自发性脑出血监测方法的研究进展

来源期刊：广州医药 | 1330-1337 发布时间：2025-10-20 收稿时间：2025/12/1 10:44:10 阅读量：142

作者：: 屈小换,

邓海霞,

许南忠,

张颖诗,

肖佳佳,

关键词：: 自发性脑出血快速评估有创监测无创监测; spontaneous cerebral hemorrhage rapid assessment invasive monitoring non-invasive monitoring

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 10. 002

收稿时间：: 2024-09-19
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自发性脑出血由于外伤性原因引起脑实质出血作为神经系统急危重症,该患病率约占所有脑卒中的10%~15%, 具有高患病率、高死亡率、高致残率的特点, 随着年龄的不断增长血管逐渐变薄、失去弹性,受到外在原因干扰时, 导致出血, 形成血肿, 依据血肿的不同程度, 患者的生存及预后有着显著的差异。因此快速且及时识别自发性脑出血尤为重要,可为临床医生评估患者病情变化及预后具有重要指导的意义, 然而在临床实践过程中对于快速识别脑出血的方法有所欠缺, 需要进一步优化其监测方法。因此本文综述了自发性脑出血的监测方法, 探讨通过无创监测、有创监测及联合监测自发性脑出血为临床快速高效判断脑出血提供科学的依据和参考。

急性脑出血包括创伤性脑出血、自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）、高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）等，根据2019年《中国脑出血诊治指南》脑出血发病率为（12~15）/10万人年，在中国脑出血的比例高于西方国家，占脑卒中的18.8%~47.6%，脑出血发病30 d内的死亡率高达35%~52%，给社会和家庭带来了沉重的负担。随着年龄增长使得血管粥样硬化而变得薄弱，尤其当合并高血压、糖尿病、高脂血症等风险因素时，由于外在原因导致血压突发升高，从而引起硬化薄弱的血管发生破裂，导致出血，形成血肿，血肿的位置、大小、占位及颅内压的变化均会影响患者的生存率及机体的功能^［1］，脑出血后颅内压升高是常见并发症，目前临床中颅内压监测广泛运用在颅脑损伤，而研究证实脑室内颅内压监测是颅内压监测的金标准，但感染风险极高；而无创颅内压监测即可有效监测患者出血的情况，具有风险小、操作简单等特点^［2］。临床实践中，迅速识别疑似脑出血及快速评估脑出血的情况十分重要，然而实践中发现对于早期脑出血的诊断仍存在问题。本文评估了脑出血监测的不同方式，目的是阐明非侵入性替代侵入性监测作为决策工具和最终监测的现状。

1 无创监测

无创监测具有无创、安全、便捷、操作简单等特点，可以有效帮助临床医生快速且准确地识别脑出血，临床中脑出血监测可通过量化表评估患者病情和严重程度、通过影像学检查预测脑出血后的血肿、通过观察血流速度和流量判断脑出血灌注情况、监测颅内压评估患者的预后状况。

1.1 脑出血评估量表快速评估

脑出血是一种严重的急性神经血管系统疾病，其症状主要是以剧烈头痛、呕吐、意识障碍、肢体及言语障碍等为主要表现，单一的症状表现难以整体评估患者的病情及预后，而量表化可以快速评估患者的病情和严重程度^［3］。家庭卒中量表^［4］目前广泛应用于判断脑卒中，2011年由英国伦敦国王学院神经内科学家和急诊医生发表于Lancet。该量表主要用于急诊和紧急护理场景中，有助于快速识别卒中患者，并尽早采取相应的护理和治疗措施。家庭卒中量表^［5］从面部（facial droop）、手臂（arm weakness）和言语（speech difficulties）三个方面，进行评估和记录，以提高卒中的早期识别和抢救效果，最大限度地减少患者的神经功能损伤和死亡率。而早在2001年，Hemphill在格拉斯哥昏迷评分（GCS）分的基础上加入了脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）出血量、脑室出血、出血部位和年龄等形成了ICH 量表^［6］。尽管ICH量表在长期预后、动态评估患者病情变化的准确性较低，但其简单易用，在病死率、致残率方面有着较高的准确性，可预测性强。有学者则在脑出血的评估上加入了神经功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分等指标作为独立预测因素形成了nICH评分，用于评估卒中患者的神经功能损伤程度^［7］。为了能更精准地评估脑出血患者的预后及治疗，Rost将脑出血前是否患有认知障碍等指标建立评分量表^［8］，该量表的可预测性及准确度强，短期内风险评估较为精准，部分可达90 d，有助于早期为脑出血患者的治疗制定更好的计划。而此量表^［9］主要适用于原发性脑出血，对临床医师的经验要求较高，部分内容存在临床医生的主观判断。

