肠道支架治疗梗阻性结直肠癌的治疗现状

来源期刊：广州医药 | 396-401 发布时间：2026-04-20 收稿时间：2026/5/26 17:24:05 阅读量：130

作者：: 丁国盛,

李旺林,

关键词：: 肠道支架梗阻性结直肠癌肠道支架置入联合限期手术治疗现状; intestinal stent obstructive colorectal cancer combined stent and curative elective surgery current treatment status

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2026 04. 001

收稿时间：: 2025-04-16
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约10%~30%的新发结直肠癌患者会出现急性肠梗阻，传统急诊手术治疗存在术后并发症高、死亡率高、生存质量低等不足。肠道支架置入联合限期手术作为一种新型治疗策略，展现出显著优势。肠道支架可迅速解除梗阻，改善患者症状，降低手术风险，为肿瘤微创切除创造条件，同时为新辅助化疗提供可能，但其潜在并发症如出血、移位、再梗阻及肠穿孔等也不容忽视，且长期安全性及对肿瘤结局的影响尚不明确。文章综述了肠道支架治疗梗阻性结直肠癌的治疗现状、争议及研究进展，旨在为临床研究和实践提供参考依据。

李旺林 博士，主任医师/教授，博士生导师，博士后合作导师，广州市花都区人民医院院长。美国哈佛大学博士后，美国克利夫兰医疗中心访问学者，广州市高层次卫生人才，广州市医学重点人才，广东省杰出青年医学人才，岭南名医，羊城好医生。现为中国抗癌协会康复学会学术指导委员会副主任委员，中国抗癌协会微生态营养学组副组长，广州医师协会普外科分会主任委员，广东省医师协会胃肠外科分会副主任委员，广东省精准医学应用学会结直肠癌分会副主任委员，广东省医学会结直肠肛门疾病学组副组长，广州医学会胃肠外科分会副主任委员。任《中华炎性肠病杂志》《广州医药》编委，Annal ofLaparoscopic and Endoscopic Surgery客座编委，Journal of Nutritional Oncology、《中华实验外科杂志》《实用医学杂志》特约审稿专家。

主要研究方向是结直肠癌的分子生物学研究和肠道微生态与肠道炎症的关系研究。擅长于结直肠癌微创腹腔镜手术治疗，尤其是低位直肠癌保肛手术治疗。在国内较早进行单孔腹腔镜和单孔+1腹腔镜结直肠手术探索，国际上最早进行双手套单孔taTME手术探索，并自主创新性地提出简易taTME手术。提高了低位直肠癌患者的保肛率，明显改善了患者的生存质量。主持或主要参与国家、省、市各类课题20余项，迄今发表SCI等学术论文100余篇，其中第一作者/通信作者SCI论文46篇。主编《肿瘤微生态学》专著1部，参编专著4部，参与国家级指南制作4部。获得广东省医学科学一等奖、广东省科技进步奖二等奖、广州市科技进步奖一等奖各1项。

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤之一^［1］。结直肠癌的严重并发症主要包括出血、穿孔和梗阻，其中约10%~30%的新发患者以急性肠梗阻为首发症状^［2］。其最常见的梗阻部位为乙状结肠，75%的梗阻位于脾区以远即左半结肠和直肠。当结肠发生完全性梗阻时，会由于回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻，从而使盲肠至梗阻部位的结肠极度膨胀，肠腔内压不断增高，迅速发展为绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死穿孔，易危及生命。由于肿瘤的侵袭性和梗阻的急性发作，这类患者的肿瘤分期往往较晚，治疗难度较大。对于右半结肠癌合并梗阻，目前治疗意见较为统一，在无手术禁忌证、肿瘤可切除的情况下，应尽可能行根治性右半结肠切除术并一期吻合。而左半结肠和直肠由于其解剖特点及生理功能，更易出现梗阻且进展速度快，同时由于肿瘤近端肠管高度扩张、水肿及储存了大量粪便，显著增加了肿瘤一期切除吻合术后吻合口瘘的发生风险^［3］。非手术治疗的目的主要是改善一般情况，减轻肠道水肿，为近期内手术或干预创造条件，包括内镜下支架置入、保守治疗以及新辅助治疗等。此外，免疫治疗在微卫星高度不稳定或错配修复缺陷的结直肠癌患者中也显示出显著的疗效^［4］。手术治疗是结直肠癌肠梗阻的主要治疗手段，尤其适用于肿瘤可切除的患者。传统治疗方法为进行外科急诊手术，Hartmann术目前被认为应该成为高危患者的首选治疗方法。Hartmann手术一期切除肿瘤原发灶，肠管近端造瘘，远端封闭，二期行造口还纳术^［5］。

