糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是2型糖尿病常见且多发的慢性微血管并发症，是导致终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）的重要原因，而终末期肾脏病又与心脏病的高发病率及死亡率密切相关［1］。大量蛋白尿是糖尿病肾病的主要临床表现，针对糖尿病肾病蛋白尿尚无特异性治疗方法，西医治疗多依赖糖皮质激素、免疫抑制剂等，常伴随较多副作用，每年仍有大量患者因病情未获有效控制而进展至终末期肾脏病阶段。近年研究发现，中医药在治疗DKD蛋白尿方面能够根据患者的具体证型制定个体化治疗方案，应对复杂的临床表现。此外，中医药可突破传统西药单一作用模式的局限，不仅可改善近期指标，更能提供长期肾功能保护。本文基于中医“清浊相干”理论，从“肺激浊源”、“脾酿浊邪”、“肾虚浊陷”三方面分析其病机，总结出宣肺调水御浊、运脾转枢除浊、益肾守络绝浊等治法，以期为DKD蛋白尿的治疗提供新的思路。
1 清浊相干与蛋白尿的相关性
清浊相干出自《灵枢·阴阳清浊》的“清浊相干，命曰乱气”，意指本应升降有序的清气和浊气相互干扰，形成气机逆乱、运化失调的病理状态，导致人体脏腑功能紊乱、气血津液代谢障碍，是多种疾病的重要根源之一。 “清浊相干”中的“清浊”概念，最初指水质澄澈状态［2］，源自《灵枢·阴阳清浊》“受谷者浊”之说，即从饮食代谢角度阐释水液清浊的生理特性。《灵枢·九针十二原》：“邪气在上，浊气在中，清气在下”，提出“浊气”为病理产物，可视为清浊相干导致脾胃运化失职的早期描述。仲景《伤寒论·辨脉法》创造性提出“清邪中上焦，浊邪中下焦”的病邪分类法［3］，最早明确了浊邪概念。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“清邪居上，浊邪居下”，指出湿浊之邪易伤下焦。浊指便浊即小便混浊之症，见于《丹溪心法》等［4］。金元时期李东垣在《脾胃论》中深化中焦枢纽学说，强调“脾升胃降”乃气机运转核心［5］，拟方注重升阳益气辅以降浊，脾胃“清升浊降”方可实现气机调和。现代学者深化了对浊邪的研究，将其概念精炼为一种具有胶结、黏滞、秽浊特性的病理产物或致病因素，易停滞于脏腑经络，阻滞气机与津血运行，并将浊邪理论的运用逐步拓展到多学科、多病种中去［6-7］。
中医理论中虽未明确提出“蛋白尿”或“糖尿病肾病”之病名，但对浊邪致蛋白尿的病机早有深刻认识，主要体现在《素问》中“消瘅”及“消渴”继发的“尿浊”“水肿”等病名中［8］。《诸病源候论·小便病诸候》所述“小便白浊，由肾气虚冷，膀胱不和，胞冷不能制于津液，故令小便白浊也。”肾气虚冷，失于固摄，浊邪扰动，导致精微（白浊）下泄，与蛋白尿病机高度一致。《外台秘要·消渴方》认为“消渴饮水过多，久则渗漏脂膏……随小便利下膏凝。”消渴（糖尿病）后期，脂膏（精微）随尿下泄，实为脂浊（糖脂代谢紊乱）致蛋白尿的早期描述。《严氏济生方·小便门》言“浊者，肾水虚冷，膀胱不化，精气下流，故尿如米泔。”以“精气下流”描述蛋白尿本质。这些论述多认为，糖尿病肾病或蛋白尿与肾气虚弱致浊邪内扰密切相关。然现代医家研究发现，浊邪致蛋白尿病因多样，临证除了清除浊邪以澄清尿液，还需从具体病因病机角度分析致病源流。
2 从“清浊相干”理论探讨糖尿病肾病蛋白尿的病机本质
