窄带成像结合放大内镜和超声内镜评估在早期结直肠癌内镜下治疗前的价值

来源期刊：广州医药 | 957-962 发布时间：2025-07-20 收稿时间：2025/8/8 12:13:56 阅读量：30

作者：: 戴小华,

石胜利,

袁帅,

李锐强,

关键词：: 早期结直肠癌窄带成像结合放大内镜超声内镜内镜黏膜下剥离术; early colorectal cancer magnifying endoscopy combined with narrow band imaging ultrasonic endoscopy endoscopic submucosal dissection

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 07. 015

收稿时间：: 2024-07-11
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引用总数：: 0

目的分析早期结直肠癌内镜下治疗前行窄带成像结合放大内镜（ME-NBI）和超声内镜技术的评估价值。方法采用回顾性分析方法，以2021年1月— 2023 年 12月中山市第五人民医院收治的102例早期结直肠癌患者为观察对象，所有患者均接受内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，根据内镜下治疗前是否进行ME-NBI和超声内镜检查分为研究组与对照组各51例。比较两组年龄、性别、肿瘤大小、直乙结肠占比及组织病理特征；比较两组治疗时间、ESD治疗后非治愈性切除发生率、治愈性切除率、并发症发生情况及再次ESD或外科手术治疗率。结果两组年龄、性别、肿瘤大小、直乙结肠占比及组织病理比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组中37例行ESD治疗，治疗时间为（120.6±140.3）min，12例行EMR治疗，治疗时间为（11.6±9.3）min，有2例不符合内镜下治疗指征，转外科手术治疗。对照组有38例行ESD治疗，治疗时间为（128.8±144.5）min，13例行EMR治疗，治疗时间为（12.5±9.5）min，两者治疗时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组非治愈性切除率为7.84，低于对照组27.45；治愈性切除率为88.24，高于对照组72.55；研究组ESD手术并发症为8.11%，低于对照组31.58；ESD或外科手术率为6.12，低于对照组25.49（P＜0.05），结论 ME-NBI和超声内镜对早期结直肠癌患者行内镜下治疗指征评估更准确，可提高治愈性切除率。

Objective To study the application value of magnifying endoscopy combined with narrow band imaging （ME-NBI）and ultrasonic endoscopy system before endoscopic treatment in patients with early colorectal cancer．Methods A retrospective analysis was carried out on 102 patients with early-stage colorectal cancer who were admitted to Zhongshan Fifth People’s Hospital from January 2021 to December 2023．All patients were treated with endoscopic mucosal resection（EMR）or endoscopic submucosal dissection（ESO）．The patients were divided into study group（51 cases）and control group（51 cases）according to whether ME-NBI and ultrasonic endoscopy was performed before endoscopic treatment or not．The patient age，sex，volume of tumor，location of tumor and pathological result of the tumor were compared between two groups．Time for treatment，curative resection rate，non-curative resection rate and the complication incidence of ESD，incidences of second ESD or surgery were compared between the two groups．Results There were no statistical differences in age，sex，volume of tumor，location of tumor and pathological result of the tumor（P＞0.05）．In the study group，37 patients received ESD treatment，operation time was（120.6±140.3）minutes，and 12 patients received EMR treatment，operation time was（11.6±9.3）minutes，two cases were transferred to surgery due to endoscopic ultrasonography combined with magnifying endoscopy showed that they did not meet the indications for ESD treatment．In the control group，38 patients received ESD treatment，operation time was（128.8±144.5）minutes，13 patients received EMR treatment，operation time was（12.5±9.5）minutes．There was no significant difference in treatment duration between the two groups．The non-curative resection rate of the study group was 7.84%，which was significantly lower than that in the control group（27.45%），and the curative resection rate（88.24%）was significantly higher than that in the control group（72.55%）．The complications of ESD surgery in the study group were 8.11%，lower than 31.58% in the control group．The rate of second ESD or surgery was 6.12%，lower than 25.49% in the control group（P＜0.05）．Conclusions ME-NBI and endoscopic ultrasound are more accurate in the evaluation of endoscopic indications for early colorectal cancer patients，and can improve the curative resection rate．

