慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是多种慢性肾脏疾病持续进展的终末阶段，以肾小球滤过率的进行性下降为特征。现代医学对于CRF的治疗多以控制原发病、纠正电解质紊乱、改善微循环等为主，终末期治疗手段主要依靠血液、腹膜透析及肾移植等［1］。中医学并无CRF之名，依据证候表现可将其归属于中医学“溺毒” “肾劳” “关格”等疾病范畴，其病机复杂，病程迁延，预后不良［2］。中医药治疗CRF在缓解患者临床症状，改善营养状态，抑制炎症反应，提高毒素清除率等方面疗效确切［3-5］。中医学认为，肾为先天之本，主藏精泄浊，脾为后天之本，主运化水湿。脾肾两虚，气化失司，湿浊内生，瘀毒互结，终致“精亏-络损-浊毒”的恶性循环，引发溺毒。固肾泄浊法以“固肾培本、泄浊祛邪”为治则，契合CRF本虚标实的病机特点，临床疗效显著。本文从“肾藏精泄浊”理论出发，探析固肾泄浊法的理论依据、固肾泄浊方组方特色及临证应用，以期为CRF的中医药治疗提供新的思路。
1 “肾藏精泄浊”的理论渊源
“肾藏精泄浊”理论是中医学对肾脏生理功能的高度概括，其理论渊源可追溯至《黄帝内经》，并在后世医家的不断阐释与发挥中逐渐完善［6］。《黄帝内经》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”“肾者水脏，主津液”，肾主藏精，精化气以滋养五脏六腑；肾主水液，气化以分清泌浊。肾通过气化作用调节水液代谢，使清者上归于肺，浊者下输膀胱。张仲景在《金匮要略》中指出：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺”，强调肾在水液代谢中的关键作用，肾气不足则气化失司，水湿内停，形成水肿、癃闭等病症［7］。这一论述为后世“肾主泄浊”理论的形成提供了重要依据。金元医家朱丹溪在《格致余论》中提出：“肾中相火妄动，则精室不藏；命门火衰，则水浊不化”，强调肾中相火的动态平衡对藏精与泄浊功能的重要性［8］。相火妄动则精关不固，相火不足则气化无权，浊邪内生。李东垣在《脾胃论》中指出：“肾为胃之关，关门不利，则水湿内停”，指出脾胃与肾在水液代谢中的协同作用，脾虚则湿浊内生，肾虚则气化无权，二者共同导致浊邪壅滞。明代张景岳在《景岳全书》中系统阐述了命门与肾的关系，指出：“命门为元气之根，水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，强调命门之火对肾藏精与泄浊功能的调控作用，命门火衰则精关不固，命门火旺则气化有权［9］。清代叶天士在《临证指南医案》中提出：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”络病的学说揭示了肾络瘀阻在慢性肾脏病中的重要性，肾络瘀滞则精微漏泄，浊邪内停，进一步阐明了“肾藏精泄浊”理论的病理机制。现代医学研究创新性提出藏精与泄浊的动态平衡，“肾藏精”强调肾对精微物质的封藏与固摄功能，是维持生命活动的基础；“肾泄浊”强调肾对代谢废物的排泄功能，是维持内环境稳态的关键。二者相辅相成，共同维系人体的生理平衡。
2 固肾泄浊法治疗 CRF 的机理剖析
2.1 固肾培本，重建脾肾气化之枢