目前格拉斯哥昏迷评分广泛用于急性脑损伤患者的评估，能简单、有效预测对其病情做出预判，指导医生快速识别脑出血的危险情况，而NIHSS评分主要侧重于评估患者的神经功能损伤程度，相关量表在不同群体、观察指标、评价标准以及临床医生差异性的不同等方面仍有所缺漏，至今仍没有哪个量表能够被公开承认最具有评估SICH的预测标准，因此需要临床医师在现有的量表中进一步补充完善，开发出一种更为标准、规范、实用范围更全面广泛的临床量表，对临床SICH的做出快速、准确的判断，提高脑出血患者的预后。

1.2 影像学快速评估

在影像学方面，CT扫描可以快速、准确地检测出血肿的位置、大小和形态，可独立预测血肿扩大及不良预后。急性脑出血主要是血液积聚形成的血肿对周围脑组织的压迫，导致脑组织缺血、缺氧，引起神经细胞坏死，进而导致神经功能障碍^［10］。脑出血后的血肿压迫是导致病死率和致残率升高的主要原因，据报道血肿发生在近30%脑出血患者，每增加1 mL血肿，患者发生不良预后的风险就会增加5%^［11］。血肿可从影像学上的“亮点”出血部位进行判断，越“亮”提示着血肿在扩大^［12］。除了“亮点”，有学者通过对86例脑出血患者的临床研究调查，提出了“混合征”“岛征”的观点，将其作为预测血肿扩大的征象^［13］。诸如此类的还有“黑洞征”、“卫星征”和“李琦岛征”，CT诊断脑出血疾病的灵敏度为98.33%，准确率为98.3%，特异度为98.33%^［14］。SICH患者的快速判断及预后有着重要的价值。MRI检查^［15］在急性脑出血的判断治疗有一定的滞后性，临床上多不做首选，但在神经功能损伤及预后方面却有着重要的指导意义。数字减影血管造影可以提供更加精细的血管结构和血流信息，有助于评估脑出血的病因和血管结构异常情况，而造影需要注射造影剂，存在一定的风险^［16］。CT/MRI灌注成像可以评估脑出血周围的血流情况和灌注状态，有助于评估脑组织的代谢情况和预后^［17］。这种成像方法需要较长时间，一般需要数小时。

为了能够早期预测脑出血，有学者从高通量的影像学图片联合机器学习提出了影像组学，采取大数据集自动优化模型将各个因素整合来预测脑出血后的血肿，从而得到预测值并应用于脑出血方面的研究^［18］。Yao等^［19］构建的血肿扩张预测评分工具可在超急性期判断脑出血风险的级别。而有学者基于CT平扫（NCCT）图像的影像组学的特征上构建临床-影像组学列线图，这种模式可以建立在诊断的基础上对在脑出血的超急性期进行评估^［20］。影像组学结合了机器算法，适合缺少相关影像学经验的医师，还有利于精准预测评估血肿，使患者得到早期治疗，减少并发症。然而在临床实践过程中，相比于其他影像学检查，CT除在价格方面更胜一筹，在其检查的速度及避免遗漏微小出血灶也有突出表现，CT用于诊断脑出血时间更短，能够及时、有效地反映出血的情况，为临床医师快速治疗争取更多的时间^［21-22］。因此影像学CT监测脑出血，可作为临床接诊医生首选方法。

