PENG阻滞使用低浓度罗哌卡因对衰弱患者在髋关节手术的应用

来源期刊：广州医药 | 425-432 发布时间：2026-04-20 收稿时间：2026/5/27 15:29:05 阅读量：41

作者：: 卢思慧,

梅倩雯,

林绍章,

宋可欣,

刘先保,

关键词：: 神经阻滞脊髓麻醉衰弱髋部骨折手术; nerve block spinal anesthesia frailty hip fracture surgery

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2026. 04 005

收稿时间：: 2025-07-28
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引用总数：: 0

目的探讨低浓度罗哌卡因行超声引导下髋关节囊周围神经（PENG）阻滞联合椎管内麻醉对衰弱患者髋关节手术的应用优势。方法选择行髋关节手术的衰弱患者76例，随机分为两组，A 组（38例）行PENG阻滞联合椎管内麻醉，C 组（38例）行椎管内麻醉。比较两组入室（T0）、摆放体位时（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）静息和活动状态的数字等级评定量表（NRS）疼痛评分；术后非甾体抗炎药及阿片类药物补救次数；术后 6 h、24 h患侧股四头肌徒手肌力分级（MMT）；首次下床活动时间、住院时间。结果 A组T1～T4时刻静息状态NRS疼痛评分分别为2（1，3）分、1（1，2）分、2（1，2）分、3（2，4）分均低于C组的5（4，7）分、4（3，5）分、5（3，6）分、4（2，6）分，比较差异有统计学意义（均P＜0.001）；A组T1～T4时刻活动状态NRS疼痛评分分别为5（4，7）分、3（2，4）分、4（3，5）分、6（4，7）分均低于C组的10（9，10）分、8（6，9）分、8（7，9）分、9（8，10）分，比较差异有统计学意义（均P＜0.001）。A组在T1～T4时的静息状态NRS疼痛评分低于T0时的（均P＜0.01）；C组在T1～T4时的静息状态NRS疼痛评分低于T0时的（均P＜0.05）；A组在T1～T4时的活动状态NRS疼痛评分均低于T0时的（均P＜0.001）；C组在T1、T2时的活动状态NRS疼痛评分均低于T0时的（均P＜0.01）。A组术后非甾体抗炎药及额外阿片类药物补救次数为4（0，8）、2（0，3）次，均低于C组的15（7，19）、5（3，7）次，比较差异有统计学意义（均P＜0.001）。两组术后 6 h和24 h患侧股四头肌MMT分级、首次下床活动时间和住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论低浓度罗哌卡因PENG阻滞可以有效减轻衰弱患者髋关节手术术后疼痛，不影响其术后下肢肌力。

Objective To explore the application advantages of low-concentration ropivacaine for ultrasound-guided pericapsular nerve group（PENG）block combined with spinal-epidural anesthesia in hip joint surgery for frail patients．Methods Seventy-six frail patients undergoing hip surgery were randomly divided into two groups：Group A（38 cases）received PENG block combined with intraspinal anesthesia，while Group C（38 cases）received only intraspinal anesthesia．The numerical rating scale（NRS）pain scores of resting and active states were compared between the two groups at the time of entering the room（T0），placing the position（T1），6 hours after surgery（T2），12 hours after surgery（T3），and 24 hours after surgery（T4）．Postoperative non-steroidal drugs and opioids remedy times，muscle strength grading（MMT）of quadriceps femoris at 6 hours and 24 hours after operation，and the first time out of bed activity time，hospitalization time were also compared．Results The resting NRS pain scores at T1-T4 in Group A were 2（1，3），1（1，2），2（1，2）and 3（2，4），respectively，which were lower than 5（4，7），4（3，5），5（3，6）and 4（2，6）in Group C，and the difference was statistically significant（all P＜0.001）．The NRS pain scores at T1-T4 in Group A were 5（4，7），3（2，4），4（3，5）and 6（4，7），respectively，which were lower than 10（9，10），8（6，9），8（7，9）and 9（8，10）in Group C，and the difference was statistically significant（all P＜0.001）．The resting NRS pain score of Group A at T1-T4 was lower than that at T0（all P＜0.01）；the resting NRS pain score of Group C at T1-T4 was lower than that at T0（all P＜0.05）．The NRS pain scores at T1-T4 in Group A were lower than those at T0（all P＜0.001）；the NRS pain scores at T1 and T2 in Group C were lower than those at T0（all P＜0.01）．The number of postoperative non-steroidal drugs and additional opioids in group A（4［0，8］，2［0，3］）was lower than that in Group C（15［7，19］，5［3，7］），and the difference was statistically significant（all P＞0.001）．There was no significant difference in the MMT grade of the affected quadriceps femoris at 6 h and 24 h after operation，the first time of getting out of bed and the number of days of hospitalization between the two groups（P＞0.05）．Conclusions Low concentration ropivacaine PENG block can effectively reduce the postoperative pain of hip joint surgery in frail patients without affecting the postoperative lower extremity muscle strength．