文献报道Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌合并急性梗阻患者的5年生存率分别为65.9%和55.9%，显著低于非梗阻性结直肠癌患者的86.5%和73.6%^［6］。急诊手术受限于术前肠道准备不充分、结肠水肿严重等因素，常伴随高感染风险、一期切除或吻合难度大、造口率高及术后并发症高等问题，其急诊手术死亡率为15%～20%，而限期手术的死亡率在0.9%~6%之间，急诊手术术后并发症发生率也高达40%~50%^［6］。不仅影响患者的生活质量，还可能对肿瘤预后造成不利影响，部分患者甚至需经历多次手术或者面临永久性造瘘的困境。肠道支架置入联合限期手术（combined stent and curative elective surgery，CSCES）是近年来新兴的治疗模式。该方法先通过内镜下置入支架缓解肠梗阻，再进行腹腔镜手术切除肿瘤。研究证实，肠道支架作为术前过渡治疗手段，结肠镜下置入肠道支架能够有效解除肠梗阻，为全面评估患者病情、制定最佳治疗方案提供时间，为肿瘤微创切除提供可能，将急性肠梗阻的急诊手术转化为限期手术，同时降低术后感染率、增加一期吻合可能、无需造口、无需行二次还纳术，提高生活质量。该术式也可用于肿瘤晚期姑息性治疗，降低造口率^［7］。

然而，尽管CSCES优势显著，其潜在的并发症如出血、支架移位、再梗阻乃至肠穿孔亦不容忽视。关于肠道支架长期安全性及对肿瘤结局影响尚不明确^［8-9］。其治疗策略需要综合考虑患者的年龄、基础疾病、梗阻的严重程度、全身受累程度等多方面因素，治疗手段和干预时机均存在争议，如何优化治疗方案以提高患者的预后和生活质量，仍是亟待解决的问题。

因此，本综述旨在系统回顾和总结肠道支架治疗梗阻性结直肠癌的现状、争议及研究进展，分析其在临床应用中的优势与局限性，为临床研究和实践提供参考依据，以期为梗阻性结直肠癌患者提供更优化的治疗方案。

1 肠道支架的分类和并发症

由于支架解除梗阻的良好作用逐渐展现，越来越多专门用于结直肠梗阻的支架相继问世，其中使用最多的是自膨式金属支架（self-expandable metallic stent，SEMS）。SEMS是缓解结直肠梗阻的一种替代治疗方案，Dohmoto等^［10］首次报道了可膨胀金属支架的使用。1994年Tejero等^［11］进一步将SEMS用于急性结肠梗阻的患者，有效解除梗阻并改善患者全身状况，使急诊手术得以过渡为择期或限期手术。SEMS通常为圆柱形的网状结构，由镍钛合金或其他记忆金属制成，具有良好的柔韧性和自扩张能力，容易推送到病变部位；不能透过射线，在X线下能够很好地观察其位置及膨胀状态。

金属支架在低温情况下十分柔软易变形，当进入人体后恢复到原来形状，使肠道恢复通畅，常用于解除肠道恶性肿瘤引起的梗阻，易于操作^［12］。生物可降解支架大多由高分子材料制成，具有良好的生物相容性，随后完全降解为无害物质被人体吸收代谢，避免了二次手术取出的需要；并可以根据临床需要调节支架降解时间，减少了永久性支架的并发症。由于生物可降解支架受特殊材料及加工技术的局限，临床应用远少于金属支架。目前大部分管腔支架仅仅起到扩张支撑的作用，还会机械性刺激肠壁引起增生、纤维化等病理改变，因此肠道支架在肠道恶性肿瘤应用中的安全性仍有疑问。而药物洗脱支架可以在支撑的同时进行局部治疗，使药物在到达治疗部位后以有计划、可预测的方式从支架上局部洗脱释放，从而达到有效抑制支架内膜增生、支架内再狭窄以及抗炎、抗肿瘤等效果^［13］。搭载的药物主要为抗再狭窄及抗肿瘤的药物，如紫杉醇、5-氟尿嘧啶等。Sun等^［14］通过研究紫杉醇洗脱聚L-乳酸包被Mg-Zn-Y-Nd合金支架在体内外的降解性能及生物相容性，探究可降解药物洗脱及其对肠道内皮组织增生的影响，发现该支架能够抑制肠道内皮化进程、缓解肠道良性狭窄，具有良好的生物相容性。但由于镁合金等材料降解速度过快，无法达到力学支撑要求。因此，如何延缓合金降解速度、延长支架支撑时间是未来的研究热点方向。
SEMS置入相对安全，但仍有一定的并发症发生率。穿孔、出血和移位是常见的早期并发症，而支架移位、支架闭塞、里急后重和穿孔等并发症更常见于晚期。有学者认为，SEMS置入后会增加肠道微穿孔的概率，增加腹腔感染可能；此外，支架在扩张过程中刺激肿瘤并促进肿瘤细胞扩散，增加肿瘤转移概率^［15］。