糖尿病肾病蛋白尿的病机是浊邪内生与清浊逆乱。生理状态下肺吸入自然界清气，脾主运化水谷精微（清气），肾排泄尿液（浊气），共同完成精微物质的生成、运输及排泄。若浊邪外袭，肺卫失固，致污浊之邪壅滞肺气，此为外源浊邪犯肺；浊邪内传于脾，因遏中焦运化，使脾虚失升，清阳不展，精微下漏； 日久则浊毒下侵于肾，损伤肾之气化与封藏，肾失开阖之职，膀胱气化不利，终致清浊相混，精气外泄，此乃清浊相干、气化逆乱之机，为糖尿病肾病“蛋白尿”之核心病机。
2.1 卫外不固，肺激浊源，母病及子
《素问·五脏生成论》言：“诸气者，皆属于肺”。强调肺主气、司呼吸，为水之上源，亦为清气出入之门户。肺气宣降协调，则能吸入自然界之清气，并输布水精至全身；同时将浊气下输膀胱，化为尿液排出，维系“清气在上，浊气在下”的正常气化状态。糖尿病肾病患者因久病耗气，卫外不固，易受外邪侵袭。外邪尤以风、寒、湿、热之邪为多见，从皮毛或口鼻而入，首犯肺卫，导致肺气壅滞，宣降失常。肺气失宣则清阳不布，津液不归正化，凝而为痰浊；肺失肃降则水道不通，浊邪内停，壅遏肺络，形成“浊邪犯肺”之态。现代临床研究亦观察到，蛋白尿急性发作期患者除显著水肿外，多伴发上呼吸道感染，可引发一系列复杂的关联反应，如氧化应激状态增加，常为病情加重或触发的诱因［9］。肺部是常见的感染部位。由于糖尿病肾病患者免疫功能低下，体内的高血糖环境、内皮功能障碍和微血管损伤会使其感染风险增加。例如，在新冠肺炎研究中［10］，糖尿病肾病患者因新型冠状病毒等导致的呼吸道感染更易引起尿潜血、尿蛋白甚至肾功能下降。
“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。肺为水之上源，肾为主水之脏，二者通过经络相连，气化相通。包括DKD在内的慢性肾脏病患者因卫外不固，易感染外邪，邪气首侵太阳之表，由皮毛而入，或循经上犯咽喉，继沿足少阴肾经下行达肾［11］。肺气降则浊阴得泄，或随玄府开阖外散为汗，或经三焦水道下输为溺，终使“清气在上，浊气在下”，清浊互不干扰。而肾主水液，有纳气归根之功，亦与肺气相呼应，维持人体气化之平衡。肺气宣降失司，浊阴不降，不能肃清肺及呼吸道内的异常分泌物，“清浊相干，乱于胸中”［12］。日久“精微不归正化，郁而化浊”，可致水液停聚而生成痰饮水湿等浊阴之邪，清浊相干，壅滞肺络，复碍其宣降之机。综上，肺气受浊邪所困，不仅自身清浊相干，水液代谢紊乱，更因“肺为肾之母”，母病及子，浊邪沿少阴经下传于肾。肾受浊邪所伤，气化失司，封藏不固，致精微下泄，发为蛋白尿。因此，肺不仅是受邪之所，更是浊邪生成与传导之关键，其在糖尿病肾病蛋白尿发生发展中的“启浊之源、传浊之路”作用，是清浊相干病机的重要起始环节。
2.2 脾酿湿邪，随气周流，脂浊伤肾
脾胃居中焦为仓廪之官、气机升降之枢、气血生化之源。《素问·经脉别论篇》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，中焦受纳所化之精微，赖脾气升清功能，通达四末。《景岳全书》中“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞”。指出脾气虚弱，则升清无权，水谷精微不得正常输布，反停滞中焦，酿生湿浊。在糖尿病肾病发生发展中，长期过食肥甘厚味，或情志劳倦损伤脾胃或服用激素之辛热之品助阳生湿［13］导致脾运失健［14］。湿性黏滞，阻遏气机，进一步困遏脾阳，形成“脾虚湿困”之局。湿浊久羁，与过盛之精微（尤以糖、脂为著）相互搏结，则化为膏脂痰浊，此即“谷反为滞，精反为浊”。
