持续性心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，射频消融术是治疗持续性房颤的有效方式，在临床上具有良好效果［1-4］。但仅通过射频消融术治疗，完成双肺静脉隔离后，大部分患者并未恢复窦性心律，仍需采用体外同步直流电复律［5-7］。临床研究发现，持续性房颤患者射频消融术中在清醒状态下行电复律可以取得良好的效果，而镇静药物的应用在一定程度上影响着电复律的实施，因此本研究通过对比持续性房颤患者射频消融术中清醒和镇静两种不同状态下行电复律的安全性和有效性来进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究方案经潍坊市中医院伦理委员会审批通过（伦理批件号：2024YX111），选取2022年1月—2023年12月在潍坊市中医院收治的100例行射频消融术的持续性房颤患者为研究对象，持续性房颤定义为房颤持续时间＞7 d［8］。所有患者对本次研究知情且同意参与研究。根据患者自愿原则分为观察组和对照组，每组50例。观察组为射频消融术中清醒状态下行电复律转复心律，其中男29例、女21例，年龄为（41.35±10.56）岁；房颤病程为（2.48±0.53）年；房颤复发时间为（1.26±0.43）个月；合并糖尿病8例，高血压13例，高脂血症13例。对照组为射频消融术中镇静状态下行电复律转复心律，其中男31例、女19例，年龄为（42.08±10.29）岁；房颤病程为（2.61±0.55）年；房颤复发时间为均（1.29±0.41）个月；合并糖尿病9例，高血压病14例，高脂血症15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①符合《2023年心房颤动诊断和治疗中国指南》持续性房颤诊断标准；②首次进行射频消融术；③符合电复律的指征；④年龄25~70岁；⑤肝肾功能正常，无电解质紊乱；⑥无任何镇静药物过敏史。排除标准：精神异常患者。
1.2 方法
两组患者均采用双肺静脉隔离治疗，根据术者习惯加左心房后壁隔离等，并执行相同的手术程序。所有患者术前3周服用华法林或其他新型抗凝药物进行抗凝治疗；完善血常规、肝肾功能、电解质、动态心电图、CT等相关检查，行经食管超声排除心房内血栓。术中连接心脏三维标测系统（CARTO 3）及冷盐水灌注消融系统，构建左心房、肺静脉的三维电解剖模型并执行环静脉电隔离术［9-10］。转复律成功后继续服用相同的抗凝药物4周，之后根据患者情况评估是否继续行抗凝治疗。射频消融术后，若患者仍为房颤心律，先给予1 mg伊布利特稀释后缓慢静脉输注，若仍未转复，则需要行双相同步直流电复律。术前向患者介绍电复律的目的和大致过程，并积极安慰患者，让患者避免紧张、害怕的情绪，得到患者的充分配合。
1.2.1 观察组 复律转复前，让患者在清醒状态下做好充足的心理准备直接进行电复律。
1.2.2 对照组 复律转复前，予患者5 mg咪达唑仑静脉注射，根据患者的临床反应、生理状态、年龄等调整注射的速度，麻醉起效后，让患者在镇静状态下再进行电复律。
1.2.3 操作 按照操作流程进行，将两块电极板涂抹电糊后分别置于胸骨右缘第二肋间和左侧腋前线第五肋间，两电极板之间的距离相差大于10 cm，根据患者情况进行同步直流电复律。房颤患者第一次选择双向150 J，若1次复律不成功，提高功率到200 J后紧接着进行第2次电复律。若转复成功后，应立即测血压、检测心率，密切关注患者生命体征和心电监护。观察30 min均无发作房颤，则判定手术成功。
1.3 观察指标
1.3.1 成功率 复查心电图，转为窦性心律，观察30 min不复发。
1.3.2 复发率 复查心电图，转为窦性心律，观察30 min内复发。
1.3.3 不良反应 这是该研究的重点，记录整个复律过程中发生的不良事件。
（1）呼吸抑制：部分患者复律后可能出现呼吸抑制，喉痉挛，极少数可能会出现呼吸暂停，应立即停药，开放气道，保持呼吸道通畅，并给予吸氧气吸入，必要时行人工呼吸等保持呼吸道通畅。
（2）低血压部分患者复律后可能会出现低血压情况，此时应该让患者卧床休息，通常情况下在1~2 h即可恢复，若血压在2 h后仍无上升趋势，继续下降，可能与心源性休克有关，立即实施救治［11］。
（3）谵妄：部分患者复律后可能会出现谵妄的情况，主要表现为可逆性的思维无序、感知障碍、意识混乱、睡眠紊乱等症状。保护患者安全，必要时给予约束性保护［12-13］。
（4）肺水肿：由于电复律后左心房机械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭，可使用扩血管药物及利尿剂治疗，必要时给予机械通气治疗。
