随着医疗卫生体制改革的不断深化，政府对公立医院的管理要求从注重规模扩张向注重精细化管理的转变，2020年国家卫生健康委员会、国家中医药局共同颁布了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》等一系列文件。同时，患者对医疗服务的要求也越来越高，不仅关注医疗技术，还对服务质量、就医体验等方面有更高期望。近年来医疗市场对于民营医院、外资医院也持逐步开放的趋势，2024年国家卫生健康委、商务部、国家中医药局、国家疾控局四部门联合颁布《独资医院领域扩大开放试点工作方案》，允许在北京、上海、广州等城市设立外商独资医院。在此高压的竞争环境之下，公立医院如不能落实行之有效的运营管理体系，就如同逆水行舟，不进则退，随时遭到市场的淘汰。
内部控制框架是由美国反虚假财务报告委员会提出，通过控制环境、风险评估、控制活动、信息沟通和监督五个构成要素应用于企业管理。本文将采用内部控制的分析框架，结合公立医院的管理特色，着重分析采购与付款业务。采购与付款业务的内部控制是医院运营管理的关键环节，也是医院运营管理的重难点领域，目前仍然有较大的提升空间。为了促进公立医院规范采购行为、提高采购效率、降低运营成本及有效防范廉政风险，国家卫健委部署推进“公立医院经济管理年活动”和“规范和加强政府采购三年专项行动”，督促各医院开展采购管理监督检查。在采购实践中公立医院如何做到公开透明、程序正义，成为医院防范风险、提质增效、实现高质量发展的迫切需要［1］。
1 加强采购与付款业务内部控制的重要性
1.1 降低医院运营成本，提高资金使用效益
根据2017—2022年的《中国卫生健康统计年鉴》的公开数据显示，公立医院的总费用呈现逐年攀升的态势。尤其是在三年疫情期间，公立医院的医疗业务无法正常开展，但是为维持日常运转发生的刚性支出，如人员经费和房屋设备折旧费，导致总费用一直居高不下，甚至有所增长。公立医院医疗业务成本主要是由人员经费、药品费、卫生材料费、设备购置费和软件购置费等费用组成［2］，其中作为可控成本的药品、试剂、医用耗材、设备软件和工程项目的采购在医疗业务成本中占据很大的比重，因此如何通过加强公立医院采购与付款业务的内部控制，有效降低医院运营成本，提升资金使用效益，是亟需深入研究的课题［3］。
1.2 有效防范医院采购舞弊风险
国家卫健委2020年度开展“全面落实规范和加强政府采购管理三年专项行动”，不断强化公立医院作为采购主体的责任意识，以达到采购价格合理、质量过关、服务满意的目标。但由于公立医院采购流程复杂、品类多、金额大、涉及人员广等特点，采购活动存在许多风险点［4］，如何规范采购行为、防范风险成为许多公立医院的难点和短板。而采取有效的采购与付款业务内部控制可以从源头上规避内部腐败现象，或尽可能降低风险发生概率。
1.3 提高医疗服务质量
作为中国医疗服务体系的重要组成部分，公立医院必须为患者提供安全、有效、便利、价廉的医疗卫生服务。完善采购与付款业务的内部控制，建立科学合理的成本管控机制，可以通过规模效应带来的成本降低，降低患者的医疗负担，为患者提供更优质的医疗服务［5］。
2 目前公立医院采购与付款业务存在的问题分析
2.1 缺乏有效的控制环境
2.1.1 组织机构设置不合理，管采不分 目前许多的公立医院存在管采不分的机构设置模式，即物资的采购与管理都集中在同一个职能管理部门，如设备部门既负责设备耗材采购也负责设备耗材管理［6］。在该种模式下，采购与管理的诸多环节都集中同一部门甚至同一岗位，会造成部门和个人的管理压力过大、权力过度集中，缺乏外部的监督与制衡，容易滋生腐败问题。
2.1.2 人员综合素质良莠不齐，风险意识淡薄 据统计，中国公立医院的后勤管理人员普遍学历较低，同时缺乏临床专业背景，综合素质良莠不齐，风险意识薄弱，对内部控制的重要性和必要性认识不深，容易使内部控制制度流于表面，让制度沦为应付上级检查的一纸工具，制度并未得到有效地落实［7］。
2.1.3 采购与付款业务未建立有效的风险评估体系 公立医院面临民营医院和外资医院的巨大冲击，市场竞争愈发激烈，经营风险不断增大，急需建立风险评估体系。风险评估体系包括梳理采购与付款业务的全流程，发掘风险点，暴露流程中的薄弱环节；分析并量化风险点会带来的损害；最后制定风险发生的应急策略，将损害降至最低。但很少公立医院设立专门的风险管理部门或定期聘请有专业资质的风险评估机构对采购与付款业务进行风险管理评估［8］，因此医院无法快速、有效识别自身采购和支付风险，在运营中处于被动状态。