结直肠癌成为常见恶性肿瘤，近年在我国发病率逐年上升，发病率居恶性肿瘤第二位，死亡率高居恶性肿瘤第五位^［1］。早期结直肠癌指癌细胞仅局限于肠黏膜固有层或黏膜下层，未累及固有肌层，即T1期肿瘤^［2］，早期结直肠癌患者内镜手术治疗可以治愈，5年生存率可达90%以上，而晚期结直肠癌生存率仅为10%，故结直肠癌的早诊早治十分重要。超声内镜不仅可清晰显示消化道肿瘤浸润层次，还能显示肿瘤周围的变化及淋巴结转移情况^［3］。窄带成像结合放大内镜（magnifying endoscopy combined with narrow band imaging，ME-NBI）可清晰显示病变表面结构、微血管的形态以及腺管开口分型，可鉴别肿瘤良恶性，为手术方案选择有助于提供依据^［4］。本研究纳入我院白光内镜检查发现早期结直肠癌、病理证实为高级别上皮內瘤变或黏膜内癌的患者，对其确定病变部位先用ME-NBI模式仔细观察，再对病变进行超声内镜检查，判定病变的浸润深度及观察是否有淋巴结转移，综合判断筛选出符合内镜下治疗的患者。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选2021年1月—2023年12月白光内镜检查可疑为早期结直肠癌并且行内镜下内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗患者102例为研究对象，男67例，女45例；年龄31~85（56.4±12.8）岁，纳入标准^［5］：普通白光肠镜有早期结直肠癌黏膜特征：肿物边界清晰，黏膜表面饱满感，局部糜烂或破溃；根据病变形态（隆起型、平坦型、浅表凹陷型）、表面细微结构（表面饱满感、皱襞集中及肠壁僵硬变）初步发现病灶，并根据病理组织活检初步提示为早癌者。排除标准：（1）肠镜检查禁忌症者；（2）全腹CT显示淋巴结和远处器官转移，或者合并有其他恶性肿瘤者；（3）因各种疾病致凝血功能障碍者。根据白光内镜检查发现早期结直肠癌、病理证实为高级别上皮內瘤变或黏膜内癌的患者101例，治疗前是否进行ME-NBI和超声内镜检查分为研究组和对照组各51例。收集两组临床资料。本研究经医院伦理委员会批准（批件号ZSXL-LL2021-027），研究对象对本研究完全知情并签署同意书。

1.2 超声内镜、ME-NBI检查

对纳入的怀疑早期结直肠癌研究患者51例，在确定病变部位用Olympus公司CF-HQ290ZI放大肠镜ME-NBI模式仔细观察病变的轮廓、结构及形态，之后对病变进行超声检查，判定病变的浸润深度及观察是否有淋巴结转移，综合判断后筛选出符合早期结直肠癌的患者。对不符合ESD治疗指征者转外科手术治疗。检查示例见图1：a~c。

图 1 1 例早期结直肠癌患者 ME-NBI和超声内镜检查及 ESD 治疗

注：患者，男，47岁。a：白光内镜下可见直肠宽基底基肿物，大小约2.5 cm×3 cm；b：ME-NBI显示表面血管分布及粗细不均，腺管不规则，提示高级别瘤变或黏膜下层浅层浸润癌；c：超声内镜见病变局限于黏膜层及黏膜下层浅层，黏膜下深层及固有肌层尚连续；d：逐步剥离黏膜下层；e：完整剥离后；f：病理为高分化管状腺癌侵及黏膜下层，深度小于1 mm。

1.3 内镜下黏膜切除术或ESD治疗

治疗前使用聚乙二醇和去泡剂二甲硅油做好肠道准备工作，经麻醉风险评估后，所有研究对象选择静脉麻醉，病变直径小于2 cm用EMR治疗，大于2 cm用ESD治疗，EMR和ESD治疗均由同一组医师进行，用Olympus 公司生产治疗肠镜确定病变边界，用南京微创公司生产黄金刀于边界外电凝标记，于标记圈外多点黏膜注射亚甲蓝和生理盐水混合注射液，将病灶充分抬举，使黏膜下层与固有肌层分离；用切开刀沿着标记点外侧环形切开，紧贴病灶黏膜下层行黏膜下剥离，根据需要可追加黏膜下注射，以便完整剥离，可用切开刀头、热活检钳处理创面出血，固定标本送检，常规病理及免疫组织化学检验。术后禁食48 h，实时观察生命体征和腹痛情况。手术过程见图1：d~f。

1.4 疗效评估

疗效评价：（1）治愈性切除是指术前与术后病理结果相符，切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险^［6］。（2）非治愈性切除是指术后病理检查示黏膜下层浸润深度为1 000 μm 以上、脉管侵犯，深切缘有肿瘤细胞或周缘残留肿瘤细胞。

1.5 ESD并发症

1.5.1 术中出血操作过程中任何活动性出血，内镜下无法有效止血，需中断手术。

1.5.2 穿孔发生率约为1%~7%，包括术中和延迟性穿孔，黏膜下层粘连及浸润是导致穿孔独立危险因素。

1.5.3 延迟出血术后6小时~30天内血红蛋白较术前下降超过20 g/L，需要输血或手术干预。

1.6 统计学处理

采用 SPSS 23.０软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差

表示，两组间年龄、肿瘤大小及操作时间比较采用独立t检验，两组间肿瘤部位、治愈性切除及ESD并发症等比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