肾为先天之本，主藏精。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾精充盈，则气化有权，清升浊降；肾精亏虚，则封藏失职，精微下泄（如蛋白尿），浊邪壅滞（如水肿、溺毒）。李中梓《医宗必读》云：“肾为先天之本，脾为后天之本，二者相资，生化无穷。”脾肾互根互用，脾虚则精微不摄，肾虚则气化无权，二者共损则病势缠绵［10］。填精固摄之法，当以补先天以滋后天，固肾关以摄精微为纲，健脾益肾药是治疗CRF的基础，用之临床可见蛋白尿减少、血清白蛋白回升，此即“精归化气”之效。固摄肾精可减少精微物质（如蛋白）外泄，延缓肾元耗损，为泄浊祛邪奠定物质基础［11］。
2.2 通络和血，畅达肾络气血运行
叶天士《临证指南医案》言：“久病入络，气血皆窒。”《医林改错》进一步指出：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”肾络为气血运行之通路，亦是水液代谢之枢机［12］。肾络瘀阻，则气血壅塞，水液停聚，湿浊瘀毒胶结，形成“络损-气滞-浊留”的恶性循环。叶天士谓：“络以通为补”，通络法既可改善肾络微癥积（如肾小球硬化），又能促进水液代谢［13］。肾络通畅则气化有权，既可减少瘀浊内生，又能助浊邪外排，打破“络损-气滞-浊留”的病理演变过程。
2.3 泄浊祛邪，分消三焦壅滞之浊
泄湿浊，复三焦气化之常。《医宗金鉴》云：“湿浊不去，则肾气难复。”湿浊壅滞三焦，浊邪害清，阻碍气机，通过利湿泄浊，恢复三焦水道通调，临床可见水肿消退，血肌酐、尿素氮下降。湿浊为诸浊之基，早期祛湿可截断病势，防止湿瘀毒交织为患。
化瘀浊，解血水互结之厄。《金匮要略》提出“血不利则为水”，临床采用活血化瘀以泄浊，瘀浊既去，肾络得通，气血得养，精微自固。临床可见患者舌质由紫暗转红、肾脏病理损伤好转。化瘀浊可改善肾脏微循环，延缓肾纤维化进程，为“血水同治”的典范［14］。
解毒浊，启分消走泄之机。宗《伤寒论》“急下存阴”法，取大黄附子汤、承气汤类方等通下毒浊，现代研究证实大黄可抑制肠道尿毒症毒素吸收，降低血肌酐［15］。浊毒内蕴，玄府闭塞，解毒法使邪有出路，临床可见皮肤瘙痒缓解、口中氨味减轻。晚期毒浊壅塞，解毒法可逆转危局，避免浊毒上攻心脑之变。
3 固肾泄浊方的组方思路与配伍特色
CRF以“脾肾两虚为本，湿浊瘀毒为标”为核心病机。脾虚失运，水谷精微不布，湿浊内生；肾虚失固，精微下泄，浊毒壅塞。湿浊、瘀浊、毒浊三者胶结，痹阻肾络，形成“精亏—络损—浊毒”的恶性循环。我院全国名中医黄文政教授根据古籍文献与临证体悟，打破了“肾主补无泻”的旧说，提出了“肾主藏精又主泄浊”的学术观点，据此确立了“固肾泄浊法”治疗慢性肾脏病的治疗大法［16-17］。方从法出，药据法成，基于学术传承与临床实践，唐阁主任创立固肾泄浊方，药物组成包括黄芪、菟丝子、土茯苓、萆薢、积雪草、丹参、鬼箭羽。该方紧扣CRF病机，提出“固肾培元以复气化，泄浊逐邪以通三焦”的治疗原则。
3.1 组方思路及方解
固肾泄浊方源自《圣济总录》菟丝子丸合《千金方》鬼箭羽散化裁而来。方中君药黄芪（健脾）与菟丝子（补肾）的配伍，体现了“先天生后天，后天养先天”的脾肾互根思想。黄芪甘温，归脾肺经，补气升阳，利水消肿；菟丝子辛甘平，归肾肝脾经，补肾益精，固精缩尿。黄芪补后天脾胃之气，推动水谷精微化生，为肾精提供物质基础；菟丝子固摄肾精，避免精微外泄，二者形成“气-精”互化循环，恢复脾肾气化功能。臣药土茯苓、萆薢、积雪草通利三焦水道，契合“三焦者，决渎之官，水道出焉”的理论。土茯苓甘淡平，解毒除湿，通利关节；萆薢苦平，利湿去浊，祛风除痹；积雪草苦辛寒，清热解毒，活血利水。三焦气机畅达，湿浊瘀毒得以分消，打破“浊毒壅塞三焦”的病理状态。佐使药丹参、鬼箭羽，丹参苦微寒，活血祛瘀，通经止痛；鬼箭羽苦寒，破血通经，解毒消肿。二者针对肾络瘀阻病机核心，通过活血通络改善微循环，修复络脉损伤，切断“精亏-络损-浊毒”的恶性循环。
