医保支付方式是由国家医疗保障法（立法中）、医疗保险制度、医疗保险政策规定，由医疗服务机构向患者（参保人）提供医疗服务，由此产生的医疗费用由医疗保险机构与医疗服务机构结算，结算的方式即医保支付方式［1］。医保支付方式涉及医疗保险机构、医疗机构和医生、患者之间三方的费用结算方式［2］，患者在医保定点医疗机构就医时，仅需承担个人付费部分，其余医保承担费用由医保机构和医疗机构、医生进行结算。长期以来，由于按服务项目付费等支付方式的影响，医保基金处于被动支付的状态，医疗机构、医生提供的过度检验检查、过量药品耗材造成医疗资源的大量浪费，医保基金不合效率的支出，同时也造成患者医疗花费大，“看病贵”现象由此而生。2009年“新医改”的重点工作之一即医保支付方式的改革，其实施原因在于医保支付方式能够对医生诊疗行为起到规范作用，而医生诊疗行为是医疗质量安全的保障，“新医改”促使合理使用医疗资源、降低医疗费用负担，提高整体医疗服务质量，实现医疗服务的标准化、规范化，为患者提供更可靠和可负担的医疗保障［3］。
1 医保支付方式变革历程
改革是一个动态的过程，随着医疗保险制度和政策的调整，医保支付方式由不完善向逐步完善转变。基于国情，在新中国成立后至改革开放初期我国实行公费医疗制度，采用医院包干的总额管理方式。改革开放后，多地开始探索医保支付方式改革，主要采用按服务项目收费方式，医疗机构、医生按所提供的医疗服务数量和类型收费，医保基金以服务项目收费为依据偿付给医疗机构，其间镇江、上海、柳州、牡丹江等城市取得一定改革成效，积累了改革典型经验。2009年“新医改”启动后，我国加大医保支付方式改革力度，提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”［4］，党的十八大后，医保改革进入新时代，2017年中华人民共和国国务院办公厅发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确改革的主要目标为“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展DRG付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”［5］。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步明确改革任务为“建立管用高效的医保支付机制”［6］。2021年中华人民共和国国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出支付方式改革于2025年底前实现全覆盖［7］。党的二十大以来，我国医保支付方式改革进一步推进，引入了绩效导向的支付和病种诊疗服务付费等新模式，医保支付方式逐步由后付制向预付制转变，由单一支付模式向多元综合支付模式转变，有效推动医保控费提效目标的实现。
2 主要医保支付方式对比
根据支付时间的不同，医保支付方式分为后付制和预付制，后付制以按服务项目付费为代表，预付制包括按人头付费、总额预付制、按服务单元付费、按病种付费等。
表1 我国主要医保支付方式对比表
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方式
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分类
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形式
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特点
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优势
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劣势
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后付制
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按服务项目付费
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根据患者在医疗机构接受的医疗服务项目、数量和价格，医保机构对医疗机构垫付的医疗费用（服务项目量*项目单价加总）给予结算的方式
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1.费用根据服务项目和数量计算；
2.收费标准明确；
3.服务项目越多，医疗机构获得的医保偿付越多，两者呈正相关
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1.简单明了，易于操作，适用广；
2.医疗机构易于接受，有助于提高医疗机构开展医疗服务的积极性
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服务数量与收入挂钩，可能刺激过度医疗，导致医疗服务提供者过度提供服务，增加医疗费用
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预付制