“正谷不化反浊秽为毒”（《诸病源候论》），所生之湿浊脂毒，并非固守中焦，而是随气血周流，浸淫经脉。湿浊脂毒或随“脉气”周流全身，损蚀肾中脉络，即现代医学提出的糖脂毒性损伤微小血管的病理特征［15］；或影响气血经络运行，阻碍胰岛素信号通路，从而引起胰岛素抵抗［16］。一方面，脂浊下注于肾，直接壅塞肾络，损伤肾之气化封藏功能，致精关不固，精微下泄而成蛋白尿，此即所谓“脂浊伤肾”。《四圣心源》道“清浊之间，是谓中气”，另一方面，脾土虚弱，中气衰惫，枢机不利，清浊相干，亦使肾脏在浊毒持续浸淫下，滤过屏障受损，封藏失职。此与现代医学所述肠道菌群失调紊乱，会破坏上皮屏障，间接产生毒素，使患者代谢紊乱，加剧肾脏损伤相契合［17］。因此可见，脾土虚损是湿浊化生的内在基础，湿浊脂毒流注伤肾是蛋白尿形成的关键环节。其辨证在于把握脾虚湿困与脂浊伤络并存的特征。
2.3 肾气劳伤，气道不宣，浊陷精漏
糖尿病肾病进展至后期阶段，因肾小球血流动力学异常导致肾小球滤过率增高，表现为肾血流量及肾小球毛细血管内静脉水压增高，导致上皮及内皮细胞损伤，肾小球滤过屏障受损，最终导致大分子蛋白滤出［18］。反复大量的蛋白尿会造成低白蛋白血症，正对应消渴肾病晚期正气亏耗，肾元衰败，阴阳俱虚。有学者认为浊邪壅滞肾络实为低蛋白血症难愈之症结所在。一方面，浊邪深伏肾络，困遏肾阳升发。而肾为“元气之根，水火之宅”，内寓元阳又藏真阴。《圣济总录》明确指出：“虚劳小便白浊者，肾气劳伤，胞络内冷，气道不宣通也。肾主水，肾虚则胞冷而津液停滞，故令小便白浊，如米脂而下。”此即阳旺则肾阳蒸腾以升清，清浊有权；肾阳不温则膀胱气化不利，浊邪无从下泄，溺浊内留。
另一方面，“肾者水脏，主津液”，肾在五行属水藏精，位居于下而属阴。《诸病源候论》中所述：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精液出也。”糖尿病肾病患者随着年老体衰，肾精亏虚益甚。肾精亏虚，虚处留邪，则脏腑所生、趋肾之浊邪就会占据其位而成为主要致病因素［19］。浊邪壅滞肾络，致使肾失充盈固摄，精微物质自小便流失［20］。
3 基于“清浊相干”论治糖尿病肾病蛋白尿
3.1 宣肺调水源以澄浊邪之源
消渴肾病患者正气素亏，肺为五脏之华盖，外合皮毛，六淫袭肺每由肺卫玄府或咽喉乘虚侵入。浊邪胶结黏滞，可随气血运行周身，日久则致气血凝滞，肺络窒塞，宣发无力，肃降失司，浊邪停留、沉积，源不洁则清浊难分［21］。症见水肿骤起或加重，小便浑浊如泔，微恶风寒，骨节酸楚，鼻塞咳嗽，咯痰黏稠，咽喉不利，舌淡苔薄，脉浮等风水相搏的症状。可取吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”之则，强调宣利肺气、清热利咽，选用轻宣上焦之品。若风寒为主以防风、桔梗、金银花、连翘为代表；若风邪在表化热，症见咽喉红肿热痛，宜加板蓝根、玄参、薄荷、牛蒡子解毒利咽。目前已有药理学研究表明［22］，牛蒡子中的有效活性成分具有抗炎作用，能够显著降低糖尿病肾病大鼠模型24 h尿白蛋白水平，并改善肾小球滤过屏障损伤情况；其对应的靶点也与DKD相关的靶点吻合度高达2/3，可通过抗炎等作用机制降低尿蛋白排泄率，延缓DKD进展。某些虫类药如僵蚕、蝉蜕有很好的祛风透浊之用，其中僵蚕善入肾经，尤能祛除深伏肾络之风邪，蝉蜕味甘寒入太阴肺经，长于宣散肺经风邪，内外风邪同治，风去浊消［23］。有研究表明，由“僵蚕、蝉蜕”为主药组成的“升降散”在治疗DKD的临床疗效上，不仅降糖作用优于常规西药，且能改善尿蛋白及肾功能水平［24］。久病邪伏肺络者，一则卫外失固，致使体内伏匿之浊势愈盛；二则肺气失于温煦推动，无力抗邪，反遭浊邪压制、耗损，甚或为浊邪所裹挟利用。此时非攻不克，可佐以搜风通络之品，如全蝎、地龙之类，引诸药直达病所。