3.2 配伍玄机与法度
固肾泄浊方组方精妙，注重调衡，体现出国医大师颜德馨教授“衡法”学术思想［18］。黄芪、菟丝子固本培元，土茯苓、萆薢泄浊祛邪，避免纯补滞邪或攻伐伤正，体现出补泻兼施思想。药物寒温并用，黄芪性温，积雪草性寒，寒温相制，调和阴阳，避免温燥助火或寒凉伤阳。重视升降相因，土茯苓升清降浊，萆薢利湿下行，一升一降，恢复三焦气机枢纽。讲究动态平衡，契合病机演变，根据CRF不同阶段调整固肾与泄浊的比重，肾衰竭代偿期重用黄芪、菟丝子等固本培元，辅陈皮、茯苓等轻泄湿浊；肾衰竭失代偿期加桃仁、红花等活血通络，配伍泽泻、佩兰等降逆化浊；肾衰竭晚期以解毒泄浊（如大黄、六月雪等）为主，佐以虫类药（如地龙、水蛭）破络逐瘀。固肾泄浊方融合了《黄帝内经》藏象理论、叶天士络病学说及吴鞠通三焦气化论，形成“固本-通络-泄浊”三位一体的治疗体系。该方以“藏泄平衡”为核心，既固护先天肾气，又疏泄后天浊毒，体现“治病求本”与“标本兼治”的统一。其动态化裁原则，彰显中医“因人、因时、因地”制宜的辨证精髓。现代药理学研究发现，黄芪治疗CRF的作用机制与激活内皮型一氧化氮合酶（nitricoxide synthase，NOS）来提高一氧化氮（nitric oxide，NO）的产生及清除活性氧，进而改善缺血微血管病变和减轻间质纤维化有关［19］。菟丝子中黄酮类成分可抑制炎症因子（如α肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素6（interleukin-6，IL-6）的释放，减轻肾小球系膜细胞增殖和细胞外基质（extracellular matrix，ECM）沉积［20］。临床研究表明，丹参酮提取物可降低CRF患者的氧化应激水平，还可通过抑制 Wnt/β-catenin 通路，延缓肾纤维化［21］。鬼箭羽的生物碱成分通过抑制 TGF-β1/Smad 通路，减少ECM合成，改善肾小球硬化，其还具备调节血脂、血糖的作用［22］。积雪草的三萜类成分（如积雪草苷）通过抑制 TGF-β/Smad 信号通路，减少 ECM 沉积，延缓肾纤维化，作为地域特色药材在治疗CRF方面存在巨大潜力［23］。而土茯苓、萆薢作为临床常用药对，二药配伍可降低CRF患者血尿素氮、血肌酐、尿蛋白水平，土茯苓与萆薢提取物联用可下调肾组织ColⅠ、ColⅢ mRNA 表达，其效果优于单味药使用［24］。我们在前期的临床与基础研究中已证实，固肾泄浊方治疗CRF患者中医证候积分、尿蛋白定量及肾功能等方面均具有确切疗效，其作用机制可能与干预AGE/RAGE-ROS-HIF-1α轴及 PI3K/Akt、JAK/STAT通路，进而与调控巨噬细胞M1/M2极化平衡有关［25］。
4 验案举隅
陈某，男，67岁，2024年11月2日初诊。主诉：乏力、头晕2月余。现病史：患者2月前无明显诱因出现周身乏力伴头晕，曾就诊于某三甲医院，测血压180/110 mmHg，血肌酐262 μmol/L，考虑为CRF、高血压病，予降压、保护肾功能等对症治疗后头晕症状稍缓解。患者为求进一步中医系统治疗就诊于门诊。既往高血压病史10年，近期血压控制欠佳。刻下症见：乏力，头晕，腰痛，夜尿频，食欲缺乏，寐欠安。舌红苔黄腻，脉沉细。时测血压160/95 mmHg，尿蛋白1 ，血肌酐283 μmol/L。西医诊断：CRF，高血压，蛋白尿。中医诊断：肾衰病。中医辨证：脾肾亏虚，浊毒瘀滞。治以补肾健脾，泄浊解毒。处方：生黄芪15 g、丹参20 g、鬼箭羽30 g、土茯苓30 g、萆薢20 g、菟丝子15 g、积雪草5 g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚餐后温服。