支架置入后肠穿孔是最严重的并发症，可导致腹腔感染甚至感染性休克，乃至死亡。原因主要是支架放置过程中对肠道壁的机械性损伤，或支架表面的尖锐部分刺破肠道。现阶段有经验的中心穿孔率已降至2%以内^［16］。Halsema等^［17］针对支架相关肠穿孔的荟萃分析发现超过50%的穿孔发生在支架置入术后3 d内，故肠穿孔原因可能是支架扩张、支架本身的刚性结构对肠壁的损伤或置入过程中导丝造成的机械性损伤。肠穿孔造成肿瘤细胞的播散是否影响肿瘤学结果及长期生存，目前尚有争议。一项荟萃分析总结研究了950例行支架置入术后发生穿孔和未穿孔患者的长期预后，发现支架置入后肠穿孔对3年生存率及5年生存率没有显著影响。但就肿瘤复发率而言，其整体复发风险增加1.7倍，局部复发和癌变风险增加2.4倍^［18］。

支架再梗阻是最常见的并发症，其发生的原因主要是肿瘤的过度生长以及向支架内生长，也有部分为粪便堵塞嵌顿，因而主要发生在长期的姑息治疗中。支架置入后的中位移位率为11%，范围从0%~50%，其发生风险主要与支架过长、支架类型、肠道蠕动、支架与肠道壁贴合不紧密等有关。Mashar等^［19］分析601例接受支架置入的患者，共有79例支架移位，与覆膜支架组相比，未覆膜支架组的总体移位风险更低，晚期移位风险更低，而早期移位风险二者没有显著差异。Lee等^［20］的研究也支持这一观点。

2 肠道支架置入治疗梗阻性结直肠癌的现状和争议

2.1 临时性支架置入后限期手术或急诊手术

为评价结肠金属支架治疗梗阻性左半结肠癌的有效性、安全性及临床和肿瘤学效果，Katsuki等^［21］在一项回顾性队列研究中比较了金属支架和急诊手术对于梗阻性左半结肠癌治疗的结局，结果显示支架置入组术后肠梗阻比例高于急诊手术组（P=0.01），急诊手术组术后中位住院时间短于支架置入组（P＜0.001）。Arezzo等^［22］在一项荟萃分析中表明支架植入组和紧急手术组短期内生存率差异无统计学意义。但是，与急诊手术相比，支架置入组临时性造口率和永久性造口率显著降低，支架组临时造口率为33.9%，急诊手术组为51.4%（RR=0.67；P＜0.001）。支架组永久造口率为22.2%，急诊手术组为35.2%（RR=0.66；P=0.003），一期吻合概率大大提升。

同时，Genzor等^［23］研究发现桥接支架组与急诊手术组相比，支架组患者的淋巴结清扫量更多、术后住院时间更短，Ⅱ~Ⅲ期的患者接受支架后择期肿瘤切除术的生存率更高，且有较高的腹腔镜手术率、肿瘤切除率、一期吻合成功率和更低的术后并发症发生率和死亡率。但是Gorissen等^［24］研究却认为SEMS与局部复发率增加有关，实验中共有105例左侧结肠癌合并肠梗阻患者接受了根治性治疗，其中62例接受 SEMS作为手术的桥梁，43例直接手术；结果显示虽然两组患者的生存率没有显著差异，但支架置入组具有更高的局部复发率（32% vs 8%；P=0.038）。

金属支架置入术仍然存在支架置入压迫肿瘤甚至因肿瘤进展导致再次肠梗阻等风险。从长期生存结果来看，支架置入组整体生存率明显低于急诊手术组。造成这种结果的原因可能与支架置入后手术的延迟有关，在此期间发生了肿瘤的转移或者在支架植入操作时造成的肿瘤细胞向远处播散^［25］。支架置入还可能造成慢性穿孔，从而不得不进行急诊手术处理。一些学者认为SEMS的置入可能导致微穿孔，导致腹膜癌的风险升高。有研究报道，与急诊手术相比，SEMS放置后周围神经和淋巴结恶性浸润的发生率更高^［26］。