髋关节手术是治疗髋部骨折的重要医疗手段。全球每年约有150万人经历髋部骨折^［1］，高龄髋部骨折患者术前痛阈可能导致术后谵妄（postoperative delirium，POD）^［2］，其常在全身麻醉或椎管内麻醉下通过内固定、修复或置换重建方式恢复关节功能与活动能力^［3］。由于手术创伤大，术后患者需经历数天难以忍受的中重度疼痛^［4］，7%~28%的患者在髋关节手术后出现慢性疼痛^［5］。而衰弱患者随着年龄增长人体多个生理系统功能退化或失调进而削弱机体稳态能力，减弱对应激事件的抵御力^［6］。衰弱的严重程度与手术预后和病死率有较强相关性，尤其在髋关节手术^［7］。且疼痛与衰弱双向关联^［8-10］。因此控制术后疼痛是衰弱患者术后康复的重要因素^［11］。现代医学临床针对衰弱患者术后镇痛主要采用大剂量阿片类药物治疗，但大部分衰弱患者存在多种合并症、肠道功能较弱以及肝肾功能衰退等问题，短时间摄入大剂量阿片类药物容易导致其产生排尿异常及胃肠道不适等不良反应^［12］。PENG阻滞能阻滞髋部骨折相关疼痛区域神经，且具有起效快、麻醉药用量少及不阻滞运动等优势。罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，低浓度时能产生感觉阻滞（镇痛）且伴有局限的非进行性运动神经阻滞^［13］。因此本研究拟探讨使用低浓度罗哌卡因在超声引导下PENG阻滞联合椎管内麻醉及单纯椎管内麻醉用于衰弱患者髋关节手术术后镇痛效果、术后镇痛药物使用、肌力和术后恢复情况，为衰弱患者髋关节手术术后镇痛的临床治疗提供新的楔入点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

经广东省人民医院南海医院医学研究伦理委员会批准（批件号：粤医南院科伦理2022231H号），本研究前瞻性选择2022年7月4日—2025年7月18日在广东省人民医院南海医院骨科拟行单侧髋关节择期手术患者76例为研究对象，此研究检查前患者本人及其家属均被告知相关风险，并已经取得患者及其家属同意且签署知情同意书。

（1）纳入标准：单侧髋关节择期手术患者；衰弱量表（the Frail Scale）^［14］术前评估为衰弱患者；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级属于Ⅰ～Ⅳ级者；BMI 15~31.2 kg/m²。

（2）排除标准：髋部解剖异常；下肢神经感觉活动异常；穿刺部位感染；严重凝血功能障碍；局部麻醉药物过敏史；既往有神经系统疾病、严重心脏病、严重糖尿病；拒绝神经阻滞；慢性服用阿片类药物；无法理解疼痛评分；精神异常。

（3）剔除标准：椎管内麻醉穿刺失败，采用全身麻醉进行补救麻醉者；椎管内麻醉前明确PENG阻滞操作失败者；中途退出研究者；术前、术中或（和）术后不配合完成问卷调查者。

1.2 分组

1号研究助理将患者随机从1~76进行编号，通过 SPSS 软件对试验对象随机分成两组，每组38人，A组为PENG阻滞联合椎管内麻醉组；C组为椎管内麻醉组。要求实施神经阻滞的麻醉医师具有5年以上超声引导神经阻滞穿刺经验，且整个研究过程只由同一名麻醉医师进行神经阻滞操作。

1.3 麻醉方法

患者术前1天在病房使用衰弱量表评估患者是否衰弱，使用NRS疼痛评分，签署知情同意书。术前常规禁饮2 h，禁食6~10 h。入手术室后，予患者心电监护，吸氧，备好必要的抢救药物。由于本研究对象均为衰弱患者，桡动脉穿刺置管动态监测血压。做好麻醉前准备后，按每一组的要求进行麻醉操作。

