重症烧伤患者血培养念珠菌阳性的病原学特征

来源期刊：广州医药 | 197-202 发布时间：2025-02-20 收稿时间：2025/3/13 11:13:22 阅读量：39

作者：: 赖艳榕,

沈仲华,

朱伟聪,

曹颖仪,

何雅军,

关键词：: 重度烧伤念珠菌感染血培养静脉导管伤口分泌物; severe burns Candida infections blood culture intravenous catheters wound secretion

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 02. 009

收稿时间：: 2024-09-14
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目的分析重症烧伤患者血培养标本中检测出念珠菌的临床分布，探究重症烧伤患者血流念珠菌感染的病原学特征。方法选取2012—2023年在广州市红十字会医院住院治疗的重症烧伤患者血培养标本1 148份，分析分离出念珠菌的非重复患者病死率、菌种分布、同时送检的其他类型标本念珠菌培养结果及患者念珠菌血流感染的检出时间与季节分布、抗菌药物使用情况及对常用抗真菌药物的耐药情况。结果 1 148份血培养标本中77份检出真菌，阳性率为6.71%。检出念珠菌感染的非重复患者27例，其中近平滑念珠菌13例，构成比为48.15%、白念珠菌8株，构成比为29.63%。血与静脉导管培养均检出念珠菌的有22例（81.48%）；血与伤口分泌物培养圴检出念珠菌的有10例（37.04%）；血、静脉导管、伤口分泌物培养圴检出念珠菌的有4例（14.81%）。静脉导管检出念珠菌高于其他类型标本。27例重症烧伤患者血流感染检出念珠菌的时间主要分布在入院后第2~3周、季节主要分布在春夏季。近平滑念珠菌、白念珠菌、热带念珠菌对氟康唑敏感率分别为83.33%、87.50%和75.00%。结论重症烧伤患者血流近平滑念珠菌检出率最高，发生血流感染时间主要在春夏季及烧伤入院后第2~3周，静脉导管留置是增加重症烧伤患者念珠菌血流感染的因素。我院念珠菌对抗真菌药物具有较高敏感性。

Objective To retrospective analyze the clinical distribution of Candida species detected in blood cultures of patients with severe burns and to investigate the etiological characteristics of Candida bloodstream infections in these patients．Methods A total of 1 148 blood culture specimens were collected from patients with severe burns hospitalized at an institution between 2012 and 2023．Patients data with Candida bloodstream infections isolated from 1 148 blood culture specimens were analyzed，including mortality rates，species distribution，Candida culture results from other simultaneously collected specimen types，and the timing and seasonal distribution of Candida bloodstream infections，the use of antibiotics and resistance to commonly-used antifungal drugs．Results A total of 1 148 blood culture samples，77 fungi were separated，resulting in a positive rate of 6.71%．Among the 27 patients with Candida infections，13 cases（48.15%）were caused by Candida parapsilosis and 8 cases（29.63%）by Candida albicans．Candida was isolated from both blood and intravenous catheter cultures in 22 cases，with a positivity rate of 81.48%．Candida was isolated from both blood and wound secretion cultures in 10 cases（positivity rate of 37.04%），and 4 cases from blood，intravenous catheter and wound secretion cultures（positivity rate of 14.81%）．The detection rate of Candidafrom intravenous catheters was higher than that from other specimen types．Candida bloodstream infections were most commonly observed during the 2nd and 3rd week after admission，with a seasonal peak in spring and summer．The susceptibility rates of Candida parapsilosis、Candida albicans and Candida tropicalis to fluconazole were 83.33%、87.50% and 75.00%，respectively．Conclusions The detection rate of Candida parapsilosis in bloodstream infections among patients with severe burns was the highest．These infections predominantly occur during the spring and summer and in the 2nd and 3rd week post-admission．The presence of intravenous catheters significantly contributes to Candida infections．The Candida in the hospital has high sensitivity to antifungal drugs．