3.2 运脾转枢机以除浊邪之扰
湿邪脂浊是水液与水谷精微代谢失司所产生的病理产物，也是DKD发生与进展之关键病邪。临床上若出现脂浊壅盛之标实证，应以消化脂浊为先，祛湿为急，截断浊邪胶结之机。若脂浊兼夹湿热较重时，当以湿热甚者加石韦、萹蓄、瞿麦、车前子、土茯苓、茵陈、黄连等清利湿热、化浊；若脂浊泛溢于肌肤出现水肿者加山药、猪苓、冬瓜皮等药利尿通络、渗利水浊；脂浊中阻、湿浊滞留、上逆犯胃者，佩兰与藿香合用燥湿醒脾，并佐以苏子、白蔻仁、砂仁、薏苡仁等药物。然脂浊之生，其本在于脾失健运，枢机不转，若单纯消导化浊，难祛其根。《四圣心源》道：“医家之药，首在中气……使中气轮转，清浊复位”，在去除中焦湿浊同时不能忽视健脾益气。《仁斋直指方论》云：“消渴证候……治法总要当服真料参苓白术散，可以养脾，自生津液”。糖尿病肾病患者临床常见形体丰腴、脘腹痞满、口中黏腻、水肿、纳差、便溏、蛋白尿缠绵难愈，舌淡苔白，脉沉无力等，此乃脾虚失运，脂浊内蕴之证。治疗当以运脾复枢、消脂化浊为法，可选用参苓白术散加减。方中主要药物人参味甘、微苦，性微温，主入肺、脾经，有大补元气、扶正祛邪之效，《长沙药解》记载：“人参补中气，中气健运，则升降复其原职，清浊归其本位”。白术长于健脾胃、固表止汗、利水渗湿，为补脾圣药，可助脾胃健运，扭转枢机，使气机升降有序、清浊自分，蛋白尿缓解或消除。《本草正》言：“茯苓，能利窍去湿，利窍而开心益智，导浊而生津；去湿则逐水健脾，补中健胃”，茯苓擅利水渗湿和、健脾胃、安神。二者相合，健脾气、转枢机、渗湿浊，使中焦气化得复，清升浊降，则脂浊无以滋生，精微得以固摄，共奏运脾消脂、化浊固精之效。有研究证实［25］，参苓白术散防治2型糖尿病方面具有潜力，其作用机制在于控制肥胖、调节肠道菌群代谢物和缓解全身慢性炎症。越来越多的研究表明人参皂苷不仅具有调节血糖、抗炎、抗氧化、免疫调节等作用［26］，还能抑制肾纤维化和细胞凋亡，缓解DKD肾损伤［27］。Wu等［28］发现茯苓酸能激活线粒体自噬从而减轻糖尿病肾病足细胞损伤。
3.3 益肾守肾络以绝浊邪之留
消渴肾衰病机复杂，虽损及诸脏，究其根本仍在肾。“肾气者，固当留其精而泻其粗也” ，此论阐明了肾脏分清泌浊的职能。 蛋白（精微）长期流失，实为人体精气之慢性耗伤，本质在于肾元虚惫，气化失司，封藏不固，导致清浊相淆，精微下泄。 临床常见浮肿难消、小便浑浊泡沫繁多、尿蛋白持续大量漏出，并伴见神疲乏力、腰膝酸软、畏寒或手足心热等阴阳两虚、浊瘀伏络之候。治疗当以益肾固本、通络化浊为根本大法，在补益肾元、调和阴阳的基础上，尤需选用兼具固摄精关与疏导浊邪双重功效的药物，以恢复肾脏藏精泄浊的正常功能。金樱子、覆盆子、桑螵蛸、沙苑子、山萸肉之补肾固涩类药，意在“封藏肾关”。金樱子配伍，既能升提下陷之清气，又可固涩下泄之精微，从而有效控制蛋白尿。金樱子生于山上，性味酸涩，善收涩，是固精缩尿、收涩止带的常用药物。有药理学研究表明，金樱子的有效活性成分可以抑制NF-κB信号通路的激活，减少系膜细胞MCP-1的过度表达，从而降低肾小球血管通透性，又能起到抗氧化和抑制细胞凋亡的作用，减缓糖尿病肾病炎症反应，有效减缓肾脏纤维化，对肾脏起到关键的保护作用［29］。覆盆子能入肝、肾、膀胱经，覆盆子素对肾阳虚肾脏有保护作用，沙苑子有补有涩，增益止损，针对大量蛋白尿，既能补益固涩，减少尿蛋白的漏出，又能补益肾气，从而促进精微物质的产生。