嘱A组患者取仰卧位，并伸展髋部，头部垫一软枕，将彩色超声诊断仪（型号：Nenue50，通用电气医疗系统有限公司，中国）放至操作者正对面，开机并选择超声高频线阵探头（型号：L12n，通用电气医疗系统有限公司，中国）。以ASIS为中点半径15 cm区域进行消毒铺巾，探头表面填充超声耦合剂（规格：19080312，广州耀远实业有限公司）后套上无菌保护套。超声探头首先放置在髂前上棘水平，探头与腹股沟平行放置，移动探头当看到髂前下棘（AIIs）时，探头逆时针旋转约45°直至与耻骨支同一平面，此时可见髂腰肌肌腱、股动脉和耻骨肌的髂耻骨隆起（iliopubic eminence，IPE），分清髂腰肌肌腱和耻骨肌，药液需注在这2个结构之间。采用平面内技术，局部麻醉后将神经刺激针（规格：22 G×70 mm，日本株式会社八光）在探头平面的一端由外向内缓慢进针，最后针尖放置在腰肌腱前部和耻骨支后部之间肌肉筋膜上，回抽确认无血后注射局部麻醉药物浓度为0.25%盐酸罗哌卡因注射液（生产批号：5B220305，广东嘉博制药有限公司）20 mL^［15］。神经阻滞操作完成后30 min进行腰硬联合麻醉。患者取侧卧位，患肢在上方，选择腰2~3或腰3~4间隙穿刺，穿刺成功后给予0.5%罗哌卡因2.5~3.0 mL，置入硬膜外导管。将麻醉平面控制在T8-10水平。若椎管内穿刺困难，则排除病例。本研究共纳入76例患者，每组38例。若手术时间过长，腰部麻醉药效消失，从硬膜外导管推注试验剂量1%利多卡因3 mL，即30 mg，5 min后根据手术需要必要时硬膜外给予0.5%罗哌卡因4~6 mL，即20~30 mg。

C 组直接进行腰硬联合麻醉，椎管内麻醉后的处理同上。

本研究所有患者术后返回病房后，若NRS超过3分额外补充氟比洛芬酯注射液50 mg（生产批号：3E061T，北京泰德制药股份有限公司）。若术后NRS超过7分静脉缓慢推注喷他佐辛注射液30 mg（生产批号：a2202232，华润双鹤药业股份有限公司）进行补救镇痛。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者疼痛评分，分别记录入手术室时（T0）、摆放体位时（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）不同时间点静息状态及活动状态的NRS，得分范围为0～10分，分值越高疼痛程度越高；（2）术后镇痛情况，记录两组患者术后1周内非甾体抗炎药及额外阿片类药物补救镇痛的次数；（3）股四头肌肌力，使用股四头肌徒手肌力分级（manual muscle testing，MMT）法比较两组患者术后6 h、24 h患侧股四头肌肌力分级，分为0～5级，分级越高患者股四头肌肌力越好^［16］；（4）术后恢复情况，记录两组患者术后首次下床活动时间及术后住院总天数。

1.5 统计学方法

采用SPSS Statistics 25软件行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（％）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher 确切概率法；非正态分布计量资料、等级资料采用中位数（四分位间距）表示，组内比较采用Wilcoxon秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组基本资料包括年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术类型、手术时间、硬膜外利多卡因剂量及硬膜外罗哌卡因剂量比较差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基本资料比较 [ n（%），`x ± s，M（P25，P75）]
项目	A组（n=38）	C组（n=38）	t/χ2/Z	P
年龄/岁	74.97±11.3	77.34±12.45	-0.868	0.388
性别[n(%)]			0.220	0.268
男	14（36.8）	16(42.1)
女	24（63.2）	22(57.9)
BMI/(kg/m2)	21.53±3.3	21.25±2.8	0.403	0.688
ASA分级[n(%)]			0.218	0.897
Ⅱ	13(34.2)	12(31.6)
Ⅲ	17(44.7)	19(50.0)
Ⅳ	8(21.1)	7(18.4)
手术类型[n(%)]			1.569	0.667
股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术	15(39.5)	14(36.8)
股骨颈骨折复位PFNS内固定术	13(34.2)	10(26.3)
全髋关节置换术	5(13.2)	5(13.2)
人工股骨头置换术	4(13.2)	9(23.7)
手术时间/min	153.82±43.7	152.08±54.5	0.153	0.879
硬膜外利多卡因剂量/mg	30(0,30)	30(0,30)	-0.230	0.818
硬膜外罗哌卡因剂量/mg	0(0,20)	20(0,30)	-1.798	0.072