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按人头付费
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医保机构根据测算确定不同级别的人次医疗费用支付定额，以医疗机构提供医疗服务人次数量进行结算的方式
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1.根据服务患者人数支付固定费用；
2.鼓励医疗机构关注预防保健
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1.操作简便、易于管理；
2.激励医疗机构提高服务效率，降低医疗费用；
3.特别适用于基层医疗机构，有助于慢性病的医防融合开展，促使医疗机构关注预防，降低未来治疗成本
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1.医疗机构可能存在道德风险，降低医疗服务质量，忽视患者需求，选择性接收轻症或住院天数短的患者，而不愿意接受医疗花费高、诊治难度大的患者，不利于提高医疗服务质量；
2.可能降低医疗服务人员积极性
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总额预付制
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“以收定支”为主要特点的医保支付方式
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1.由医保机构根据前期医疗机构的合理支出确定医疗机构某一时期（通常为一年）预先确定总支付额度；
2.医疗机构在额度内自行安排服务
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1.在总额预付费方式下，医疗机构必定会合理控制医疗费用支出，可以刺激医疗机构成本意识，控制过度医疗的现象，有利于控制医疗费用，降低患者负担；
2.鼓励医疗机构优化资源配置
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1.可能会减少患者所需的医疗检查和治疗，在服务过程中选择低效、低价的治疗方案，影响医疗服务质量；
2.可能会降低医疗机构的积极性
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按服务单元付费
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医保机构按预先确定的医疗服务人次或住院床日数确定偿付标准，根据医疗机构实际提供的服务单元数量支付的方式
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1.把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费
2.平均支付标准通过抽查统计得出；
3.介于按项目支付与按病种支付之间
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1.方法简便，利于保险人操作，医院易于接受；
2.有利于鼓励医院提高工作效率
3.降低单次治疗成本，费用控制效果比较明显；
4.管理成本可以接受
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1.可能诱导医院选择性收治患者，延长住院日；
2.可能出现分解患者住院次数的行为，增加单元数；
3.可能不太关心服务质量，竞争意识减弱
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按病种付费
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是根据疾病分类标准将疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，确定各组的支付标准的方式
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1.同类疾病划分为一个病种；
2.医保基金支付固定费用
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1.有利于控制医疗费用，降低患者负担；
2.提高医疗服务效率
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1.可能影响医疗服务质量，选择低效、低价治疗方案；
2.可能导致医疗服务提供者忽视患者实际需求