随着医疗水平的不断提高，烧伤患者的预后已经得到了很大的改善。然而，由于烧伤后皮肤黏膜组织大面积破损、人体防御微生物入侵的天然屏障破坏、治疗时侵入性的操作和全身性应用广谱抗菌药物等原因，导致烧伤患者的真菌感染的发生率升高。有研究表明，血流真菌感染是重度烧伤患者的常见并发症之一^［1］，已经成为威胁危重烧伤患者生存的严重风险^［2-3］。国外研究显示，烧伤创面感染多由细菌引起（70％），其次是真菌感染（2 0％～2 5％）和病毒感染（5％～10％）^［4］。重度烧伤患者的真菌感染与细菌感染存在相似临床表现或临床意识不足常使其经常被遗漏，且目前国内外研究中，对重度烧伤患者真菌感染后的特异性临床症状研究较少，临床早期诊断困难^［5］；近年来，非白念珠菌及罕见真菌占比提高，导致治疗难度加大^［6］。因此，重度烧伤患者如何在早期有效识别血流真菌感染有一定临床意义。本研究根据《烧伤侵袭性真菌感染诊断与防治实践指南（2024版）》^［7］对我院2012—2023年重度烧伤后念珠菌感染患者的资料进行回顾性分析，总结重度烧伤患者血流念珠菌感染的病原学特征，为防止烧伤患者血流念珠菌感染的发生和提高患者的治愈率提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012—2023年在我院住院治疗的重症烧伤患者血液培养标本1 148份，选取血培养分离出念珠菌的非重复患者27例。本研究为回顾性分析，经医院伦理委会审核确认符合免除审查的条件。

研究对象均符合念珠菌血流感染的诊断标准：（1）1次或多次血标本中培养出1种一致的念珠菌，且培养出的病原体与其他部位感染无关。（2）至少具有下列症状和体征之一，如发热≥38 ℃，寒颤或低血压，至少1次从带血管内导管的血标本中培养出念珠菌，抗真菌药物治疗有效^［8］。（3）血培养污染判断参照《WS/T 503-2017临床微生物实验室血培养操作规范》^［9-10］。

纳入标准：烧伤总面积（totalbasic surface area，TBSA）≥30%，或者III度烧伤总面积≥10%，或总面积不足30%，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。排除标准：患者既往无重大器质性疾病，无精神疾病史等疾病。烧伤分度参考《实用烧伤外科学》^［11］。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂血液标本培养采用美国BD公司的BACTEC FX200 全自动血培养仪及配套的Bactec Plus/F 树脂需氧培养瓶与Bactec Lytic/10 含溶血素厌氧培养瓶；真菌鉴定和药敏试验分别采用法国生物梅里埃公司的API ID32C酵母菌鉴定试剂盒和ATB Fungus3酵母菌药敏试剂盒。

1.2.2 标本的分离、鉴定及药敏试验全自动血培养仪报警提示阳性，取出阳性瓶，记录报警时间。需氧瓶接种血琼脂平板和沙保弱琼脂平板（江门市凯林贸易有限公司），分别置于28 ℃和35 ℃恒温培养箱孵育24～72 h。将培养有真菌生长的标本采用法国生物梅里埃公司的API ID32C酵母菌鉴定试剂盒进行菌种鉴定和 ATB Fungus3 酵母菌药敏试剂盒进行药敏试验。质控菌株为白念珠菌ATCC 90028。药敏试验按照WS/T 421-2024^［12］操作标准检测；药敏结果依据美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）CLSI M27 M44S^［13］和CLSI M57S^［14］进行判读，流行病学折点区分野生型（WT）和非野生型（NWT）。5-氟胞嘧啶因没有临床折点与流行病学界值，检验报告中仅提供最氏抑菌浓度值（ＭIC）。

1.3 统计学处理

采用WHONET 5.6分析软件统计对患者血培养念珠菌种类、其他类型标本念珠菌的菌株分布数量与百分比、患者入院后血培养报阳时间周数、季节分布、检出主要念珠菌对抗真菌药物的药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 血培养真菌检出阳性率、念珠菌病死率及其他类型标本检出念珠菌分布情况

2012—2023年共送检重症烧伤患者1 148份血液标本，77份培养出真菌，阳性率为6.71%，其中检出念珠菌非重复患者27例。此27例患者中因自身一般情况差病情危重要求转当地医院治疗1例，死亡3例，病死率为11.11%；合并两种真菌感染4例（14.81%）；合并细菌血流感染8例（29.63%）；血与其他类型标本培养出同一念珠菌23例（85.18%）。结果见表1和表2。

2.2 27例重度烧伤患者血与其他类型标本检出念珠菌的情况

2 7例重度烧伤患者血与静脉导管培养均检出念珠菌有22例（81.48%）；血与伤口分泌物培养均检出念珠菌10例（37.04%），血、静脉导管与伤口分泌物培养同时检出念珠菌有4例（14.81%）。静脉导管检出念珠菌高于伤口分泌物。见表3。

