广州中医优势病种分值付费政策实施效果探析

来源期刊：广州医药 | 849-854 发布时间：2025-06-20 收稿时间：2025/7/28 15:56:18 阅读量：22

作者：: 吕丽丽,

李亮,

徐莉,

周乐新,

陈瑾,

张丽梅,

关键词：: 中医优势病种按病种分值付费效果评价; dominant diseases of traditional chinese medicine diagnosis-intervention packet effect evaluation

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 06. 020

收稿时间：: 2024-04-09
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引用总数：: 0

目的分析广州市中医优势病种按病种分值付费政策实施效果，以期为完善广州市中医病种付费方式改革提供参考思路。方法以广州市某三甲中医医院住院患者在政策实施前（n=6 057）及实施后（n=7 208）住院病历为研究样本，对医院次均住院医疗费用、中医综合治疗费占比、平均住院日进行两独立样本非参数检验等描述性统计分析。结果政策实施后，住院人次增长19%，患者次均住院医疗费用下降7.02%（P＜0.001），中医综合治疗费用占比提升0.8%（P＞0.05），医疗机构平均住院日缩短0.63 d（P＜0.001），入组中医优势病种患者自费率较非入组的低，医疗机构总体病例组合指数下降，中医优势病种结算有盈余。结论中医优势病种按病种分值付费政策有利于医保-患者-医院三方共赢；但中医优势病种入组率有待提高，建议加大对中医医疗机构的支持与助力；中医综合治疗费用占比提升不显著，建议完善中医治疗项目医疗服务价格动态调整机制；中医优势病种仅局限在住院，建议实现诊疗单元全覆盖。

Objective To discuss the correlation analysis of the hospitalization expenses of TCM dominant diseases under the DIP payment mode，and provide a reference for further promoting the reform of the payment mode of TCM dominant diseases in Guangzhou．Methods The nonparametric test was used to analyze the number of inpatients，the average hospitalization cost，and the proportion of TCM comprehensive treatment on the data of inpatient records before and after the implementation of the TCM dominant diseases policy，the sample sizes were 6 057 and 7 028 respectively．Results After the implementation of the TCM dominant diseases policy，there was a slight fluctuation in the number of inpatients from 6 057 to 7 208，the average hospitalization cost was decreased by 7.02%（P＜0.001），the proportion of TCM comprehensive treatment costs had an increase of 0.8%（P＞0.05），the average length of hospital stay was shorten by 0.63 days（P＜0.001），the self-expense rate of the patients with the TCM dominant diseases of in the group was lower than that of the patients without the group，the total case mix index value of the hospital decreased，but there was a surplus on the group of TCM dominant diseases settlement．Conclusios The policy is conducive to the tripartite win-win of medical insurance，patients and hospitals．However，the enrollment rate of TCM dominant diseases need to be improved，which is suggested to increase the support for TCM hospitals．The proportion of TCM comprehensive treatment has not increased significantly，so it is suggested to improve the dynamic adjustment mechanism of medical service price of TCM treatment items．The TCM dominant diseases are only limited to hospitalization，and it is recommended to achieve full coverage of diagnosis and treatment units．

医保支付方式有助于医疗机构通过优化服务流程和成本控制来提质增效，从而促使其高质量发展，中医药作为我国的瑰宝，中医医保支付改革已成为推动中医药传承创新发展迫切需求^［1-5］。2019年10月，中共中央国务院下发《关于促进中医药传承创新发展的意见》，明确提出健全符合中医药特点的医保支付方式等改革目标。截至目前，上海市、贵州省、广西省柳州市、河北省、山东省威海市、福建省等地纷纷开展了中医优势病种按病种分值付费的试点工作，中医优势病种数量为10~60个不等^［6-11］。广东省医疗保障局于2021年9月30日下发《广东省基本医疗保险中医优势病种住院病种分值库》的通知，共收录了169种中医优势住院病种，广州市医疗保障局于2022年3月下发关于执行《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》的通知，明确了各中医优势病种的入组赋分及入组规则等，并于2022年6月1日起执行。本文通过对某三甲中医医院中医优势病种按病种分值政策执行前后医院运行及患者负担情况进行比较分析，以期为完善广州市中医优势病种付费方式改革提供参考思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