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其中，按病种付费目前主要分为三种：单病种付费、疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费、病种分值付费。单病种付费是医保机构按病种固定打包支付。DRGs是当前世界较为公认的医保支付方式，根据住院患者的个体情况、疾病特点、诊断特点、治疗方式、资源消耗等因素划入不同的组，确定对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。医保机构按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付［8］。按病种分值付费（Diagnosis Intervention Packet，DIP）包括了按病种付费和总额预算管理，是一种复合支付方式。在医保支付方式改革实践中，单病种付费缺少临床路径的支撑，逐渐不适应现代医疗的发展，我国正大力推进DRG和DIP的试点和推广，2019年国家医疗保障局正式公布30个DRG试点城市名单［9］。2020年国家医保局发布71个城市的DIP试点名单，DRG或DIP都是医保支付从数量付费向质量付费的重要的变革。
3 医保支付方式改革实践的比较
3.1 DRG支付的“浙江模式”
浙江致力于建设共同富裕示范区，以“三医联动” “六医统筹”和战略性购买为新起点，2019年以总额预算管理下的多元复合式医保支付为改革目标，全省范围内推行DRG点数支付的“浙江模式”，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以设区市为一个预算单位合理分配住院及门诊预算额度［10-11］。该模式根据患者的诊断结果和治疗情况将病例划分为不同的病种组，每个病种组对应一种固定的支付金额。浙江全省实施住院医疗费用区域总额预算，以区为预算单位，实行总额预算控制。依据国家医保局疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）方案和技术规范，浙江省独立制定本省的病组标准，在376个核心病组和618个细分组目录基础上，根据既往三年全省所有住院费用结算相关数据分析，提出《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（Zhejiang Diagnosis Related Groups，ZJ-DRG）细分组目录（1.0版）》，共计998个DRG病组，2021年更新共计1 006个病组［12］。同时浙江省将中医门诊的辨证论治费用纳入支付范畴，鼓励、支持中医药发展。浙江的DRG模式在提高公平性、控制医疗费用和鼓励高质量医疗服务方面具有优势，病组平均费用不受药品和耗材集采或检验、检查结果共享带来的影响，改革实施以来，浙江省三级医院平均住院日下降，全省所有地市三级医院住院次均费用与往年同期相比有所下降［11］。但该方式也面临个体差异和复杂性的挑战，以及规定病种范围和建立监管机制的困难，浙江省正积极探索住院床日基于患者健康与功能状况评估的医保支付方式。
3.2 DIP支付的“广州模式”
广州是改革开放的“排头兵”，率先响应党中央、国务院医保改革，2018年开展基于大数据按病种分值付费的医保支付方式改革，该模式将医疗服务项目作为支付的核心，根据患者在医疗过程中接受的具体项目数量和性质来计算费用，各病种分值=各病种的平均住院费用（不同诊疗方式组合）/基准病种的平均住院费用×基准病种分值（1 000）。作为国家医保局DIP先行先试城市，创新以“类目+治疗方式”构建核心病种模式，根据《关于广州市医保按病种分值付费病种目录（2022年版）》（穗医保发〔2022〕42号），该版病种目录分为核心病种6 012个，综合病种1 852个，床日病种3个，共计7 867个。其中核心病种分为多诊断病种、中医优势病种及一级、二级、三级核心病种。多诊断病种（25个）由“疾病诊断1+疾病诊断2+治疗方式”组成，其中诊断编码取前4位，中医优势病种按《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》执行，一级核心病种（14个）由“疾病诊断+手术操作（或治疗方式）”组成，其中诊断编码取前6位，二级核心病种（5 001个）由“疾病诊断+手术操作”组成，其中诊断编码取前4位，三级核心病种（842个）是以类目构建的DIP核心病种，由“疾病诊断+手术操作（或治疗方式）”组成，其中诊断编码取前3位［13］。广州的DIP模式是依据诊断、诊疗方式匹配确定的，各方接受程度高，在区医保基金总额确定原则下，调控供给侧改革（总量改革和结构改革），提高医保基金使用效率，在提高医疗服务成本的准确性和医生的灵活度上具有优势，全市三级医院老年患者收治比例提高17.5%，病例组合指数（case mix index，CMI）从1.16提高至1.24，基层医院收治长期住院患者的例数、费用及平均住院天数均增长超过30%。全市住院患者平均住院天数下降8.4%，三级医院病种时间消耗指数下降11.7%。每年减少不必要住院5.6万人次，住院患者人均住院次数下降5.8%［14］。但该方式也面临控制过度医疗和确保医疗服务项目定义和标准化的挑战，同时DIP依赖于病案首页信息，因此信息化建设和电子病案首页管理对于医保支付方式改革成效和医疗质量安全而言显得尤为重要。
4 医保支付制度改革经验的思考
4.1 建立多元支付体系，优化医疗机构成本控制。