1.3 经颅多普勒超声快速评估

经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）作为一种非侵入性超声技术。是利用多普勒效应来评估脑出后脑血流灌注情况^［23］，通过观察血流速度和流量来判断脑血流灌注情况，该方法无创、便捷，能较准确地评估脑功能、意识，对快速评估脑出血及其治疗、预后评估具有指导意义。吕盛秋最新的研究中，通过整合脑动脉的血流速度、动脉压和搏动指数形成多模态数据库，基于脑血流量测算的优于有创颅内压评估^［24］。TCD的常见适应证包括筛查伴有蛛网膜下腔出血的血管痉挛患者、儿科镰状细胞病患者血管病的体征，以及评估右向左分流设置卒中疑似反常栓塞（卵圆孔未闭其他病变）^［25］。王成钢等^［26］对90例高血压性脑出血患者进行研究发现，经颅多普勒超声测量的椎动脉颅外段管径变窄、阻力指数增大脑出血的预后不良，其中平均流速、舒张期最小流速降低，搏动指数增高可以反映血管阻力升高，间接提示与颅内压的升高相关，血管阻力增高会导致机体血液循环受阻，从而产生脑组织持续性缺血缺氧症状，引发脑出血。TCD检查能够较准确评估脑血流灌注情况，对脑出血患者的预防、诊断、治疗及预后存在重要的临床意义。但是在使用TCD仍存在局限性，研究的准确性和可靠性依据TCD操作者，因此只有最熟练TCD的技术人员才能去完成此任务，其次，对于一些女性及老年人群，可能导致假阴性结果^［27］。因此目前在临床中TCD不推荐作为监测脑出血的首选方法。

1.4 视神经鞘直径快速评估

视神经既是神经中枢又是硬脑膜的一部分，与颅内的脑脊液相通，当颅内压升高时，视神经鞘内的间隙扩张从而引起视神经鞘直径变大。有研究显示，在急性颅内压升高的脑出血患者中，视神经鞘直径（optic nerve diameter，ONSD）评估颅内压升高的敏感度和特异度为100%，特别是脑出血前期及急性期，视神经鞘会出现不同程度的增大^［28］。而有学者通过对比不同种族发现性别跟体质指数（body mass index，BMI）对视神经鞘的相关性，并将视神经鞘大于5 mm作为在颅内压升高的临界值^［29］。有研究者将视神经鞘相比较有创监测，发现敏感度和特异度分别为 0.90和0.85，并且ONSD的测量对颅内压升高的评估价值与磁共振接近，在临床上对急诊颅内重症患者的处理具有重要的参考价值。屈文慧等^［30］选择50例脑出血患者进行床旁超声测量ONSD与有创监测的对比，结果显示ONSD测量优于有创监测。王静等^［31］通过评价眼球横径和ONSD与脑出血紧密相关，能早期判断脑出血及其预后转归等，提高临床的救治能力。在脑出血的发生、发展过程中，ONSD明显增大与CT扫描现实血肿时具有高度相关性。视神经鞘监测具有无创、快速和可重复性的特点使其成为临床中监测颅内压的重点工具，但是目前ONSD诊断阈值尚未统一，在同一项研究中，得到的结果存在一定差距，因此值得更深入的研究与探讨。

1.5 脑电活动监测快速评估

脑电活动主要是通过神经电生理活动监测，主要是通过大脑皮质的脑电活动状态来反映脑出血后患者脑组织功能情况，主要由脑电图、体感诱发电位等。脑电图主要是通过记录脑组织的自发点活动，而体感诱发电位则是刺激中枢神经诱导出的电位，二者均能实时、快速进行评估脑出血。殷建勇等^［32］通过对60例脑出血进行脑电图动态监测，发现脑电图针对表浅处的脑叶出血较灵敏，尤其是大面积脑出血（出血量大于20 mL），而深部病变或出血量较少则需要辅助手段。唐霖^［33］则运用CT与脑电图相结合，发现脑电图的异常活动与出血位置、出血量有着明显的相关性，脑叶、脑干出血以高度异常为主，基底节区、脑室出血EEG以中度异常为主，小脑出血以正常、轻度异常为主；出血量越多，脑电波的异常程度越严重。虽然脑电活动监测能有效监测脑出血^［34-35］，但仍存在许多的局限性，特别是对脑缺血和颅内占位等区分。作为一种非侵入式的监测方法脑电图变化的情况及程度与患者病情变化有着紧密联系，将脑电图形态学变化与头颅CT检查互补，更有利于快速明确诊断，提高临床疗效。