2.2 支架置入联合新辅助化疗后择期手术

单纯支架置入后直接手术仍存在一些问题，如肠壁水肿未完全消退、肿瘤微转移风险较高等。为了进一步优化治疗效果，研究者提出了支架置入联合新辅助化疗后择期手术的治疗模式。一些单中心和多中心的研究证明支架置入后联合新辅助化疗是安全可行的^［27-29］。钱莜健等^［29］纳入106例左半结肠癌伴肠梗阻的患者，对照组行支架置入后择期手术治疗，观察组在此基础上结合新辅助化疗，观察组患者治疗总有效率为90.57%，高于对照组的77.36%，表示支架置入联合新辅助治疗可以提高治疗效果。此外，程思俊等^［28］研究发现联合新辅助化疗组患者手术时间、术中出血量、术中造口数量、术后引流量、首次排便、进食时间、术后住院时间及术后并发症均显著优于对照组。在远期疗效方面，支架置入联合新辅助化疗后择期手术也显示出良好的效果。一项回顾性研究分析了2014—2023年的82例完全梗阻性左半结肠癌患者，结果显示，支架置入联合新辅助化疗组的5年总体生存率和无病生存率高于单纯支架置入组^［28］。支架置入联合新辅助化疗后择期手术的疗效优势可能与新辅助化疗通过消除微转移病灶，降低了肿瘤的分期和负荷；肠壁水肿消退，降低一期吻合的张力；患者整体状况改善有关。

尽管新辅助化疗耐受性良好，但部分患者仍可能出现化疗相关不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制等；新辅助化疗的加入延长了治疗周期，可能对部分患者的治疗依从性产生影响；支架置入可能引发穿孔、移位等并发症，需密切监测和处理。

关于支架置入后距离根治手术的间隔时间，报道的时间间隔从3~95天不等，相差很大，Saito等^［30］在研究中报道从支架置入到择期手术时间为16 d。目前最佳桥接时间尚无明确定论，且现有研究多局限在小样本，还需更多的大型随机对照研究来提供证据支持。

2.3 姑息性永久性治疗

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是晚期肿瘤患者常见终末期事件。MBO原发癌中，结直肠癌（25%~40%）、卵巢癌（16%~29%）和胃癌（6%~19%）为前三大癌种。梗阻后，肠管液体分泌增加、吸收功能下降、肠管强蠕动造成肠管再损伤、肠道菌群失调、肠管扩张、腹腔高压等导致不可逆恶性循环，是MBO患者主要直接死亡原因^［31］。按照以往的治疗经验，永久性造口可能是这些高风险人群的唯一选择。

然而自从SEMS在1991年被应用于姑息治疗中，这些患者便多出了一种微创的姑息治疗选择，SEMS能在不涉及较大手术创伤和费用的情况下有效缓解梗阻，可在短时间内恢复肠道通畅，缓解患者的痛苦，为后续治疗争取时间。目前，姑息性治疗主要为SEMS植入术和姑息性手术^［32］。MBO手术是一种高危手术，30天死亡率达6%~32%。MBO手术严重并发症发生率为7%~44%，包括肠瘘、短肠综合征、心力衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等。既往有研究表明相较于姑息性手术，SEMS植入后住院时间更短和并发症发生率更低，但是并没有降低生存率。相关指南认为，在具有支架置入能力的机构中，SEMS应优先于结肠造口术以缓解肠梗阻^［3］。在有支架放置条件的医疗单位中，对梗阻性结直肠癌并伴广泛转移或不能耐受手术的患者，为了解除失去外科手术机会的晚期肿瘤患者的肠梗阻和提供晚期患者姑息性化疗的机会、提高患者的生活质量，应优先选择SEMS。但SEMS置入对内镜技术要求较高，支架置入有失败的可能。当支架置入失败或者有支架置入禁忌证时应首选姑息性造口治疗。

3 总结与展望

梗阻性结直肠癌患者通常处于肿瘤中晚期，治疗难度较大。近年来，随着内镜技术、微创手术以及综合治疗理念的不断发展，临床对梗阻性结直肠癌的治疗策略有了更深入的认识。CSCES等新型治疗模式逐渐成为主流选择，其在改善患者短期预后、降低并发症发生率以及提高生活质量方面展现出显著优势。然而，支架置入可能带来的慢性穿孔、移位等并发症，以及手术延迟对肿瘤生物学行为的潜在影响，仍需谨慎对待。外科医师应综合考虑患者的个体情况，借助多学科综合治疗协作组的力量，为患者制定个体化的治疗方案。未来的研究方向应聚焦于以下几个方面：一是进一步明确SEMS桥接手术的最佳时间间隔，以平衡肿瘤生物学行为和患者身体状态之间的关系；二是深入探讨SEMS联合新辅助治疗模式的长期疗效和安全性，为临床应用提供更有力的证据支持；三是探索新型支架材料和技术，如药物洗脱支架等，以降低并发症发生率并提高治疗效果。总之，肠道支架置入术仍然是梗阻性结直肠癌的重要治疗手段之一，但在应用过程中需充分权衡利弊。未来的研究应注重多中心、大样本的临床试验，以期为患者提供更优化的治疗策略，进一步改善梗阻性结直肠癌患者的预后和生活质量。

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