营养不良的发生率在肝硬化患者中超过60%，蛋白质-能量营养不良（p rotein-ene rgy malnutrition，PEM）是发生在肝硬化患者中最常见的营养不良［1］。其发生率及严重程度随着病情的加重而增加。Child-Pugh A、B和C级对应的PEM发生率分别为13.8%、52.5%和76.9%［2］。PEM是肝硬化患者死亡率升高和预后不良的独立因素之一［3］。营养风险筛查2002（NRS2002）可为慢性疾病患者营养状态和疾病严重度的评估提供可靠参考［4］。
降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种生物标志物，可广泛用于诊断细菌感染［5］。PCT对晚期肝病和自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）中的细菌感染具有诊断价值［6］。近期研究表明，PCT水平可以反映肝功能损伤程度，与肝硬化的发生、发展，以及预后有密切的相关性［7］。然而，PCT与肝硬化患者营养不良的评估作用却鲜有报道，故本研究旨在探讨PCT联合营养指标对肝硬化患者营养状况评定价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2021年2月—2022年3月右江民族医学院附属医院感染科收治住院的肝硬化患者124例。纳入标准：患者肝硬化的诊断均符合《肝硬化诊治指南》［8］。排除标准：神志不清，不能配合采集相关身体指标的患者；肝衰竭患者；心功能、肾功能不全患者；3个月内输注人血白蛋白及血浆的患者；合并恶性肿瘤及内分泌及代谢疾病者；目前存在感染以及近期使用过抗生素的患者。研究方案经医院伦理委员会审批通过（伦理批件号：YYFY-LL-2024-226），患者知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 营养评估 对入院24 h以上的患者进行NRS2002［9］评价，由疾病严重程度、营养状况受损、年龄三项评分的总和组成。NRS≥3分为有营养风险组；＜3分为无营养风险组。
1.2.2 资料收集 测量患者的体质量（kg）和身高（m），计算体质指数（body mass index，BMI）。BMI＜18.5 kg/m2 为营养不良，BMI 18.5~23.9 kg/m2 为营养正常，BMI≥24.0 kg/m2 为营养过剩。
1.2.3 营养指标检测 采集患者清晨空腹肘静脉血送检。检测白蛋白（allbumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、PCT。
1.3 统计学分析
正态分布的计量资料以
表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数百分比（%）表示，组间比较采用χ2 检验。变量间相关性采用Pearson相关分析。多因素二元回归模型进行危险因素分析。采用受试者操作特征（ROC）曲线验证模型的评定效能。以P＜0.05为差异具有统计学意义，以上统计学分析采用SPSS 23.0软件进行。
2 结 果
2.1 一般资料
有营养风险组患者，男54例，女26例；年龄21～65岁，平均（50.33±9.98）岁。无营养风险组患者，男42例，女18例；年龄24～68岁，平均（49.92±11.97）岁。以上两组患者性别、年龄等临床资料具有可比性（P＞0.05）。
2.2 两组营养指标与PCT比较
有营养风险组的营养指标（HGB、ALB、PA、RBP）低于无营养风险组；有营养风险组的PCT高于无营养风险组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。
2.3 PCT与营养指标相关性分析
PCT与营养指标（BMI、HGB、ALB、PA、RBP）呈负相关（相关系数为-0.230、−0.455、−0.644、−0.658、−0.556，P＜0.05），见表2。
2.4 肝硬化营养状况相关危险因素的二元Logistics回归分析
以是否存在营养风险为因变量（是= 1，否=0），以BMI、HGB、ALB、PA、RBP、PCT为自变量，纳入Logistic回归分析，进行Logistics回归分析。结果ALB、PCT是肝硬化营养风险的危险因素（P＜0.05）。见表3。
2.5 两组Child-Pugh分级情况的比较
根据患者入院时的一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间情况比较三组的肝功能Child-Pugh分级情况，有营养风险组的Child-Pugh分级比无营养风险组高，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.6 两组临床并发症发生率比较
高营养风险组消化道出血、腹水、肝肾综合征、肝性脑病、死亡的发生率比低营养风险组高，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表5。