2.2 控制活动存在的缺陷
2.2.1 不相容岗位未分离，未执行定期换岗制度 不相容岗位指的是那些由同一个人担任容易掩盖工作错误或徇私舞弊的岗位，具体到采购与付款业务中，常见有申请者与授权者，如物资的请购与审批、采购合同的订立与审核［9］；授权者与执行者，如询价与确定供应商、采购的审批与付款；执行者与记录者、监督者，如采购、验收与相关会计记录。公立医院可能由于人手短缺或管理层任人唯亲，不相容岗位由一人兼任，或重点岗位未落实定期换岗制度，数十年担任同一个岗位，其他人很难对其插手或实施检查监督［10］。导致内部控制处于无序状态，人员缺少监督与牵制，在医院经营中潜藏着巨大的管理和财务风险。
2.2.2 招标立项缺乏预算控制 国家卫生健康委于2020年会同国家中医药局联合印发了《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》，目前公立医院在开展预算管理工作方面初有成效，但不少仍存在粗放式管理的问题。在采购立项阶段，缺少财务部门对预算资金的审核环节，无法保证项目在经费充足的前提下进行。对于科研经费，未审核科研经费余额，会造成支出超标影响科研项目结题［11］；对于中心预算项目，未审核预算项目正确以及预算可用额度信息，不利于预算分析和成本管控。
2.2.3 缺乏供应商评价机制 供应商作为公立医院采购药品、试剂、医用耗材、设备软件的主要提供者，是公立医院的重要合作伙伴。不良供应商的断送、迟送、漏送、错送会直接降低医院的医疗服务质量，耽误患者治疗，造成紧张的医患关系，更严重的甚至会危及患者的生命安全。因而公立医院应重视供应商的评价与管理机制，但由于供应商的数量众多，质量参差不齐，医院对供应商的选择更多受货物价格、个人的主观判断影响，未有科学、合理、全面的指标从各维度衡量供应商的质量，因此公立医院缺乏统一的供应商评价与管理机制。
2.3 信息共享机制不完善
信息化建设是公立医院提升核心竞争力与管理水平的必然趋势，但大多数医院，尤其是基层医院采购与付款业务尚未实现信息化全流程管理。采购全流程包括采购需求申请、立项、招标或非招标过程管理、采购订单、采购验收、采购支付、供应商管理等过程，由于流程的复杂性，传统的人工或半电子化方式很容易导致以下情况：第一，部门间沟通效率低，信息传递滞后，如临床科室的药品需求未及时传达至采购部门，药品供应延时，影响患者正常用药需求；第二，形成信息孤岛，无法共享有效信息，如采购部门与库管部门交流不到位，不能全面掌握库存数据，导致物资可能无法在有效期内使用，造成资源浪费，并且物资的周转率过低，造成资金占用；第三，流程涉及多种类型的申请单据，数据量庞大，容易丢失，难以对历史数据进行整理与分析。
2.4 监控力度不够
首先，公立医院一般都设有监察、财务和审计等监管部门，但缺乏对采购与付款业务的统一监督机制，三个部门监督职责界定模糊，容易导致各自为战，难以形成合力。其次，公立医院的监督方式较为单一，一般为参与现场评审，会耗费大量的人力，且难以覆盖到采购相关工作的所有环节［12］。最后，缺少问责与惩罚制度，发现存在违法乱纪的行为，大部分只进行口头教育，难以起到震慑的效果。
3 内部控制策略
3.1 改善医院内部环境
内部环境是建立和实施内部控制的基础。公立医院应当通过顶层设计，形成“统一领导、归口管理、采管分离、分级负责”的招标采购权责分配机制。第一，在党委领导下建立招标采购工作领导小组。全面领导公立医院采购工作，具体职责包括审定公立医院采购规章制度、审定公立医院采购工作重大事项、审定集中采购限额标准等。领导小组由院长担任组长，成员由总会、分管领导和设备物资、药学、信息、财务等职能科室负责人组成。第二，成立招标与采购管理中心（以下简称“招采中心”）。在预算编制、立项、论证、审批等程序完成后，统一归口至招采中心。招采中心按规定和流程负责审核采购文件、组织招标采购等具体工作。第三，归口、需求部门应当明确管理机构职能，落实主体责任。根据相应职能，完成采购计划填报、采购需求和采购实施计划制定，参与项目评审，确定评审结果，签订并履行合同，验收付款等事宜。同时，公立医院应当加强复合型人才队伍建设，定期对医院职工内部控制制度培训和防腐教育，提升专业素质和风险管理意识，严格落实廉洁自律作风建设，坚决杜绝系统性风险和重大违法违规违纪问题出现，推动采购与付款业务依法依规开展。
3.2 建立有效风险评估体系