笔者采用整体抽样的方法，抽取广州市某三甲中医医院2022年广州医保医保报表中的结算待遇类型为“普通住院”的患者明细信息，包括患者姓名、出入院日期、诊断、住院天数、住院总费用、各类药费、治疗费、自费金额、病种分值等信息。2022年11月起因广州新冠疫情对医院收治病种有较大影响，为排除干扰，选取政策执行前后各5个月的数据进行对比研究，即2022年1—5月及2022年6—10月医保住院患者明细。经数据清洗整理，符合研究范围的数据为：2022年1—5月中医优势病种按病种分值付费政策实施前样本数据n₁=6 057；2022年6—10月中医优势病种按病种分值政策实施后样本数据n₂=7 208。

1.2 研究方法

本研究以文献资料法为主，结合专家访谈等，主要对样本医院政策实施前后的住院次均费用、平均住院日及中医综合治疗费用占比等指标进行描述性统计分析，以及对医院政策实施前后住院人次、病例组合指数（Case Mix Index，CMI）、入组中医优势病种与非入组患者自费率以及中医优势病种医保结算情况进行研究。

1.3 指标说明

1.3.1 中医综合治疗费用占比根据广州市中医优势病种按病种分值付费政策规定，中医综合治疗费用占比=中医综合治疗费用（指中药饮片费、中成药费以及治疗费中的中医及民族医诊疗类项目费用之和）/住院综合治疗费用（指治疗费、手术费、西药费、中药饮片费、中成药费之和）×100%。

1.3.2 病例组合指数其为医院医保清算加成系数之一，主要反映收治病种难易程度及病种费用消耗程度，计算公式为CMI=∑_病例分值/∑_病种例数/1 000。

1.3.3 病种医保结算费用根据DIP付费政策，医院收治的病种根据政策规定计算病种医保结算费用，即医保对病种的支付费用，计算公式为病种医保结算费用=病种分值×每分值费用×医疗机构加成系数

1.4 统计学分析

分别利用Excel 2007 和SPSS 20.0 软件录入数据，因两组样本量呈偏态分布，采用两独立样本Wilcoxon秩和检验及对比分析法对数据进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 政策实施前后住院人次变化

2022年1—5月即中医优势病种按病种分值付费政策实施前的住院人次为6 057人次，2022年6—10月即中医优势病种按病种分值付费政策实施后的住院人次为7 208人次，增幅达19%。

2.2 次均住院医疗费用变化情况

样本数据显示，中医优势病种按病种付费方式改革后次均医疗费用有所下降，降幅为7.02%，经Wilcoxon秩和检验，P＜0.001，见表1。

表1 中医优势病种按病种分值付费政策实施前后次均医疗费用情况比较

指标	实施前				实施后				Z	P
指标	样本量	均值	中位数	标准差	样本量	均值	中位数	标准差	Z	P
次均住院医疗费用/元	6 057	19 605.78	13 184.53	23 127.95	7 208	18 228.77	12 377.41	22 818.75	6.89	<0.001
中医综合治疗费用占比/%	6 057	49.19	49.42	23.48	7 208	49.97	50.4	23.79	-1.88	0.041
平均住院时间/d	60 57	10.36	9	5.95	7 208	9.73	9	5.4	5.56	<0.001

2.3 中医综合治疗费用占比

通过分析中医综合治疗费用占比，可以从侧面反映出中医优势病种按病种分值付费政策的实施，对于促进中医药传承创新发展的扶持力度及满足人民群众对中医药服务的需求程度。经统计，政策实施后住院患者中医综合治疗费用占比仅提高了0.8%，经Wilcoxon秩和检验，P＜0.05，见表1。

