2007年实行的《处方管理办法》提出需要进 行处方点评以保证用药合理性；2010年《医院 处方点评管理规范（试行）》再次确立了处方点 评的基本原则及具体办法，处方点评标准有据可 依；《关于加强药事管理转变药学服务模式的通 知》使得药学人员服务模式彻底改变；《医疗机 构处方审核规范》明确指出只有经过药师审核通 过的处方，收费处才能收费及调配，药师成为审 方第一责任人［1］ 。处方前置审核顺势成为处方审 核的硬性要求 ［2］ 。
传统的处方点评模式在本质上属于事后点 评。这一点评方式因其本身模式的缺陷，在实际 操作控制中存在滞后性，因抽样方法和数量不可 能全面覆盖，所以点评存在局限性，由于人为因 素或其他不可控制原因而有一定偏差。对于已经 配备药品，甚至已经服药的患者来说，发生的不 良反应或其他情况不可阻止，点评对已服药者来 说毫无意义［3］ 。基于不能实时监控或实时控制， 安全合理用药或许仅能作为回顾性分析总结，为 处方质量改进提供参考依据，为后续其他的使用 者提供教训，或成为不合理用药的参考案例 ［4］ 。
处方前置审核具有即时性、有效性，使问题 处方的干预关口前移，尽早发现错误或者问题， 及时更正或改进，并且具有全面性，增强医师的 合理用药意识，为合理用药保驾护航，避免不合 理用药导致的不良后果，在另一方面也可以减少 医疗纠纷［5］ 。为响应国家政策，全国各地的医院 陆续应用医院合理用药前置审方软件管理系统。 人机结合的处方审核模式具有信息化和智能化特 点［6］ ，但各家医院前置审核工作开展形式各式各 样，发展水平也高低不一， 目前尚无统一的操作 指导规范 ［7］ 。
处方前置审核需要组建审方规则专家团队， 明确分工，密切合作，确保前置审核工作有序、 规范进行［8］ 。具体工作中需要医务科、临床科 室、信息科与药剂科等多科室协同诊疗，并实行 “事前审核、事中监督、事后评价”，是持续动 态改进的循环闭环管理模式［9］ 。然而，开展该项 工作有以下问题需要解决。
1 相关软件系统的工作流程、对接问题以及网络 安全问题
相关工作站如医师工作站、药师工作站的衔 接，处方前置审核系统是新开发软件，各家医院 本来应用的系统版本可能有所不同，系统需要进 行相关软件对接，这会影响实际工作的具体实施 进展，如将其嵌入医院门诊或者急诊信息系统， 静脉配置中心系统，甚至于电子病历系统中［10］ ， 使信息科实施团队责任重大，需要将各个系统软 件做好无缝对接和数据交换工作。
2 处方审核速度问题
因医院日常工作需求，处方前置审核系统需 要快速提取处方信息，并判断信息的合理性，系 统必须快速将信息实时交换。一旦影响到医院日 常工作流程，大量患者在就诊时间聚集，会影响 医院的形象，也会影响危重患者的救治工作，将 影响医生和患者的满意度，不利于医患关系和谐 发展。
3 软件匹配问题
软件系统属于开发阶段，其中的合理用药知 识库可能并不能匹配医院的实际工作需求，审核 规则可能不适用医疗原本的用药规则 ［11］ 。
虽然各家医院使用的软件系统不太一样，但 是大致的流程均为医生站监测提醒、药师前置审 方、处方点评及归纳总结等，使用时需将更新后 的审方规则再次应用到软件系统的完整审方闭环 管理［12］ 。具体流程见图1 ［13］ 。
图 1 门急诊处方前置审核系统模式流程图