通过引入DRG和DIP等支付方式，与原有的按项目、按人头等支付方式形成互补，以满足不同医疗场景下的需求。这种多元化的支付体系更好地适应医疗服务的复杂性，提高医保资金的使用效率。DRG付费或DIP付费使医疗机构的检验检查、药品耗材等从收益项目变为成本项目，促使医疗机构转变经营思路，不再是过去从医保基金中获取收入，而是在医疗服务上降本增效［15］，提高医疗资源利用效率，减少不必要的医疗资源浪费。医疗机构为了增加收入，则必须提高疾病诊断、治疗和康复能力，用更高的疾病诊治水平吸引更多患者来院就医，推动医疗机构的高质量发展［16］。
4.2 规范医生医疗服务行为，充分发挥医保“杠杆”作用
疾病诊断相关分组或疾病病种分值实质上是医生的医疗服务按临床诊疗规范提供，规范通过指导医生的医疗行为，能够避免因医生不合理提供医疗服务而影响治疗效果，避免过度检查、治疗等造成的医疗资源浪费，确保医疗服务行为合理性，保证患者的权益，提高医疗服务质量。在公立医院高质量发展改革背景下，新的医保支付方式更具有科学性，通过对疾病的科学、合理分类，使医保基金的“杠杆”作用突显在优化医疗服务方面，即利用有限的医保基金为患者支付更高水平、更高治疗的医疗服务，发挥更大的医保基金效果［17］。
4.3 完善支付方式监管机制，满足患者高水平健康需求。
医保支付方式的改革最终目的是为了满足人民群众的健康需求，医疗机构医疗服务行为的规范，有助于提高个体化治疗的诊疗水平，同时患者个人支付部分下降，个人医疗负担减轻，就医支出水平降低有效缓解“因病致穷”现象，让人民群众敢看病、看得起病、看的好病。加强对医疗机构和患者的行为监管，防止医保基金的滥用和浪费。同时，建立严格的违规处理机制，对违规行为进行严肃处理，维护医保制度的公平性和公正性。
5 医保支付制度改革的建议
医保支付方式改革是全局性、系统性的改革，浙江DRG模式、广州DIP模式等试点都取得了一定的成效，在新时代健康中国背景下应当继续深化医保支付方式改革，催化“三医”联动高质量发展［18］。DRG/DIP支付方式改革三年行动计划明确，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，标志着我国医保支付制度改革的深化和成熟。
5.1 引入绩效导向的支付机制
建立基于医疗服务质量和绩效评价的支付机制，绩效导向的支付机制可以通过设立明确的绩效指标和质量评价体系，对医疗机构、医生进行奖励和激励［19-20］。如可以根据医生的医疗服务质量、患者满意度、病例复发率等指标来评估其绩效，并给予相应的额外奖励。旨在激励医生提供高质量的医疗服务，同时避免过度治疗和浪费资源的情况发生。
5.2 推动医保综合支付方式的付费方式
医保综合支付方式是一种将多种支付方式综合运用的医保支付模式，目的是综合考虑医疗体制、经济发展水平、医保基金可持续性等因素，对于不同的医疗服务和疾病类型，制定不同的支付标准和相关规定，利用不同的支付方式，以确保医疗服务的质量、效率和公平性。既要保证医疗服务的质量和可及性，又要控制医疗费用的增长，更好地满足患者的医疗需求，促进医生的激励，提高医疗服务的效率和公平性［21］。
5.3 细化按疾病阶段付费
按疾病阶段付费可以根据疾病的不同阶段对医疗费用进行不同的支付，按照疾病的严重程度、治疗阶段的需要调整支付标准和方式［22］。例如，将急性期、康复期和稳定期等按不同治疗阶段进行区分，设定不同的支付标准和方式［23］。根据疾病的严重程度和治疗需求进行合理的资源配置，避免过度治疗，提高医疗服务的效率［24］。
5.4 结合医保支付与互联网医疗
利用互联网和大数据技术，将医保支付方式与互联网医疗相结合，为患者提供更加便捷和高效的医疗服务［25］。如可以支持在线问诊、远程医疗等模式，减少患者的门诊费用和就诊成本。这样不仅可以提高患者就医的便利性，还能够减少医疗资源的浪费，提高医疗服务的质量。
5.5 强化数据管理和分析能力
建立完善的医保数据管理和分析系统，可以对医保数据进行整合、分析和挖掘，为决策制定和政策调整提供科学依据。通过分析医保数据，可以发现医疗服务的热点问题，优化资源配置，提高医疗服务的效率和公平性［26］。同时，对医保数据进行有效的监管和管理［27］，可以减少虚假报销、医疗欺诈等不合规行为，保障医保基金的可持续发展。
5.6 健全医保支付方式监管
医疗行业的专业性和复杂性、支付方式的多元化、监管信息化水平不足、公众参与低等原因，使得医保监管仍面临多重挑战。面对新时代医保支付方式监管的挑战，需要加强医保监管人员的专业培训和知识更新，提高其对医疗服务的理解和判断能力。同时，加强与医疗机构的沟通与合作，共同推动医保支付制度改革的深入实施。建立健全多元化的监管体系，针对不同支付方式的特点和风险点，制定相应的监管措施和监管标准。深化对新型支付方式的探索和研究，为医保支付制度改革提供有力支持［28］。强化医保监管的信息化建设，建立全国统一的医保信息管理系统，实现信息的共享和数据的实时分析，有助于提高监管的效率和准确性，降低监管成本。最后大力开展医保支付制度改革的宣传和教育，提高公众对医保制度改革的认识和理解。建立公众参与机制，广泛征求公众意见和建议，为医保支付制度改革提供有益的参考。
通过综合实施，构建更加有效、公平和可持续的医保支付方式，规范医疗机构、医生的医疗服务行为，提升医疗服务的质量和效率。然而，改革需要综合考虑医疗体制、经济发展水平、人口结构等各方利益和多个因素，但改革的结果将使更多的人受益，医保体系变得更加健全和可靠，这需要政府、医疗机构、医务人员和参保人员的共同努力与配合，以确保改革更加可行和可持续。