（5）心律失常：部分患者在复律后可能会出现心率失常的情况。大部分期前收缩会在数分钟后自行消失，无需特殊处理。但对于严重的室性期前收缩或持续不消退的患者，应使用抗心律失常药物进行干预。若出现室性心动过速等严重情况，可考虑再次进行电极复律。对于窦性心动过缓、窦性停搏、传导阻滞等症状较轻且能自行恢复的患者，可暂时观察。必要时，可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率，或安装临时心脏起搏器来保障患者的生命安全［14］。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料
采用n（%）表示，数据对比采取χ 2 校验，P＜0.05为差异有统计学意义。
1.5 术后患者处理
（1）给予心电监护，密切观察患者呼吸、血压等情况；（2）保持患者的气道通畅，给予氧气吸入；（3）电击局部皮肤改变可涂烫伤油膏［15］。
2 结 果
2.1 成功率
治疗后，观察组和对照组转复窦性心律比较，通过观察两次电除颤成功人数来计算成功率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 半小时内复发率
对照组半小时内未见复发，患者经过治疗后心悸、出汗的症状均得到明显的改善，心电图检查恢复窦性心律。而观察组半小时内有2例复发，考虑该复发可能与电复律过程中电流刺激皮肤产生疼痛，复律时紧张的气氛，患者焦虑恐惧的心理等有关。但两组比较差异无统计学意义（χ 2 =2.041，P=0.153，P＞0.05）。
2.3 术中不良反应
观察组共发生1例心律失常事件，1例低血压事件，不良反应的发生率分别为2%、2%，总发生率为4%。对照组共发生3例呼吸抑制事件、2例谵妄事件、1例心律失常事件、2例低血压事件，不良反应的发生率分别为6%、4%、2%、4%，总发生率为16%，两组总发生率比较差异有统计学意义（χ 2 =4，P=0.046，P＜0.05）。
3 讨 论
射频消融是治疗持续性房颤重要方式之一，若消融术后房颤仍不能中止者，通常采用药物复律和体外直流电复律来恢复患者窦性心律。电复律是目前应用最广泛的转复策略，具有安全高效、成功率高、转复快、促心律失常风险低等的优势。
本研究显示，两组复律成功率比较差异无统计学意义，提示患者在清醒状态和镇静状态下行电复律均有较好的治疗效果。两组术后不良反应比较差异有统计学意义，对照组不良事件发生率稍高于观察组，考虑主要与镇静药物的使用有关。一般情况下，由于电复律过程中电流刺激皮肤会引起疼痛，复律时气氛较紧张，患者心理上产生恐惧等，给患者生理上造成一定的痛苦。因此复律时，通常使用一定剂量的镇静药物对患者进行充分的镇静、镇痛，来缓解患者的恐慌焦虑，减轻患者痛苦，降低应激反应，从而提高复律成功率。同时咪达唑仑为苯二氮䓬类药物，具有起效迅速、排泄快、无蓄积作用、安全性高等特点，它的顺行性遗忘特点能够消除患者操作中的不良记忆［16］。但该药物会导致呼吸抑制，且对心脑血管也有一定的影响，如谵妄、幻觉、低血压、心悸。部分患者还会有视物模糊、头晕、头痛、手脚无力等不良反应［17-18］。因此，镇静药物的应用在一定程度上影响着电复律的实施。
相比镇静状态，清醒状态下行电复律具有以下优势：第一，清醒状态下行电复律操作简便，节约了镇静时间及镇静成本；减少镇静药物对心脑血管、中枢神经、呼吸系统产生的低血压、谵妄、呼吸抑制等相关并发症的发生［19-23］；术后恢复快，减少了术后不良反应发生率及干预率。第二，清醒状态下患者意识清醒，术中遇到不适能及时向医生反映，利于医生对患者病情的把握并对特殊情况进行及时处理。临床上，某些患者镇静后出现长时间的嗜睡，叫之不应，呼之不答［24-25］，无法判断是因为服用镇静药物所引起的嗜睡现象，还是复律后引起的血栓栓塞，无法给予及时治疗。第三，镇静后，睡眠时间延长在一定程度上也增加了并发症的发生，也不利于电复律后患者的护理和治疗。第四，部分患者镇静并没有起到较好的效果，镇静后由于镇静深度不够复律时仍会惊醒，机体出现应激反应，影响手术操作。因此，术前通过给予患者正性心理暗示，加强患者的心理建设，提高患者疼痛耐受阈值，积极改变患者的注意力和认知力，缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪，使患者克服术中疼痛，在清醒状态下行电复律可减少上述情况的发生。
本研究存在一定的缺陷，首先，当前研究样本量较小，对结果有一定的影响。其次，处于清醒状态下行电复律治疗，患者可能会异常焦虑，部分患者对疼痛耐受较差，有些患者甚至需多次电复律方能转窦性心律，在清醒状态下行电复律治疗还会增加患者交感神经活性，导致肺静脉外猝发灶增加而诱发房颤发作，从而使得空白期房颤复发率较高。清醒状态下患者也可能因恐惧应激造成误接触其他导电体给操作者造成潜在风险。虽然研究存在一些缺陷，但该研究结果在临床上仍具有很好的参考价值。
综上所述，对于持续性房颤患者，清醒状态下行电复律也具有良好的效果，复律迅速，安全性较高，同时可以避免镇静药物对患者呼吸系统等的抑制，减少并发症的发生，确保电复律治疗安全、顺利进行。因此在临床治疗策略选择上，对于情况紧急、急需电复律的患者，清醒状态下行电复律治疗也具有一定的参考性［26］。
