心脏瓣膜置换术后患者异常出血的判断与处理

来源期刊：广州医药 | 754-759 发布时间：收稿时间：2025/7/23 15:16:43 阅读量：46

作者：: 陈娴,

邓伟霞,

肖招秀,

温容娟,

黄惠华,

关键词：: 心脏瓣膜置换异常出血并发症再次手术影响因素护理干预; heart valve replacement abnormal bleeding complications reoperation influencing factors nursing interventions

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 06. 004

收稿时间：: 2024-08-23
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引用总数：: 0

目的探讨心脏瓣膜置换术后患者异常出血的判断与处理。方法选取2020年1月—2024年5月广州医科大学附属第一医院收治的30例心脏瓣膜置换术后异常出血的患者，将其纳入观察组，另选取同期收治的200例心脏瓣膜置换术后未出现异常出血的患者为对照组。对比两组患者预后情况和两组患者舒张压、收缩压、心率、术后3 h内引流量相关异常出血判断相关指标情况。采用Logistics回归模型分析心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响因素。结果观察组住院时间、左心室射血分数（LVEF）水平高于对照组，左室舒张末期内径低于对照组，且观察组术后感染、心律失常、低心排综合征发生率高于对照组（P＜0.05）；观察组术后舒张压、收缩压、心率及术后3 h内引流量高于对照组（P＜0.05）；观察组与对照组患者吸烟史、合并糖尿病、抗凝依从性比较差异有统计学意义（P＜0.05）；吸烟史、抗凝依从性为心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响因素（P＜0.05）。结论心脏瓣膜置换术后患者异常出血的发生可严重影响患者预后水平，增加患者并发症发生率，影响心功能恢复，通过舒张压、收缩压、心率及术后3 h内引流量可为异常出血的判断提供参考意见。另外，吸烟史、抗凝依从性为心脏瓣膜置换术后患者异常出血的独立影响因素，因此对异常出血患者进行常规治疗的同时要密切监测患者危险因素，实施科学的护理干预，改善患者抗凝依从性，降低异常出血发生率。

Objective To explore the diagnosis and management of abnormal bleeding in patients after heart valve replacement surgery．Methods Thirty patients with abnormal bleeding after heart valve replacement surgery admitted to the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2020 to May 2024 were retrospectively analyzed and divided into an observation group．In addition，200 patients who did not experience abnormal bleeding after heart valve replacement surgery admitted during the same period were selected as the control group．Prognosis of two groups of patients were compared，and the related indicators of diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate，and abnormal bleeding related to drainage flow within 3 hours after surgery were evaluated．Finally，the logistic regression model was used to analyze the influencing factors of abnormal bleeding in patients after heart valve replacement．Results The length of hospital stay and left ventricular ejection fractionin the observation group were higher than those in the control group，and the left ventricular end diastolic diameter was lower in the observation group than in the control group，and the incidence of postoperative infection，arrhythmia，and low cardiac output syndrome was significantly higher in the observation group than in the control group（P＜0.05）．The postoperative diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate，and drainage volume within 3 hours in the observation group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）．The smoking history，diabetes，and anticoagulation compliance were different between the observation and control groups（P＜0.05）．A history of smoking and adherence to anticoagulation were independent influencing factors for abnormal bleeding in patients after heart valve replacement（P＜0.05）．Conclusions The occurrence of abnormal bleeding in patients after heart valve replacement can greartly affect the patient’s prognosis，increase the incidence of complications，and affect cardiac function recovery．Reference opinions can be provided for the diagnosis of abnormal bleeding based on diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate，and postoperative drainage volume within three hours．In addition，a history of smoking and adherence to anticoagulation are independent influencing factors for abnormal bleeding in patients after heart valve replacement．Therefore，while routine treatment is performed on patients with abnormal bleeding，close monitoring of patient risk factors is necessary，scientific nursing interventions should be implemented to improve patient adherence to anticoagulation and reduce the incidence of abnormal bleeding．