2.7 血清ALB、PCT及两项联合指标评定肝硬化营养状况的分析
ROC曲线分析，ALB、PCT单独检测AUC分别为0.919（95%CI：0.082～0.966）、0.974（95%CI：0.943～1.000）；敏感度分别为83.8%、98.8%，特异度分别为93.3%、95.0%将两个指标联合检测其AUC价值提升至0.984（95%CI：0.964～1.000），灵敏度98.8%，特异度93.3%，约登指数0.921，评定效能较高。（见表6、图1）。
图 1 血清 ALB、PCT、联合指标评定肝硬化营养状况评定价值的 ROC 曲线
3 讨 论
失代偿期肝硬化患者容易发生营养风险，大约达到94%。随着病情的加重，Child-Pugh分级升高，营养风险将进一步增加，营养不良程度加重［10］。Child-Pugh评分A、B及C组进行NRS2002筛查及评估：采用NRS2002筛查营养风险比例依次为55.4%、85.7%及92.8%［3］。本研究结果显示：高营养风险组的BMI、HGB、ALB、PA、RBP低于无营养风险组（P＜0.05），高营养风险组Child-PughA、B、C的比例为2.5%、63.3%、36.3%，与相关研究一致。
BMI是一种评价患者营养状况简单的评分标准［11］。随着营养风险的增高，BMI水平明显下降［12］。BMI≤18.5 kg/m2 的失代偿期肝硬化患者可诊断为营养不良［13］。由于失代偿期肝硬化患者存在水钠潴留，需进行校正得到干体重，来弥补这一缺陷。本研究结果与相关研究一致［14］。
贫血是肝硬化常见的并发症，肝硬化患者中贫血的发生率高达54.5%，有18.2%的肝硬化患者存在中至重度贫血。营养不良是肝硬化患者贫血的主要原因。贫血可以增加死亡风险，还与慢性肝衰竭合并急性加重及住院风险相关［15］。随着肝硬化病情的进一步加重，导致食管胃底静脉曲张破裂出血，导致贫血进一步加重。有营养风险组肝硬化患者的HGB低于无营养风险组。消化道出血并发症高于无营养风险组。与我们之前的研究［12，16］和任尚堂［17］等研究结果一致。
ALB、PA、RBP都是由肝脏合成的蛋白质，当肝脏合成及储备功能下降时，这些蛋白质会出现下降。因此，它们不仅可用于评估肝脏的储备功能，而且与患者营养状况、评估心血管疾病以及感染预后和自身免疫性疾病病情评估等方面具有一定的作用。由于ALB、PA、RBP的半衰期分别为21 d、1.9 d、12 h，而且ALB易受输注血液制品的影响，因此它们对反映肝脏实际的肝储备功能和营养状况的灵敏性依次为RBP、PA、ALB。本研究结果提示RBP、PA、ALB水平有营养风险组低于无营养风险组，PA可较为灵敏地反映肝硬化患者肝功能损害，与潘天翊［18］及郑健荪等［19］研究一致。我们之前的研究［20］发现糖尿病合并肺结核患者的PA、RBP在疾病的早期出现降低，与其他营养状况指标呈正相关，检测其水平可以发现早期营养不良，而ALB则用于评估慢性蛋白质缺乏。提示PA、RBP能在早期、敏感地反映肝硬化的营养状况及肝硬化的严重程度和肝脏的储备功能。有营养风险组的Child-Pugh 分级高于无营养风险组，肝功能 Child-Pugh 分级与营养不良的比例呈正相关，与相关研究结果一致［21］。有营养风险组的消化道出血、腹水、肝肾综合征、肝性脑病的发生率及死亡率高于无营养风险组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。
PCT是降钙素的前体蛋白，正常生理状态下血清中的PCT水平很低，不易被检测到［22］，在病理状态下，可迅速升高，相对于红细胞沉降率、白细胞计数等指标，PCT具有较高敏感性和特异性。最近有研究表明，PCT的浓度高低与肝细胞损伤情况有密切的关系。在晚期肝脏疾病患者中，即使没有细菌感染，PCT基线水平也较高［23］，表明肝脏与PCT之间的关系较为复杂。在没有感染性肝病的患者中，PCT升高仅见于晚期肝病，例如肝衰竭和失代偿期肝硬化。本研究发现，有营养风险组肝硬化患者的PCT水平高于无营养风险组，可作为临床评估肝硬化病情和指导治疗的依据，与王晓艳［24］研究结果一致。本研究还发现PCT与BMI、HGB、ALB、PA、RBP呈负相关，二元Logistic回归结果显示，ALB、PCT对NRS评分的影响更大。本研究构建各指标联合评定营养状况的ROC曲线，联合指标评定营养状况的AUC为0.984（95%CI：0.964～1.000），灵敏度98.8%，特异度93.3%，约登指数0.921评定效能较高。ALB、PCT的AUC分别为0.919、0.974，提示联合评定能进一步提高评定价值。
综上所述，HGB、ALB、PA、RBP、PCT水平与肝硬化营养状况密切相关，对营养状况的评定有一定的价值，联合评定能有效提高其评定价值。肝硬化失代偿期患者PCT的水平与其营养状况及病情的严重程度密切相关，其在患者处于Child-Pugh A级时，已经升高。在积极采取措施治疗原发病的同时进行营养干预，对延缓疾病的进展，改善患者预后有较好的效果。