2.3 27例重症烧伤患者血培养念珠菌阳性时间及季节分布

本研究27例重症烧伤患者血培养念珠菌阳性检出时间主要分布在入院后第2周7例（25.93%），其次是入院后第3周6例（22.22%）、入院后第4周5例（18.52%）、入院后第1周5例（18.52%）、入院后第8周4例（14.81%），见图1。患者烧伤季节主要分布在春夏两季（33.33%和40.74%），其次是秋季（22.22%），冬季最少（3.70%），见图2。

图 1 27 例重症烧伤患者血培养念珠菌阳性时间分布

图 2 27 例重症烧伤患者血培养念珠菌阳性季节分布

2.4 抗菌药物使用情况

27例重症烧伤患者均使用过广谱抗菌药物，其中20例患者抗菌药物使用种类≥3种；22例患者使用抗真菌药物，死亡3例。

2.5 重度烧伤患者血培养主要念珠菌的药敏结果

重度烧伤患者近平滑念珠菌、白念珠菌、热带念珠菌对氟康唑分别为83.33%、87.50%和75.00%；对伏立康唑的敏感率92.17%、87.50%、75.00%。近平滑念珠菌对伊曲康唑的敏感性高于热带念珠菌。以上三种念珠菌对两性霉素B野生型（WT）菌株比率为100%（见表4）。对5-氟胞嘧啶药敏结果的MIC均≤4 μg/mL。

3 讨论

念珠菌广泛存在于自然界、皮肤、胃肠道等，是人体的正常菌群，泌尿生殖道和皮肤的常见定植菌^［15］，在30%～70%的健康人群中定植而不致病，然而真菌感染逐渐对人类的生命安全造成极大的威胁，尤其是念珠菌在医院真菌感染中占主导的地位，相对于其他疾病患者，烧伤患者因机体本身遭受重创，增加了真菌感染的风险与治疗难度，严重者可导致死亡。本研究中我院2012—2023年间烧伤患者血液培养标本1 148份，77份培养出真菌，血培养真菌阳性率为6.71%，检出非重复患者念珠菌27株，主要菌种为近平滑念珠菌和白念珠菌，分别占48.15%、29.63%，与刘云等^［16］报道相近，这可能与地域气候和烧伤病房的特殊性相关。有研究指出，血流真菌的分布不同可能与一些医疗措施有关，近平滑念珠菌的检出与中心静脉导管留置有一定的相关性^［17］；目前在全球范围内，近平滑念珠菌检出率呈上升趋势^［18］，因此，重度烧伤患者在治疗与护理过程中应重点关注留置静脉导管的真菌培养情况，及早发现和预防留置静脉导管引起的相关性真菌血流感染。

由于重度烧伤患者是全层皮肤组织损伤，这些创面是短时间内无法愈合的开放性创口，同时烧伤坏死的皮肤本身是一种变性凝固的蛋白质，为细菌真菌的定植提供了有利的生长环境。另外重度烧伤患者因创面需异体和（或）异种皮移植，因此类移植物缺乏生物活性和非血管化的特性限制了抗真菌药物的扩散，是烧伤患者真菌感染的潜在危险因素^［19］。本次统计的27例重度烧伤患者血与其他类型标本培养出同一念珠菌23例（85.18%）；合并细菌血流感染8例（26.92%）；血与静脉导管培养均检出念珠菌22例（81.48%）。由此可看出，静脉导管培养检出念珠菌概率较高，说明留置静脉导管的侵入性操作，开放了真菌入侵的途径^［20］，使环境中的真菌依附导管从黏膜、皮肤等转移引起血流感染，有文献报道，静脉导管留置时间越长，越容易导致细菌及真菌的血流感染^［21-22］，本研究结果与此一致。血与伤口分泌物培养均检出念珠菌10例（37.04%）；说明念珠菌从创面皮肤逆行进入血液引起血流感染的可能性较留置静脉导管小，念珠菌的定位转移不容易发生。