心脏瓣膜置换术作为瓣膜性心脏病的重要治疗方式，能够将病变瓣膜切除，并实施人工心脏瓣膜置换，改善患者心功能^［1］。心脏瓣膜置换术早期出血发生率为2%～11%，术后由于出血需再次开胸探查出血率可达到2%～6%^［2］。一旦心脏瓣膜置换术出现异常出血情况，可增加患者术后并发症与死亡风险，影响其预后水平。因此，越来越多学者认为，对心脏瓣膜置换术后出血情况进行准确判断，并分析其相关因素，预防术后出血发生，及时采取措施进行干预，对于改善心脏瓣膜置换术预后具有重要价值^［3-4］。然而，当前临床上针对心脏瓣膜置换术后异常出血的相关研究较少，且多为干预方式及预后水平的回顾性分析，缺乏对于出血原因的分析和出血的判断与处理。因此，本研究选取我院30例心脏瓣膜置换术后异常出血的患者进行回顾性分析，探讨心脏瓣膜置换术后患者异常出血的判断与处理，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州医科大学附属第一医院2020年1月—2024年5月收治的心脏瓣膜置换术后异常出血的患者进行回顾性分析，根据样本量含量共识：n=2［（u_α+u_β）/（δ / σ）］2+1/4u^a2，依照双侧α=0.05，1－β=0.90，假定δ / σ=0.80，估算样本含量，最终确定样本量为30例，将其分为观察组。考虑到心脏瓣膜置换术后异常出血发生率情况，另选取同期收治的200例心脏瓣膜置换术后未出现异常出血的患者作为对照组。纳入标准：采取心脏瓣膜置换手术治疗，观察组患者术后合并异常出血情况；纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级；意识清晰，可正常沟通；年龄≥60岁；对本研究知情并签署同意书。排除标准：合并精神类疾病者；合并认知功能障碍者；合并肢体功能障碍者；合并严重重要脏器相关疾病者；合并先天性心脏畸形、慢性心力衰竭、急性心肌梗死等疾病者；合并免疫抑制类疾病者；合并凝血功能障碍者；不能配合研究或中途退出者。本研究经广州医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批件号：2019-LY180）。

1.2 方法

治疗方法：230例患者心脏瓣膜置换均采取全身麻醉，实施胸正中切口或侧切，中度或浅度低温体外循环治疗。分别依照异常出血情况实施对症治疗，其中，针对有明确大出血及持续出血患者，再次实施手术治疗；针对出现间断增多出血者，且无停止趋势，实施再次手术治疗；出现心脏梗塞症状出血，再次接受手术治疗；术后引流液增多的患者接受保守治疗。

1.3 观察指标

（1）收集所有患者住院时间、术后出院前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）水平，并记录其术后感染、心律失常、低心排综合征等其他并发症发生情况。其中LEVF、LVEDD检测方法：采取心脏彩色超声仪（型号：飞利浦EPIQ 7C）对患者进行检查，患者采取左侧卧位，频率设置为1~5 MHz，采取多切面扫描观察心脏的室壁运动、结构、形态及大小，应用16节段分法对于左室节段运动进行评估与分析，并应用探头扫查患者心室短轴切面、心尖四腔切面、二腔心切面、胸骨旁左室长轴切面等，LEVF、LVEDD水平。

（2）收集所有患者心脏瓣膜术后舒张压、收缩压、心率及术后3 h内引流量水平。

（3）收集所有患者性别、年龄、手术类型、瓣膜置换数量、体外循环时间、主动脉阻断时间、饮酒史、吸烟史、合并基础疾病、抗凝依从性（基本可按时、按量服用抗凝药物为依从性良好；每月不能按时、按量服用抗凝药物次数为5次以上为依从性差）、术前舒张压、收缩压及心率等相关临床资料，以术后合并异常出血作为因变量，纳入Logistics回归模型分析心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响因素。

1.4 统计学方法

采取统计学软件SPSS 23.0对本研究数据进行分析，计数资料以例数，百分比，即（n，%）表示进行χ ² 检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料以平均数±标准差，即

表示进行t检验；将单因素分析中具有统计学差异的指标纳入Logistics分析，采用Logistics分析心脏瓣膜置换术后患者异常出血的独立影响因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况对比