2024年11月9日二诊：乏力减轻，头晕好转，腰痛缓解，尿频减轻，小便色黄灼热，大便略干，食欲缺乏，寐尚可。舌红苔黄，脉沉细。测血压145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。予前方生黄芪增至20 g，积雪草增至10 g，加砂仁6 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，日一剂，早晚餐后温服。
2024年11月23日三诊：乏力、头晕症状明显改善，纳可，夜寐安，二便调。舌红苔薄黄，脉沉细。复查尿蛋白转阴，血肌酐为248 μmol/L。前方生黄芪增至30 g，菟丝子增至20 g。14 剂，水煎服，日一剂，早晚餐后温服。
按语：邹澍《本经疏证》中言“肾固藏精泄浊之总汇也”，指出肾主藏精，又主泄浊，生理状态下方能保持贮藏精气和排泄浊毒的平衡［26］。慢性肾脏病的核心病机在于肾主封藏与泄浊功能失调。CRF病机本质属脾肾双虚为本，湿浊瘀毒为标。由于病程迁延，“久病入络”的特性导致瘀热互结、肾络痹阻，致使精微失于固摄而外泄，代谢废物难以正常排出。治疗当遵循标本同治原则，采取健脾补肾以固本元，配合泄浊解毒、活血通络以祛邪实。这种扶正祛邪并重的治疗模式，既注重恢复脏腑生理功能，又重视病理产物的清除，最终达到调节整体代谢稳态的治疗目标。具体治疗用药注重三焦气机调理，通过健脾益肾恢复中焦枢纽功能，兼用清热利湿、化瘀解毒等药疏通代谢通路，实现固肾与泄浊的动态平衡［27］。
本案是一例典型的CRF的病例，患者脾肾衰弱，正气已伤，湿热、瘀血、浊毒并存，故在治疗时当取藏泄并用和调脾肾之法，以固肾健脾、泄浊解毒为具体治则。”故初诊方以固肾泄浊方原方祛除体内浊毒邪气，疏利三焦以复气化，恢复脾肾功能。黄芪益气固表，健脾利水，补后天以养先天；菟丝子温肾填精，固摄精微，补先天以滋后天。二者相须为用，共为君药，契合《医宗必读》“脾肾互根”理论，共奏脾肾双补之功。土茯苓、萆薢、积雪草为臣药，土茯苓解毒除湿，升清降浊；萆薢利湿通淋，分清泌浊；积雪草清热解毒，活血利水。三药协同，通利三焦水道，分消湿浊瘀毒。丹参、鬼箭羽为佐使，丹参养血活血，通经化瘀；鬼箭羽破血通络，散结止痛。二者破除肾络瘀阻，使气血畅达，浊邪得泄。二诊时患者症状缓解，但有正虚邪恋、脾胃虚弱之象，故酌加黄芪、积雪草用量增强固肾泄浊之力，加砂仁、炙甘草健脾和胃，斡旋中焦。三诊患者症状明显减轻，肾功能指标好转，故增黄芪以加强益气健脾之力，增菟丝子以平补脾肾，扶正以祛邪。本案患者经过中医系统治疗后临床症状及肾脏指标均较前明显改善，说明固肾泄浊方治疗CRF具有确切疗效。
5 结 语
固肾泄浊法以“藏泄平衡”为核心，紧扣CRF脾肾两虚、湿瘀毒结的病机特点，通过固肾培本、泄浊祛邪，实现标本兼治。固肾泄浊方的创立，是对传统中医理论的继承与升华。其以“脾肾同治、攻补兼施”为纲，通过固肾培元重建气化之枢，泄浊祛邪分消三焦壅滞，精准切中CRF本虚标实的病机本质。该方不仅临床疗效显著，更以整体观与动态平衡思想，为中医药治疗复杂慢性病提供了典范，具有重要的学术价值与实践意义。其组方严谨，配伍精当，临床疗效显著，充分体现了中医整体观与辨证论治的特色。未来需进一步挖掘经典理论，结合临床实践，完善固肾泄浊法的理论体系，为CRF的中医治疗提供更多思路。