本研究显示，血培养念珠菌检测出时间主要在烧伤入院后第2～3周，与苏鹏等^［23］研究结果相近，可能是烧伤以后患者体表皮肤受损，烧伤创面大量变性坏死组织和蛋白渗出为真菌繁殖提供了有利的生长环境。此外本研究统计发现春夏两季是我院重度烧伤患者血流念珠菌感染多发季节，可能与我院地处华南地区属于南亚热带季风海洋气候，春夏季多雨潮湿的环境更利于真菌生长和繁殖有关。因此对于春夏两季遭遇重症烧伤患者，应加强营养，增强其免疫功能，严格控制抗菌药物的合理使用，降低医源性真菌感染。针对不同季节的念珠菌感染的发生率在患者入院后应及早进行手术清除受伤区域的死亡或受损组织，预防性使用抗真菌药物，减少或避免烧伤患者真菌感染的可能性。

重度烧伤患者可能需要长期或者重复性使用广谱抗菌药物治疗，容易导致患者的微生物菌群紊乱或宿主免疫防御能力减弱，从而增加了真菌感染的风险。本研究统计发现27例重症烧伤患者均使用过广谱抗菌药物，其中20例患者使用抗菌药物种类≥3种，22例患者有使用抗真菌药物，死亡3例，由此可见临床在合理选用广谱抗菌药物进行经验性治疗的同时，应根据临床情况预防性和经验性进行抗真菌治疗。本研究药敏结果显示重度烧伤患者血流感染近平滑念珠菌、白念珠菌、热带念珠菌野生型（WT）菌株对两性霉素B均敏感，对氟康唑、伏立康唑的耐药率分别为8.33%、12.50%、25.00％，这可能与氟康唑、伏立康唑是临床广泛使用的唑类药物有关。热带念珠菌对伏立康唑、伊曲康唑的耐药率高于近平滑念珠菌，可能与热带念珠菌对唑类药物之间存在广泛的交叉耐药性有关。5-氟胞嘧啶不宜单独使用，通常联合其他抗真菌药物应用，可以提高临床疗效或缓解耐药性的发生。因此，为了预防念珠菌感染的发生及降低耐药念珠菌产生的情况，在经验性使用广谱抗菌药物进行治疗的同时，应尽早通过检查确定引起感染的病原菌，依据经验性治疗方案疗效、药物敏感试验结果、病情变化等合理调整适当的用药方案。

综上所述，重症烧伤患者在春夏季时应警惕念珠菌感染的发生，尤其在入院后2~3周。当患者持续出现发热或病情较前恶化临床怀疑念珠菌感染时应根据患者病情选择适宜的标本如液伤口分泌物、尿液等进行念珠菌培养以动态监测。当血培养阴性临床不能明确排除念珠菌性血流感染时，可检测血清学试验如念珠菌甘露聚糖、（1，3）- β-D-葡聚糖检测、真菌特异性DNA及特异性抗体等协助诊断。如怀疑患者发生中心静脉置管相关感染时，应及时拔除或更换导管，同时送检导管尖端与采集血液进行微生物培养。对于念珠菌血症，因不同念珠菌对药物的耐药性不同，且有些菌株对药物存在固有耐药情况，我院烧伤患者血流感染中检出的念珠菌对五种药物的耐药率较低，临床医师应根据病原菌培养结果、药敏试验结果等及时调整治疗方案，有效提高抗感染疗效，减少病原菌的耐药性产生。本研究仅为单中心回顾性分析，总体样本量小，日后仍需要继续完善，积累更多的临床资料，以使患者得到科学合理的治疗。

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15、PAPPAS%E2%80%83P%E2%80%83G%EF%BC%8CLIONAKIS%E2%80%83M%E2%80%83S%EF%BC%8CARENDRUP%E2%80%83%20M%E2%80%83%0AC%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8EInvasive%E2%80%83candidiasis%EF%BC%8E%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%E2%80%83Nat%E2%80%83Rev%E2%80%83Dis%E2%80%83Primers%EF%BC%8C2018%EF%BC%884%EF%BC%89%EF%BC%9A18026%EF%BC%8E

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20、PALACKIC%E2%80%83A%EF%BC%8CPOPP%E2%80%83D%EF%BC%8CTAPKING%E2%80%83C%EF%BC%8Cet%E2%80%83al%EF%BC%8E%0AFungal%E2%80%83infections%E2%80%83in%E2%80%83burn%E2%80%83patients%EF%BC%BBJ%EF%BC%BD%EF%BC%8ESurg%E2%80%83Infect%EF%BC%8C%0A2021%EF%BC%8C22%EF%BC%881%EF%BC%89%EF%BC%9A83-87%EF%BC%8E

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