样本量较小且未进行长期随访，未来需多中心大样本研究验证；最后，未评估护理路径对医护人员工作负荷的影响，后续可进一步探讨。

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