前置审方系统离不开软件的支持，强大的药 品规则数据库是前置审核正常开展的关键所在。 软件需要将《中国药典》《新编药物学》《处方 管理办法》《医院处方点评管理规范》等法律、 法规相关的准则编入系统中，并加上药品说明书 的信息，如药品适应证、 用法、使用途径、给药 时机、给药速度、药物配伍禁忌、药物相容性、 药物稳定性、重复给药、药物相互作用以及特殊 人群用药等［14］ 。系统中可以嵌入药物在线查询功 能，医生快速查找药物治疗使用指南，药学辞典 等专业性药学信息，更方便临床合理用药［15］ 。诊 疗规范需要大量数据库来甄别，但仅依靠上述规 则并不能满足临床复杂多变的医疗需求。另外， 患者的检验信息和影像学信息也可能影响药品的 给药剂量、给药频次和给药疗程。将患者的诊疗 信息和检验信息结合，寻找其内在关联并嵌入规 则，可体现结构化合理用药价值［16］ 。各家医院都 有自身的医疗特色并有个性化的诊疗方案，每例患 者会有其自身特定病理和个体的生理性特征［17］ ， 故个体化的治疗方案可能会与前置审核系统里原 本设置的规则冲突，审核有假阳性、假阴性现象 （即人工审方通过系统不通过或者人工审方发现 有问题而系统不能筛选）。
为提高处方干预质量，医院会结合实际情 况，根据医院临床医疗特色，建立专属自主维护 知识库。建立基本规则，并根据本院特色制定个 性化规则，用于处方对比筛选，做到审方“有理 有据”，使事前审方高效率进行［18］ 。审核模式 采用“刚柔相济”方式，系统初筛，再行审核， 可以提高事前审核的效率。有些发生概率小但影 响严重的低级错误适用刚性拦截，如年龄禁忌、 性别禁忌、剂量限定、配伍禁忌、麻醉药品用量 限定等。系统设定无法提交，需医师修改为合理 用药才可进行。柔性拦截则针对适应证不适宜、 用法不适宜等，温馨提醒医生需要修改；医生如 不认同，可以备注说明缘由，并发送药师人工审 核，通过才能发放处方药品 ［19］ 。
大型医院门诊患者处方量大、工作量繁重， 在繁忙时间段，医生看病和药师审方时间均有所 限制，这对药师就提出了更高要求，短时间内快 速分析问题处方并判断结果，既要保证正常医疗 活动进行，又要及时阻止不合理处方可能引起的 药害事件［20-21］ 。药师水平不一，药师知识层次、 专业能力、判断标准以及主观性差异，使得药师 的审方速度质量也参差不齐，为改变这种状况， 药师参加相关岗位技能培训，审方药师之间还可 采用“分-全带教”思路，“集零成整，化整为 零”分层次的新模式相互教学［22］ ，使得不同审方 人的审方结果同质化。
目前很多医院仍然缺乏足够的资源开展处方 前置审核，所以开展状况也是参差不齐，医院间 有所差异。因住院患者病情复杂，各种用药情况 不能单纯判断，开展前置审方有相当大的难度， 前置审方仅在门诊处方开展较多。这些主要归因 于电子审方系统尚未建立完善、药师团队规模不 足，药师审方能力参差不齐，迫切需要提高药学 工作人员业务水平。虽然有了智能审方系统，但 前期审方系统并不够完善，有些审方工作系统无 法自动完成，大量的审方工作还需要人工完成， 尤其是在一些三级医院，疑难杂症、危急重症和 高警示药品等还需要高专业水平的临床药师，才 能做好高要求的审方工作。
前置审核前期可以选择所有或者部分有代表 性的门诊科室，全开放能短时间暴露问题，为后 期设置个性化规则积累一定经验，但若有问题堆 积，医生不熟悉系统，可能造成患者看病拥堵， 进而可能导致医患矛盾发生。开放部分科室，因 科室就诊量小，则可以改善这种状况，有利于软 件工程师和药师及时处理问题，平稳度过衔接 期，不足之处为暴露问题覆盖面很小，审核规则 修改只适用于部分科室，整个门诊科室开放还要 探索更全面适宜的规则。
随着医疗事业工作不断推进，基层医院临床 合理用药也在积极进展中，但因为基层医院体 制、工作流程、专业人员配备及能力等，处方点 评前置审核工作明显呈滞后现象。故要将不合理 用药问题有效拦截在患者取药前，及时、有效解 决合理用药问题，这对基层医疗服务系统也将是 一项新的挑战。