早期结直肠癌患者102例，位于直乙结肠69例，占67.6%；两组年龄、性别、肿瘤大小、直乙结肠占比及病理结果比较均无统计学意义（P＞0.05）。见表１。

表1 两组年龄、性别、肿瘤大小及病理资料比较 n=51

组别	性别		年龄 (岁，)	肿瘤大小（mm,）	直乙结肠肿瘤［n（ % ）］	高级别肿瘤［n（ % ）］	低分化腺癌［n（ % ）］	高分化腺癌［n（ % ）］
组别	男	女	年龄 (岁，)	肿瘤大小（mm,）	直乙结肠肿瘤［n（ % ）］	高级别肿瘤［n（ % ）］	低分化腺癌［n（ % ）］	高分化腺癌［n（ % ）］
研究组	28	23	57.45± 12.39	22.65± 13.25	36（ 70.59 ）	27（ 52.94 ）	11（ 21.57 ）	13（ 25.49 ）
对照组	31	20	56.92± 10.75	21.35± 12.49	33（ 64.71 ）	24（ 47.06 ）	13（ 25.49 ）	14（ 27.45 ）
χ2 / t	1.147		0.267	0.696	1.71	0.353	0.173	0.05
P	0.252		0.790	0.488	0.191	0.552	0.677	0.82

2.2 两组治疗情况比较

术前检查研究组有2例显示不符合ESD治疗，转为外科手术，有蒂型病变及亚蒂型病变共12例行EMR治疗，平均治疗时间（11.6±9.3）min，而对照组有蒂型病变及亚蒂型病变共13例行EMR治疗，平均治疗时间（12.5±9.5）min，两者无统计学意义；行EMR治疗患者均未出现并发症。研究组无蒂型早期结肠癌共37例行ESD治疗，平均治疗时间（120.6±140.3）min，而对照组无蒂型早期结肠癌共38例行ESD治疗，平均治疗时间（128.8±144.5）min，两者无统计学意义；研究组非治愈性切除率4例，而对照组非治愈性切除14例，两者有统计学意义P＜0.05。研究组治愈性切除率为88.24%，高于对照组的72.55%；研究组行ESD患者发生并发症共3例，而对照组总共有12例出现并发症，两者并发症比较有统计学意义。研究组再次ESD或外科手术率为6.12%低于对照组25.49%。见表2。

表 2 两组患者病变切除情况比较 n=51

组别	EMR		ESD		非治愈性切除		治愈性切除		ESD并发症		再次ESD/外科手术
	n	时间 /min	n	时间 /min	n	发生率 /%	n	发生率 /%	n	发生率 /%	n	发生率 /%
研究组	12	11.6±9.3	37	120.6±140.3	4	7.84	45	88.24	3	8.11	3	6.12
对照组	13	12.5+9.5	38	128.8±144.5	14	27.45	37	72.55	12	31.58	13	25.49
χ2 / t	0.177		0.342		6.77		4.01		6.46		7.61
P	0.732		0.038		0.009		< 0.045		0.011		0.006

3 讨论

根据2020年世界卫生组织国际癌症研究机构最新数据显示，结直肠癌占新发癌症病例10%，位列第3；死亡病例占9.4%，位列第2［1］。近20年来我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，已超过全球平均水平^［7］。多项研究^［8-10］表明，结直肠腺瘤性息肉和锯齿状息肉可通过不同的途径发展为恶性肿瘤，结直肠癌的发生、发展受多种基因调控，具体机制尚未阐明，但几乎都遵循“息肉-腺瘤-癌”的发展顺序，生长过程较为缓慢，约５~15年^［11-12］。

但是早期结直肠癌定义还没有完全形成共识，在欧美结直肠癌相关指南均无具体定义，多指cT1-Ｔ2期结直肠癌，2020年中国结直肠癌诊疗规范^［13］认为，早期结直肠癌指局限于黏膜层者，将局限于上皮和没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤。癌组织浸润黏膜下层的深度＜1 000 μｍ病灶可行ESD根治性局部切除，但由于术前病理及内镜诊断不准确等因素，致使治疗方案可能不完善，部分患者ESD后可能需再次ESD治疗或外科手术，因此为了确保ESD能治愈性切除，减少手术并发症，术前准确诊断十分重要^［14］。超声内镜对肿瘤术前TNM分期诊断有一定价值，对结直肠癌侵犯深度的判断高达70%以上^［15］。日本一项回顾性研究^［16］表明超声内镜对于判断可行内镜下切除的早期结直肠癌的准确率可达89％。德吉等^［17］Meta分析认为超声内镜能较准确鉴别早期结直肠癌的浸润深度，对结直肠黏膜癌及黏膜下层癌的准确性分期具有较高的敏感度和特异度。有研究者发现^［18］，ME-NBI在黏膜表面细微腺管及微血管形态方面具有很好的显示能力，对结直肠癌和非肿瘤性疾病的诊断能力显著高于普通肠镜。本研究结果显示，研究组2例经检查评估后不符合ESD指征，术后组织病理检查结果显示黏膜下浸润深度≥1 000 μｍ、脉管侵犯。因此，ME-NBI联合超声内镜检查能有效评估早期结直肠癌患者ESD指征。