1.6 闪光视觉诱发电位快速评估

闪光视觉诱发电位监测（flash visual evoked potential，FVEP）是一种新颖的电生理技术^［36］，通过对眼睛的视觉皮层刺激，记录并分析大脑对闪光视觉刺激的电信号来反映颅内压情况。据研究显示，当颅内压升高时，闪光视觉诱发电位波峰潜伏期相对延长，幅度下降，脑电波的宽度增大，监测颅内压值与脑室内压力相一致，准确性较高^［37］。与传统腰椎穿刺测量颅内压相比，FVEP具有无创、操作简单、准确度高、价格低廉等优势。李玉虎等^［38］通过对110例脑出血患者进行闪光视觉诱发电位评估颅内压，利用所测得的量波潜伏期时间换算得出ICP水平，能准确反映颅内病变严重程度，表明FVEP能指导临床治疗。何英超等^［39］应用ONSD联合鹿特丹CT评分评估闪光视觉诱发电位无创颅内压监测脑出血，在该实验中，经过Pearson数据分析显示，治疗后ONSD、鹿特丹CT评分与出院时颅内压值均呈正相关，可有效评估HICH患者应用FEVP无创颅内压监测指导的治疗效果，且联合检测的评估效果更好。FVEP监测颅内压具有良好的线性关系，且具有操作简单、监测准确等优势，能够及时掌握HICH患者颅内压变化的情况，有利于临床医生更好地评估患者的病情程度及预后状况，但是该方法受到年龄、代谢因素及其他因素影响导致不出现光视觉诱发电位波形。因此在临床使用过程中需要排除其影响因素，使监测更为精确。

2 有创检测

有创监测能够对患者病情走向做出更精准的判断、及时有效地制定治疗方案，降低不良预后的风险程度，对于SICH的患者手术是临床干预的有效方法之一，降低风险，提高预后生活质量。

2.1 有创颅内压监测

有创颅内压监测是一种直接测量颅内压的方法，它通过在颅骨上钻孔并插入传感器来实现。这种方法不仅可以降低颅内压，还是脑室外监测的金标准。这种监测可以提供连续、动态的监测颅内压读数，对于脑出血患者的颅内压升高在评估和管理上至关重要^［40］。相较于无创方法，有创颅内压监测的颅内压读数准确性更高，通过实时监测，可以有效地协助临床调整治疗方案，可以减少脑缺血、脑水肿和二次脑损伤的风险，从而改善患者预后^［41］。有创颅内压监测不仅是监测辅助方法，还是降低脑出血患者颅内压的治疗手段。王丹妹等^［42］通过对比100例老年SICH患者，发现有创颅内压监测不仅可以引流血肿，还能准确掌握甘露醇剂量、使用时间，从而减少脱水剂的用量和使用时间，缩短引流管留置时间，改善病情，减少并发症。郑东红等^［43］通过观察25例基底节脑出血患者，认为有创颅内压监测，可以提高穿刺引流术的稳定性、准确性，并降低因颅内压波动带来的出血对其他器官的损伤。有创颅内压监测在准确性及持续性方面明显优于无创监测，但在急诊快速判断脑出血上仍不考虑首选，通常在其他辅助检查明确诊断后再实施。该操作存在一定手术风险，如颅内感染、脑脊液漏、出血加重等并发症^［44］；李成宇在重型颅脑损伤的患者中发现脑室内颅内压监测可有效控制患者颅内血流，降低患者致残率和死亡率，有利于患者预后^［45］；随着医疗技术水平的提升及专家共识等推广，可以减少有创颅内压相关并发症的发生，仍有较多学者在探索无创性测压的新方法。