首先公立医院应当设立风险管理治理机构，成立风险管理委员会决策机构、风险管理职能部门、内部审计部门以及其他职能部门、业务部门风险三道防线分类框架，确保医院风险管理责任。其次公立医院应当建立健全风险管理制度体系，尤其是和采购与付款业务相关的，具体包括采购与付款风险管理决策制度、识别与评估制度、监测预警制度、应急处理制度、评价制度、报告制度、考核制度等。最后公立医院应当坚持质量优先、价格合理、阳光操作、严格监管的原则，建立采购与付款环节的风险控制机制 ：设定合理的风险管理目标，确保与公立医院使命相协调（表1）；识别可能会对公立医院产生影响的潜在事件，并分别确定是否影响采购与付款环节风险管理目标实现的内外部风险因素和风险事件；在风险识别基础上，利用风险矩阵图对风险发生可能性、影响程度两纬度进行分析，确定重大风险、重要风险、中等风险、低风险；制定风险承受、风险分担、风险规避、风险降低的应对策略［13］。
3.3 加强医院内部控制活动
公立医院应当以职责分离原则优化采购流程，具体包括立项论证、预算编制及审批、采购需求编审、采购执行、中标管理、合同签订与备案、采购支付与组织验收。具体内容：（1）完善制度环节，制定岗位职责说明书，明确采购需求提出、审核分离、采购方式确定、采购执行、采购验收、采购登记、付款环节分离［14］；（2）采购需求环节，增加可行性论证，强化采购单位在设备购置事前决策中的主体责任，建立医院设备效益自评及外评制度，明确效益评价结果的应用方向，完善医疗设备申报、审批、评价三环管理机制；（3）采购立项环节，采购立项审批增加财务部门的审核，审核预算项目选择是否正确、预算额度是否可用［15］。建议优化采购管理流程，优化招标代理公司修改招标文件后的招标文件审核流程，如增加采购需求部门审核、采购归口部门审核，重大采购项目增加审计人员审核；（4）供应商管理环节，建立设备供应商的评价机制，由设备科会同设备使用部门共同进行有关产品质量、价格、服务态度、履约情况、售后服务质量等多维度的评价，评价结果用于后续设备采购潜在供应商的选择上。
3.4 巩固监督检查体系
具体内容：（1）对建立和实施采购和付款业务相关的内部控制情况进行常规、持续的监督检查，强化日常监督重要作用，以“防”为主；（2）办理各项经济业务时，必须经过规定程序授权审批，强化各岗位审批权限审批程序，以“堵”为主；（3）明确内审部门或者岗位作为内部监督实施主体，保证内审机构设置、人员配置和工作独立性，强化监察监督与内部审计相结合，以“批”（警示训诫）为主；（4）强化外部审计监督作用，定期委托第三方中介机构对其内部控制进行外部监督，以“审”为主［16］；（5）加强内部监督考核，对采购过程中的违法违规人员实行责任追究机制；（6）完善采购与付款业务舞弊防范机制和投诉举报机制。对于在物资采购与付款过程中出现的利用职务之便“收红包、吃回扣”现象，应当立即上报到检察部门，按医院行为失范管理条例处置并且在周会、OA上通报批评，还应当对上报者实施严格的保密制度，确保报告人的工作安全。
3.5 加强信息系统建设
具体内容：（1）采购业务功能信息化，具体包括采购需求申请、采购立项、招标/非招标过程管理、供应商登记、采购验收、采购退货、基础资料管理等；（2）内部控制管控规则嵌入到信息系统，实现归口管理。支持按采购分类配置归口部门并用于单据权限、审批的业务控制；实现分级审批控制，需支持按采购分类、采购方式、金额分级设置审核审批流程［17］。并与业务活动的实时共享、互联互通，采购立项环节与预算指标关联，采购验收与资产入账关联、采购支付与采购验收关联，采购支付与预算执行关联，例如应付账款核销环节，HRP 系统通过信息共享，从物流系统提取的供应商、入库单号、金额等明细信息自动生成凭证，依据供应商及单据号自动核销应付金额。
4 总 结
在当今复杂的医疗大环境下，公立医院的发展之路充满挑战。而采购与付款业务作为医院运营管理的关键环节，其内部控制的强化势在必行。通过对内部环境的优化，公立医院可以构建起更为合理的招标采购权责体系，培养出高素质的人才队伍，从而提升整体的运营效率和抗风险能力。有效的风险评估体系如同为医院安装了一个风险探测器，能够及时发现潜在的风险隐患，为医院的稳定发展保驾护航。加强内部控制活动，能从多个方面提升医院的采购管理水平，确保每一笔资金都能得到合理利用。完善的监督检查体系能够形成强大的约束力，促使采购与付款业务在规范的轨道上运行，杜绝违法违规行为的发生。信息系统建设则为医院管理提供了现代化的工具，使采购与付款业务更加高效、透明。总而言之，公立医院必须将采购与付款业务的内部控制放在重要位置，不断探索创新，以实现医院的可持续发展，最终为广大患者提供更加优质的医疗服务。