内镜下治疗已成为胃肠道肿瘤微创治疗的重要方法之一^［19］。其中ESD因创伤小、易操作、安全、术后恢复快被认为是安全有效的方法，易被患者接受^［20］。吴鹏等^［21］研究认为经肛门ESD治疗早期直肠癌患者与腹腔镜相比能优化手术，降低出血量和减轻炎症反应，缩短手术时间，预后良好。本研究102例患者中，因同一术者行EMR和ESD操作，所以两组行EMR和ESD时间无差异性，研究组51例患者中，45例治愈性切除，治愈性切除率为88.24%，而对照组有37例治愈性切除，治愈性切除率为72.25%，高于对照组。对照组非治愈性切除14例，其中8例黏膜下浸润较深超过1 000 μm以上，2例基底切缘阳性，2例深切缘存在脉管浸润，1例发生淋巴管浸润阳性，1例局部见肿瘤残留，而研究组非治愈性切除率4例，2例黏膜下浸润较深超过1 000 μm以上，1例存在脉管浸润，1例局部见肿瘤残留，明显少于对照组，所以术前行超声内镜联合ME-NBI检查可有效提升治愈性切除率。

ESD可以完整切除较大肿瘤，有一定操作难度和风险，最常见的并发症是出血和穿孔。Kim等^［22］研究显示，ESD术中出血量大于300 mL的发生率为2.04%，穿孔率为4.8%。Chiba等^［23］研究结果显示，病灶位于直肠、服用抗血小板药物和病灶直径＞40 mm是术后出血独立危险因素。直肠ESD术后更易出血原因是直肠黏膜较结肠血供更为丰富和与粪便机械性接触和摩擦更多。有报道表明，病灶直径大、病灶位于结肠和存在黏膜下纤维化、ESD经验不足等是结肠ESD发生穿孔的高危因素^［24］。研究组行ESD患者发生并发症共3例，1例术后第二天出现出血，通过内镜下放置钛夹止血成功，2例患者出现穿孔通过荷包缝合成功闭合；而对照组总共有12例出现并发症，其中4例发生术中较大量出血，2例手术中断转外科手术，2例输血后经内镜下电凝止血后好转；2例由于病变基底部抬举阴性至粘连严重中转外科手术治疗；3例术后出现穿孔，荷包缝合成功闭合2例，转外科手术治疗1例。有3例为术后迟发性出血，再次内镜下止血后好转；两者并发症发生率比较差异有统计学意义，研究组患者再次ESD或外科手术治疗3例低于对照组13例，表明术前应用ME-NBI联合超声内镜评估可降低再次ESD或外科手术率。

超声内镜在早期结直肠癌诊断过程中对于部分有蒂的病变及水充盈不佳的部位检查准确率不尽人意，而ME-NBI技术有时对微小病变的忽略而误判，现联合超声内镜及放大内镜窄带成像技术互为补充以提高早期结直肠癌的分期准确率。李明东等^［25］研究认为超声内镜联合放大内镜检查可有效评估早期结直肠患者ESD治疗指征，降低非治愈性切除率，减少术后再次ESD或外科手术概率。早期结直肠癌的早期精准诊断，选择合理的治疗方案可以避免患者先行内镜治疗后再追加外科手术，减少手术并发症和患者经济负担，提高了患者的生存质量。本研究为单中心临床研究，病例较少，可能存在一定的局限。

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16、%E2%80%83%20MUKA%E2%80%83M%EF%BC%8CKOBAYASHI%E2%80%83K%EF%BC%8CSADA%E2%80%83M%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8E%0ADiagnostic%E2%80%83%20performance%E2%80%83%20of%E2%80%83%20EUS%E2%80%83for%E2%80%83%20evaluating%E2%80%83the%E2%80%83%0Ainvasion%E2%80%83depth%E2%80%83of%E2%80%83early%E2%80%83colorectal%E2%80%83cancers%EF%BC%8E%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8E%0AGastrointest%E2%80%83Endosc%EF%BC%8C2015%EF%BC%8C81%EF%BC%883%EF%BC%89%EF%BC%9A682-690%EF%BC%8E

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1、中山市第一批社会公益与基础研究项目（医疗卫生一般项目）（2021B1098）()