2.2 不同时点静息和动态NRS疼痛评分比较

采用Wilcoxon秩和检验分别进行两组组内比较，两组患者在T1～T4时的静息状态NRS疼痛评分均低于T0时（均P＜0.05）；A组患者在T1～T4和C组患者在T1、T2时的活动状态NRS疼痛评分均低于T0时（均P＜0.05），见表2。采用Mann-Whitney U检验‌两组患者不同时刻静息状态和活动状态NRS疼痛评分比较，A组T1～T4时刻均比C组低（均P＜0.05）；两组患者T0时刻静息和动态状态NRS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者组内NRS疼痛评分比较 [ M（P25，P75）]
项目	A 组（n=38）	A组与T0时刻作比较的Z值	A组与T0时刻作比较的P值	C 组（n=38）	C组与T0时刻作比较的Z值	C组与T0时刻作比较的P值
静息
T0	4（3，5）	/	/	3（3，5）	/	/
T1	2（1，3）	-3.322	0.001	5（4，7）	-4.193	＜0.001
T2	9（1，2）	-4.892	＜0.001	4（3，5）	-2.071	0.038
T3	2（1，2）	-4.637	＜0.001	5（3，6）	-3.341	0.001
T4	3（2，4）	-2.754	0.006	4（2，6）	-3.260	0.001
活动
T0	10（8，10）	/	/	9（8，10）	/	/
T1	5（4，7）	-5.342	＜0.001	10（9，10）	-3.473	＜0.001
T2	3（2，4）	-5.424	＜0.001	8（6，9）	-2.715	0.007
T3	4（3，5）	-5.397	＜0.001	8（7，9）	-0.991	0.322
T4	6（4，7）	-5.199	＜0.001	9（8，10）	-0.193	0.847

表3 两组患者麻醉后不同时刻静息状态及活动状态NRS比较
项目	A组（n=38）	C组（n=38）	Z	P
静息NRS/分
T0	4( 3, 5 )	3( 3, 5 )	-0.544	0.586
T1	2( 1, 3 )	5( 4, 7 )	-4.024	＜0.001
T2	1( 1, 2 )	4( 3, 5 )	-6.754	＜0.001
T3	2( 1, 2 )	5( 3, 6 )	-5.988	＜0.001
T4	3( 2 ,4 )	4( 2, 6 )	-4.379	＜0.001
活动NRS /分
T0	10( 8, 10 )	9( 8, 10 )	-1.760	0.078
T1	5( 4, 7 )	10( 9, 10 )	-6.185	＜0.001
T2	3( 2, 4)	8( 6, 9 )	-7.227	＜0.001
T3	4( 3 ,5 )	8( 7, 9 )	-6.680	＜0.001
T4	6( 4, 7 )	9( 8, 10 )	-5.422	＜0.001

2.3 术后镇痛情况

采用Mann-Whitney U检验，A组患者术后病房非甾体抗炎药及额外阿片类药物补救镇痛的次数均低于C组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药补救次数比较 [ M（P25，P75）]
项目	A组（n=38）	C组（n=38）	Z	P
非甾体抗炎药补救次数	4 ( 0 , 9 )	15 ( 7, 19 )	-5.388	＜0.001
阿片类镇痛药补救	2 ( 0,3 )	5 ( 3, 7 )	-5.476	＜0.001

2.4 股四头肌肌力比较

采用Mann-Whitney U检验，两组患者术后6 h、24 h患侧股四头肌MMT法分级差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术后手术侧股四头肌肌力比较 [ M（P25，P75）]
项目	A组（n=38）	C组（n=38）	Z	P
术后6 h肌力分级	3（2，4）	3（2，3）	-1.952	0.051
术后12 h肌力分级	4（4，4）	4（3，4）	-0.256	0.798