中药饮片处方审核也在积极探究加入处方前 置审核中。由于审方软件中很少涉及中药饮片， 且大部分是基于说明书来审核，未用辨证思维考 虑中药制剂的审方内容［23］ 。在实际诊疗中，由 于部分医生不是中医专业，或接诊时过于精神 疲劳，或抄方不够细心，造成患者基本信息和病 情诊断不完善，单味药或毒性药剂量超准，违反 妊娠禁忌、十八反或十九畏等。现阶段，人工操 作调剂中草药还是大部分医院和药店所采用的模 式，调剂人员水平有所差距，发生调剂差错的概 率相对比较高。一些中药的特殊煎法以及规范标 注脚注，就要求医生和药师熟练掌握，医生正确 书写，药师严格把关的默契配合，确保发挥药物 的最大疗效［24］ 。由此可见，中药饮片处方审核也 迫切需要加入前置审核系统中。
分析至今处方前置审核未能全面开展的原因 有这些方面：一、软件价格高，软件公司报价均 在三十万元以上，后期运行中升级和维护费用也 要不断支出。这么一笔大额开支，在药品零加成 后对基层医院来说更是难上加难。二、软件是否 足够智能化，能不能像厂商宣传的既有质量又有 效率完成审方工作还需要实践验证。三、软件是 否适合医院的临床实际，满足个性化需求，譬如 医生用药习惯、各科室医疗特色均需考虑进去。 近几年医疗事业改革，国家医改政策力度加 深，集中采购药品、医保谈判药品落实，使得医 院药品频频更新，对前置审核合理用药系统又提 出更高要求［25］ 。各种新型模式在医院展开，如 分级诊疗、自动化发药、药品零加成、互联网药 店兴起、医生多点执业，药师生存空间一步步在 压缩。目前药师普遍承担药品保障性工作，而从 事医护患用药咨询宣传、参与临床查房、与医生 共同为患者制定个体化的药物治疗方案这方面的 专业技术人员比例很少。《医疗机构处方审核规 范》对广大药师来说，责任重大，机遇中存在挑 战。药师必须学会自我转型，转变药学服务模 式，调剂药师的基础工作也将转型，转向高端的 临床药师或者责任药师，甚至大型医院的专病药 师。让药师从后方走向前线，面向临床，为患者 提供更优质个性化的专业技术服务，提升药师的 专业技术价值［26］ ，这也对未来药学行业发展有重 大意义。
前置审方需要临床科室的配合，如果让门诊 医师参与确认规则的积极提高，能够积极主动修 改处方，改善其诊疗行为，将积极推进项目顺利 进行。因此要有便捷的反馈意见渠道方便医生药 师沟通，目前医生和药师的沟通方式大部分是在 线沟通，电话联系，只有极少数需要当面沟通， 当然积极听取临床医师意见的同时能增强药师的 临床专业知识。医生和药师的良好沟通也能积极 促进软件后期的维护完善。
以前的审方软件，规则一般是软件公司维 护，医院不可以自定义，为适应医院特色，处方 前置审核软件的升级维护需要持续完善，这离不 开药学专业人士的参与，循序渐进对规则进行确 认和调整。开展前置审方工作能充分有效发挥药 师的价值，精准提高药学服务质量，［27］ 这也意味 着需要有专业能力、有经验、具备创新思维和创 新精神的药师高度参与，参与软件的二次研发。 处方前置审核可改进传统审方关键问题如效率低 和时效性差［28］ ，实现“跨科室、跨处方”的多维 度审核处方形式，需要药师有更高的专业素养和 操作技能，故药师需要不断学习，加强药物治疗知 识的丰富和储备，如利用品管圈团体合作，集思广 益，共同学习，可多批次进行小规模范围的培训， 既灵活又有成效，使不同药师审方同质化［29］ 。做 好药学服务工作的转型，药师作为审核决策的主 体，要对医院精细化审核规则进行梳理、调整和 补充，未来要继续探索，将日常工作积累的人工 审方的经验逐渐加入审方规则，系统智能化和优 化也将进一步减轻人工审方的工作量，真正使其 成为临床好帮手 ［30］ 。
处方前置审核对药学乃至医疗行业的发展大 有裨益，这对构建医患关系和谐发展十分有益， 值得推广开展。