2.2 血液标志物快速评估

炎症反应被大多数人认为是脑出血后的一个重要病理反应，脑出血病理过程变化非常复杂，常伴有免疫抑制和全身性炎症反应，而血液标志物可以在一定程度上辅助判断脑出血的风险及预测，常见的有C反应蛋白、凝血功能、肿瘤坏死因子、胆固醇、血小板反应蛋白等，这些炎症物质与脑出血尚无确切的直接因果关系，但对脑出血后血肿压迫所带来的严重程度具有一定的参考价值。任森^［46］通过观察血清低密度脂蛋白胆固醇、血小板反应蛋白2联合P物质水平检测107例脑出血患者优于单项检测，且实验中提示血清TSP2水平与脑内微小血管病变密切相关，数值越高表明血管病变越严重。王从凯等^［47］通过对330例SICH患者进行多因素Logistic回归分析，得出入院时中性粒细胞计数与白蛋白比值增高与脑出血的严重程度相关，可以作为预后不良的独立预测因子。柳旭丽等^［48］通过观察肿瘤因子的表达对90例高血压脑出血患者的影响，得出TNF-α表达升高，TNF诱导蛋白具有同源性结构，调节信号传导，在脑出血中可以异常表达，并参与这些疾病的进展。刘群^［49］则认为HDL-C、D-D、尿酸、白细胞在脑出血患者呈现高表达状态，当机体因脑出血后会出现炎症高应激反应，白细胞为代表的炎症物质通常水平会升高，一方面会进而导致D-D水平升高，另一方面会诱发中性粒细胞吞噬引发自身解体，促进溶酶体释放引起尿酸升高。徐立群等^［50］研究尿酸铁代谢指标发现与脑出血患者早期神经功能恶化相关，并且可进行预测，有害的转铁蛋白可以使转铁蛋白饱和度升高，铁蛋白在一定水平下具有高敏感度及高特异度，可以用来辅助判断早期病情。高血清同型半胱氨酸是脑微出血的一个危险因素，主要为直接毒性作用，氧化应激作用等导致血管内皮功能失调，初敏等^［51］研究认为血清同型半胱氨酸是高血压脑出血患者发生微出血的独立危险因素，与严重程度呈正相关，而H型高血压性脑出血患者发生率更高，深部出血更为常见；陆森^［52］在临床SICH患者中血清铁蛋白及超敏C反应蛋白可反映患者脑水肿及脑组织损伤后炎症反应，因此血清铁蛋白及超敏C反应蛋白水平在一定程度上可作为脑出血预后的评估指标。血液标志物的检查对脑出血早期血肿扩大和预后不良相关，且具有成本低，易操作的特点，对临床评估患者的病情及其预后有极大的参考价值。

3 联合监测

多种不同模式联合监测相比较单一监测在一定程度上可以快速判断患者的颅内情况，最大限度地实时监测及干预，为患者提供最佳的个性化治疗方案。王忠等^［53］认为脑出血引起的颅内压升高与脑氧合指数密切相关，主张将颅内压监测联合及脑氧合指数联合监测，相比单独监测颅内压，可降低病死率及改善预后，西雅图国际TBI共识^［54］也指出联合监测有利于提供适当的治疗建议，而有的学者在此基础上加入脑微透析技术指导^［55］，可以进一步建立个体化的治疗方法，但仍需大样本的临床试验。崔英花等^［56］研究发现，ONSD测量可以联合TCD检查，在一定程度上可减少ONSD客观上的差异，可有效评估脑出血患者颅内压增高情况。而有的学者从影像学中的计算机断层扫描、颅内的结构及生理功能等方面结合，构建多模态神经影像学^［57］，可显示脑损伤的范围及病变程度，为临床医师提供更为准确的参考依据^［58］。而有学者运用计算机将监测参数进行整合形成多模态监测^［59］，如颅内压、脑氧合指数、视神经鞘指数、脑血流、脑代谢及神经功能等参数，运用分析软件能较为全面地评估患者的脑损伤程度及预后，提供脑出血患者个体化的治疗策略，是一种较为理想的模式，目前应用于重症监护判断预后及治疗较多^［60］；孙向等^［61］对颅脑损伤的患者实施浮动骨瓣减压术结合颅内压监测可降低颅内压，改善脑血流动力。在急诊快速识别方面报道较少。另外，多模态监测并不是简单的数据叠加，存在费用高、提供精准判断信息、个体最优监测方法、优化综合数据等问题。综上所述，快速评估脑出血的辅助手段多种多样，无创监测通过非侵入性手段对患者颅内压、脑血流速度及血肿大小、面积等方面进行评估，进一步监测脑出血的情况，其监测结果可靠，在一定程度上避免创伤、感染等并发症，减少患者的痛苦；有创监测常作为临床首选监测，但是存在较大风险，容易引起感染、出血等。目前临床中大部分手段主要集中在评估脑出血预后及后续治疗等，在健康宣教及日常生活功能锻炼的预防上仍较不足。随着科学技术的发展，检验、检查辅助手段日新月异，在早期诊断和治疗发挥着重要的作用，多模式监测、综合全面评估有望在未来协助一线工作者对脑出血病人进行早诊断、早干预、早治疗，为脑出血患者提供有效的治疗，改善预后，减少致病率及致残率。

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