其中4 8例患者经股动脉行动脉灌注插管，101例患者行升主动脉插管，22例患者经上腔静脉进行上腔静脉引流，18例患者经右心房实施上腔静脉引流，41例患者经右心房下腔静脉引流。230例患者体外循环时间为81~213 min，平均（120.54±7.47）min。30例异常出血患者，有3例患者有明确大出血，再次实施手术治疗；5例患者出现持续出血，再次接受手术治疗；1例患者出现间断增多出血，且无停止趋势，实施再次手术治疗；1例患者出现心脏梗塞症状出血，再次接受手术治疗；20例患者术后引流液增多，接受保守治疗。观察组住院时间长于对照组、LEVF高于对

照组，LVEDD低于对照组，且观察组术后感染、心律失常、低心排综合征发生率高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 异常出血判断相关指标对比

观察组术后舒张压、收缩压、心率及术后3 h内引流量高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响单因素分析

观察组与对照组患者吸烟史、合并糖尿病、抗凝依从性比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响单因素分析［n（%）， ±s］

类别	观察组（n=30）	对照组（n=200）	χ²/t	P
性别（n）			0.053	0.818
男	16（53.33）	110（55.00）
女	14（46.67）	90（45.00）
年龄（n）			0.340	0.560
≥60岁	15（50.00）	114（57.00）
＜60岁	15（50.00）	86（43.00）
手术类型（n）			0.015	0.904
二尖瓣及主动脉瓣置换	4（13.33）	36（18.00）
主动脉瓣置换	7（23.33）	44（22.00）
二尖瓣置换	19（63.34）	120（60.00）
瓣膜置换数量/个	1.53±0.25	1.51±0.31	0.337	0.736
体外循环时间/min	120.54±7.47	118.36±9.46	1.206	0.229
主动脉阻断时间/h	82.57±5.78	80.57±6.32	1.633	0.104
饮酒史（n）
有	10（33.33）	64（32.00）	0.457	0.499
无	20（66.67）	136（68.00）	0.457	0.499
吸烟史（n）
有	13（43.33）	42（21.00）	9.060	0.003
无	17（56.67）	158（79.00）	9.060	0.003
合并基础疾病（n）
糖尿病	6（20.00）	18（9.00）	10.862	<0.001
高血压	7（23.33）	26（13.00）	0.470	0.495
高脂血症	3（10.00）	10（5.00）	0.530	0.465
抗凝依从性（n）			9.350	0.002
良好	10（33.33）	112（56.00）
差	20（66.67）	88（44.00）
术前舒张压/mmHg	65.25±6.74	64.28±5.32	0.897	0.370
术前收缩压/mmHg	132.57±7.46	133.68±6.23	0.886	0.377
术前心率/（次/min）	126.36±6.36	124.67±5.32	1.580	0.116

2.4 心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响多因素分析

将表3中具有统计学差异的指标纳入多因素分析，针对有序分类变量采取自变量与因变量之间的线性关系进行赋值，无序变量采取中位数进行赋值，结果显示，吸烟史、抗凝依从性为心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 心脏瓣膜置换术后患者异常出血的影响多因素分析

因素	β	SE（β）	Waldχ2	OR	95%CI	P
吸烟史	2.987	0.576	4.634	3.645	1.265~6.879	<0.001
合并糖尿病	1.042	0.245	1.053	1.245	0.944~1.684	0.327
抗凝依从性	3.146	0.658	6.366	1.735	1.246~2.677	<0.001

3 讨论

心脏瓣膜置换术是当前瓣膜性心脏病的常见疗法，可有效切除病变的瓣膜，并进行人工心脏瓣膜置换，效果显著^［5-7］。然而临床实践发现，由于心脏瓣膜置换术需采取体外循环措施，机体凝血因子与血小板消耗和稀释，再加上随着手术时间延长，可增加患者出血风险^［8］。另外，临床实践发现，心脏瓣膜置换术中肝素应用，可导致肝素与鱼精蛋白拮抗不彻底，导致肝素反跳，进一步增加术后出血发生率^［9-10］。本研究结果显示，观察组住院时间、LEVF水平高于对照组，LVEDD低于对照组，且观察组术后感染、心律失常、低心排综合征发生率高于对照组（P＜0.05），与Verstraete等^［11］部分研究结果相符。由此可见，心脏瓣膜置换术后异常出血的发生不仅会延长患者住院时间，而且会导致患者心功能水平下降，增加术后并发症发生率^［12］。这主要是因为出血多发生于组织损伤位置，是由受损部位血管及血液之中血小板、凝血因子与纤维蛋白溶解系统等共同参与的复杂过程^［13］。当心脏瓣膜置换术后发生出血，影响患者心脏供血，损伤心肌组织的同时，也导致患者身体机能下降，免疫力降低，增加术后感染等^［14］。