2.4 平均住院时间

政策实施后平均住院时间下降，经Wilcoxon秩和检验，P＜0.001，见表1。可见，政策实施后，样本医院有效缩短平均住院时间，提高了医疗服务效率。

2.5 入组中医优势病种患者自费率与非入组患者自费率比较情况

患者自费率是反映患者医疗费用负担程度的重要指标之一，通过对中医优势病种按病种分值付费政策实施后，即2022年6—10月样本医院广州医保总住院人次7 208人次入组中医优势病种患者及非入组患者的自费占比进行描述分析。从表2可以看出，符合中医优势病种入组条件的为1 000人次，占13.87%，其住院医疗费用自费费用占比为5.89%，未入组中医优势病种患者的自费费用占比为9.21%。相对西医治疗项目，绝大多数的中医项目被纳入医保目录内。根据现行《广州地区公立医疗机构基本医疗服务价格目录》及医保目录，西医类自费项目占西医类医疗服务项目的10.29%，中医类自费项目占中医类医疗服务项目的7.7%。

表2 入组中医优势病种患者自费率与非入组患者自费率比较情况

指标	入组中医优势病种	非入组中医优势病种
人次	1 000	6 208
自费占比/%	5.89	9.21

注：自费率计算方法为住院医疗费用中自费项目费用除以住院医疗总费用。

2.6 病例组合指数

CMI为医保年度清算医疗机构加成系数最主要的指标之一。一般而言，病种的疑难程度高、治疗方式为手术及介入治疗的病种CMI较高。样本医院在中医优势病种付费方式政策实施后医院总体CMI下降了3.63%，这可能跟医院收治患者采取的治疗方式有关，在政策实施后，收治患者中采取手术治疗方式的相对减少，更多的患者采取了中医保守治疗的方式，医院总体CMI下降。详见表3。

表3 政策实施前后样本医院CMI比较情况

指标	住院患者数量/人次	住院手术患者数量/人次	手术患者数量占比/%	CMI
政策实施前	6 057	882	14.56	1.239
政策实施后	7 208	1 001	13.89	1.194

2.7 中医优势病种医保结算情况

医保结算情况是影响医院运营可持续发展的至关重要的因素之一。病种医保结余或亏损即为病种医保结算费用与实际总费用的比较，病种医保结算费用大于病种实际总费用即为结余，反之，则为亏损。根据样本医院2022年年终清算数据，职工医保每分值14.889元，居民医保每分值14.162元，加成系数1.029计算，政策实施后即2022年6—10月，样本医院总体亏损32.45万。入组中医优势病种的病例次均结余2 945.68元，非入组中医优势病种的病例次均亏损 526.82元。中医优势病种按分值付费政策的实施在一定程度上弥补了医院的亏损，但因入组率较低，无法扭转样本医院总体亏损的局面。

3 讨论

3.1 中医优势病种按病种分值付费政策有利于医保-患者-医院三方共赢

中医优势病种按病种分值付费政策实施后，医院的次均医疗费用有所下降。中医治疗具有简便价廉的特点，治疗上更多地选择中医治疗更有利于控制医疗费用的过快增长，医疗费用的降低意味着医保基金支出的减少^［12］。同时，采取较多中医治疗的患者住院医疗费用自费率下降，也表示患者负担的医疗费用支出减少。而对于医院来讲，住院人次业务量的提升、次均住院费用下降、平均住院日的缩短、中医优势病种的医保结余展现了该政策对医院运营发展的正向影响。相对西医治疗，医生选择中医药特色技术治疗的积极性提高，在一定程度上促进了中医药的传承与发展。柳州等地的中医优势病种付费政策也同样印证了有利于医保-患者-医院三方共赢的局面^［13］。

3.2 中医优势病种入组率有待提高，建议完善中医优势病种入组规则

广州市中医优势病种入组规则需同时满足两个条件，其一是诊断相符合，即中医及西医诊断同时符合，其二为病例的中医综合治疗费用占比超过50%。广州市按病种分值付费中医优势病种数量处于全国领先水平，但政策实施后，样本医院中医优势病种入组率仅为13.8%。究其原因，可能有以下几个方面：一是入组中医优势病种的中医及西医诊断需一一对应，然而中医与西医在治疗思维、模式等都有很大不同，很多情况下西医诊断不能准确对应中医诊断^［14］；二是中医优势病种涵盖面不足，常见的肺癌、各类结肠癌、前列腺癌未被纳入中医优势病种。