2.5 术后恢复情况比较

使用Mann-Whitney U检验，两组患者术后首次下床活动时间及术后住院总天数差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组患者首次下床活动时间和住院时间的比较 [ M（P25，P75）]
项目	A组（n=38）	C组（n=38）	Z	P
首次下床时间/天	5(3，6)	6(3，11.5)	-1.558	0.119
住院时间/天	22（16，26）	18(14.75, 23)	-1.072	0.284

3 讨论

衰弱显著提高人群丧失自理能力、意外摔伤及突发性医疗入院等负面结局的概率。衰弱患者常伴有多种并存疾病或合并症，若围术期管理或麻醉不当，术后并发症及死亡率会显著更高^［6，17］。 Cai等^［18］研究证明衰弱与术后急性疼痛直接相关。因此寻找髋关节手术的理想区域阻滞技术尤为重要。

有效的髋部疼痛镇痛难点是髋关节复杂的神经支配，因为它来自多个神经。Short等^［19］在一项解剖学研究中证明了，髋关节前囊的感觉神经支配包括股神经（femoral nerve，FN）、闭孔神经（obturator nerve，ON）和副闭孔神经（accessory obturator nerve，AON）的关节支。随着髋关节解剖的明晰，2018年被Girón-Arango等^［20］首次在髋部骨折病人里应用PENG阻滞，其是在AIIs和IPE之间阻断股神经关节支、ON和AON等神经的一种新型的神经阻滞区域麻醉方法。本研究显示，A组T1～T4时刻静息状态和活动状态NRS疼痛评分比C组低，A组在T1～T4时的静息状态和活动状态NRS疼痛评分均低于T0，提示低浓度罗哌卡因PENG阻滞对髋关节手术的衰弱病人起有效的镇痛作用，且镇痛作用可达24 h。A组术后非甾体抗炎药及额外阿片类药物的补救镇痛次数均低于C组，提示PENG阻滞减少术后1周的疼痛程度。Morrison等^［21］指出PENG阻滞在髋关节术后72 h产生足够的镇痛，对阿片类药物需求降低。Lee等^［22］在其系统综述得出PENG阻滞加局部浸润麻醉是初次全髋关节置换术的理想选择，因为它们能降低术后早期的疼痛评分、减少阿片类药物的消耗，并具有运动保护作用。

在探讨不同浓度罗哌卡因行PENG阻滞时发现，在相同容量的情况下高浓度罗哌卡因对股四头肌肌力影响更大，罗哌卡因的浓度与运动阻滞之间存在关联^［23-24］，李远峰等^［25］研究显示对老年人用罗哌卡因行PENG阻滞反应的半数有效药物剂量为0.194%，95%有效药物剂量为0.276%，因此在设计本研究时采用低浓度0.25%罗哌卡因作为局部麻醉药物给予衰弱患者进行PENG阻滞。本研究两组患者在术后6 h和24 h患侧股四头肌MMT分级无统计学差异，表明采用低浓度0.25%罗哌卡因进行PENG阻滞并不影响术后患者下肢肌力。PENG阻滞具有不阻滞运动优势，而低浓度罗哌卡因选择性阻滞感觉神经纤维，对运动神经阻滞影响减小，以减轻衰弱患者因肌肉质量减少和功能减退引起肌力下降，使衰弱患者有效消除疼痛同时保留其运动功能，使其术后可早期活动，加速快速康复。但本研究并未对两组患者进行长期结局、不良反应等观察，将来希望对此局限性可进一步完善。

本研究显示，两组患者术后首次下床活动时间及术后住院时间比较差异无统计学意义。而Pascarella等^［26］研究里PENG组的活动范围和“首次行走时间”明显优于对照组。这种差异可能与研究人群不同有关：本研究针对衰弱患者，其肌肉萎缩、代谢储备不足可能削弱神经阻滞的康复优势，而既往研究多纳入普通成人患者，从而提示对衰弱患者，除了给予良好的镇痛方案外，同时需要优化围术期营养及康复训练，让衰弱患者尽早下床活动及尽早出院。本次纳入的样本量比较小，在下床活动及住院时间的统计上可能存在偏差，希望将来有多中心、大样本的前瞻性研究补充验证。

综上所述，低浓度罗哌卡因PENG阻滞可以有效减轻衰弱患者髋关节手术术后疼痛，不影响其术后下肢肌力，保护其运动功能，促进衰弱患术后快速康复进程。

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1、佛山市卫生局医学科研课题（20230247）()