准确的出血判断是实施救治的重要前提^［15］。本研究部分患者存在持续性非大量出血情况，但由于缺乏准确判断依据，影响医生及时做出开胸手术出血决定。本研究发现，观察组术后舒张压、收缩压、心率及术后3 h内引流量高于对照组（P＜0.05）。由此证明，临床可参考心脏瓣膜置换术后血压、心率及引流量的变化来判断异常出血的发生。以往临床上心脏手术后出血的参考标准具有显著差异，且开胸探查标准也不同，尚无确切标准可供参考^［16］。研究显示^［17］，针对心脏术后采取术后引流量评价出血具有重要意义。然而，本研究发现，发生术后出血的患者除了引流量外，心率及血压均呈现显著升高状态。因此，可进一步通过早期血压和心率判断患者可能存在的出血风险，早期进行干预，进一步改善患者预后水平^［18］。然而心脏瓣膜置换术后出血异常的处理方式，主要由外科医生决定，需积极早期地进行开胸探查，发现活动性出血情况，进行早期处理^［19］。但以往临床上，部分医生认为，当出现少量出血风险后可早期补充血液制品，采取保守治疗，出血情况可能自行停止，再次开胸探查会增加患者并发症及死亡率^［20-21］。通过保守治疗可避免再次手术增加感染风险，但是为了稳定血流动力学，需输注大量血液制品和增加重症监护时间，较为适合应用于体外循环时间较长、体质较弱的患者^［22-23］。

基于心脏瓣膜置换术后异常出血率较高的情况下，本研究在分析出血判断与处理的同时进一步分析异常出血的影响因素，从而为心脏瓣膜置换术后出血高风险患者的早期预防及风险预警提供参考。本研究结果表明，吸烟史、抗凝依从性为心脏瓣膜置换术后患者异常出血的独立影响因素（P＜0.05）。研究发现^［24］，长期吸烟人群，可导致血压升高、血液黏稠现象，增加血管硬化风险，增加心脏术后出血发生率，与本研究结果相符。另外，心脏瓣膜置换术后续遵医嘱服用华法林等药物抗凝治疗，但部分患者不愿意配合，遵医嘱依从性较差，未能够遵医嘱服用药物，增加了抗凝用药导致的不良反应事件风险，可能增加出血发生率^［25］。本研究结果可能存在一定的偏倚，病例样本量少，统计功效可能不足，影响结果的确定性，后续将扩大病例样本量以验证结果。

综上所述，心脏瓣膜置换术后患者异常出血的发生可严重影响患者预后水平，增加患者并发症发生率，影响心功能恢复，通过舒张压、收缩压、心率及术后3 h内引流量可为异常出血的判断提供参考意见。另外，吸烟史、抗凝依从性为心脏瓣膜置换术后患者异常出血的独立影响因素，因此对异常出血患者进行常规治疗的同时要密切监测患者危险因素，实施科学的护理干预，改善患者抗凝依从性，降低异常出血发生率。

1、van%E2%80%83den%E2%80%83EYNDE%E2%80%83J%EF%BC%8CS%C3%81%E2%80%83MPBO%EF%BC%8CVERVOORT%E2%80%83D%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8E%0APulmonary%E2%80%83valve%E2%80%83replacement%E2%80%83in%E2%80%83tetralogy%E2%80%83of%E2%80%83fallot%EF%BC%9A%0AAn%E2%80%83updated%E2%80%83meta-analysis%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8EAnn%E2%80%83Thorac%E2%80%83Surg%EF%BC%8C%0A2022%EF%BC%8C113%EF%BC%883%EF%BC%89%EF%BC%9A1036-1046%EF%BC%8E

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