2021年底国家医疗保障局已出台《中医病证分类与代码》医保版对应《中医病证分类与代码》（GB/T15657-2021）映射表，现医保系统也已嵌入新版中医诊断库，建议调整中医优势病种入组规则，不考虑西医诊断，按中医诊断入组。同时，扩大中医优势病种覆盖面，以涵盖更多的常见的中医优势病种。国内其他地区中医按病种分值付费政策的研究者也提出要完善中医病种编码，避免与西医病种盲目比较，促使中医病种标准化及规范化，进一步增加中医优势病种数量^［15-17］。

3.3 中医综合治疗费用占比提升不显著，建议完善中医治疗项目医疗服务价格动态调整机制

政策实施后，样本医院中医综合治疗费用占比提升不显著，这与中医类治疗项目价格偏低有很大关系。现行的中医治疗项目医疗服务价格未能体现医务人员的技术劳务价值。多项研究表明，中医类医疗服务价格普遍偏低且中医类收费项目偏少，同时，由于中医类治疗项目的特殊性，受地区中医文化的技术差异等影响，中医治疗服务项目价格与经济发展水平不匹配，中医医疗服务项目调价滞后，亟须进行调整^［18-19］。中医类医疗服务价格是优化中医医疗资源配置的经济杠杆，也是公立医院获取收入补偿的重要来源之一。近年来，国家、各省及地市出台了一系列政策鼓励和支持中医药发展，建议充分考虑中医医疗服务的特点，完善中医药服务价格管理机制^［20-21］。

3.4 医院总体CMI较低，建议适当提高中医医疗机构加成系数

政策实施后，医院更多地开展了中医药特色治疗，手术治疗相对减少，导致医院整体CMI大幅下降，低于全市平均水平。根据CMI加成系数计算规则，高于全市平均水平的，CMI才有加成。可以说，没有CMI加成系数，医疗机构很难总体盈余。2021年底，国家医疗保障局、国家中医药管理局《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中明确指出，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势^［22］。建议广州市按病种分值付费政策中增加中医医疗机构的加成系数，以更多地体现医保对中医药事业发展的倾斜与助力。

3.5 中医优势病种仅局限在住院，建议实现诊疗单元全覆盖

广州市按病种分值付费中医优势病种目前仅限住院，但根据广东省医疗保障局《关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》文件精神，对中医优势门诊病种实施按病种付费^［23］。相对现行的西医指定手术单病种，门诊中医优势病种同样具有治疗效果明显、临床路径明确且价格低廉、对患者伤害程度低等优势。如颈椎病、腰椎疾病以及膝关节病等，通过中医治疗，可快速缓解症状，纠正疾病的不良发展。长远来看，可减少对患者伤害较大且费用较高的手术治疗，亦可降低医保基金支出。广东省中山市、山东省滨州市等地已开展门诊中医特色治疗病种，受到群众的一致好评，同时激发了中医医疗机构传承和发展中医药特色技术疗法的积极性和创新性^［24-25］。

3.6 本研究的不足之处

本文主要分析中医优势病种按病种分值付费改革政策实施前后医院总体运行情况，不足之处在于未考虑患者自身实际情况、疾病谱、季节影响以及医院内部管理机制等因素对本研究的影响，后续研究将对以上各方面进行详细分析。政策改革的实施效果能否达到预期目标，需作进一步的观察研究和分析评价，这也是本研究下一步将要开展的研究方向，以期达到控制个体异质性使研究结果更科学、准确。

本文通过对比广州市某中医医院中医优势病种按病种分值付费政策实施前后次均住院医疗费用、中医综合治疗费占比、平均住院日等指标，得出该政策一定程度上实现了医保-患者-医院三方共赢。中医医疗机构应把握中医优势病种等利好政策，提高核心竞争力，坚持中西医“同病同效同价”，按疗效价值付费。同时，在推行按DIP付费时，建议充分考虑医疗机构的实际情况，在现有基础上逐步扩大中医优势病种范围。

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