“阴太盛，关门常合，水不通而为肿”，DKD 迁延日久，阴精亏损，由是及阳，常见阳气亏虚之候，当重视扶阳泄浊之法［30］。且单纯固涩易致闭门留寇，故需同时配伍温阳化气与活血泄浊之品以疏通肾络，给浊邪以出路。常用附子、肉桂温助肾阳，则气化有力，浊阴自能宣通；配熟地滋肾填精，阴中求阳，维系阴阳互根。遇瘀浊盛者，血肌酐、尿素氮升高，则增入丹参、泽兰、酒大黄之类活血化瘀药物，涤除浊毒。三者合用能活血化瘀、导浊下行，清除壅滞于肾络的浊毒，改善肾脏微循环与纤维化，从而在固摄精微的同时，疏通浊邪外泄之通路，实现“澄源”与“塞流”并举的疗效［31］。
4 小结与展望
糖尿病肾病蛋白尿形成的核心病机在于脏腑气化失调，清浊相干，精微下泄。起于肺卫受邪、脾运失职而酿生浊邪，终归于肾元虚损、络瘀浊滞，致肾失封藏。因此，治疗上须紧扣扶正祛浊、复其气化这一根本原则，治法以宣肺透浊、运脾化浊、益肾固浊为纲，旨在恢复脏腑分清泌浊之功，使清升浊降，精微得固。
5 验 案
张某，男，53岁。初诊：2025年1月3日。主诉：血糖升高10余年，泡沫尿伴水肿1月。现病史：患者20余年前因口干、多饮就诊于当地西医医院（具体不详），确诊为“2型糖尿病”，予以阿卡波糖片50 mg tid＋格列齐特30 mg qd规律口服控制血糖，餐前血糖7.8 mmol/L，餐后血糖约14 mmol/L。1月前体检发现肾功能异常，患者尿液泡沫增多，尿常规示：尿蛋白（+++）、尿潜血（+），24 h尿蛋白定量3.2 g/24 h。为求中医治疗，就诊于天津中医药大学第一附属医院肾病科张琳主任门诊。既往史：2型糖尿病10余年，高血压病史4年。现症见：面色正常，时有乏力，畏寒，腰膝酸软，双下肢水肿，口不渴，无胸闷憋气，纳食欠佳，寐欠安，每日尿量约1 000 mL，
大便不成形，一日一次。舌体略胖大，有齿痕，舌质暗而淡，舌下络脉迂曲，苔白腻，脉沉细无力。中医诊断：消瘅，水肿；西医诊断：糖尿病肾病，2型糖尿病。辨证为脾肾两虚，湿浊瘀阻。治则：健脾益肾、化瘀泄浊、通畅肾络。自拟清浊固本汤，治方：生黄芪30 g，太子参15 g，炒白术15 g，山茱萸12 g，制附子9 g（先煎）、肉桂3 g（后下），丹参20 g，泽兰15 g，益母草30 g，酒大黄6 g，土茯苓30 g，金樱子15 g。共14剂，日1剂，水煎服200 mL，分早晚两次服用。嘱患者糖尿病饮食、优质蛋白饮食，忌辛辣刺激及发物。
二诊：2025年1月17日。患者诉畏寒感减轻，尿量增加，水肿消退五六成，大便偶不成形。但患者反映口中有黏腻感，寐仍欠安。查舌脉：舌淡暗，苔薄腻，脉沉细。在前方基础上，将酒大黄改为制大黄5 g，加佩兰10 g、砂仁6 g（后下）、鬼箭羽10 g，加金樱子的用量至20 g，14剂，煎服法及饮食注意事项如前。
三诊；2025年2月5日。患者双下肢水肿基本消退，尿泡沫明显减少，偶有疲乏，饮食二便调，查舌微胖，舌淡，苔薄白，脉细。化验尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+-），24 h尿蛋白定量0.5 g/24 h。前治有效，继续服用上一诊方，煎服法同前。
服药后3个月内规律随诊复查，24 h尿蛋白维持在0.5~1.58 g/24 h，至今随访1年，治疗效果稳定。
按：患者糖尿病病史长达10年，久病耗伤肾元。肾气虚则精关不固，清气无法被固摄，随尿液排出，表现为蛋白尿；肾阳亏虚不能温煦脾土，脾虚则不能运化水湿，导致水湿停聚，发为水肿。患者初诊病位在肾，涉及于脾，治疗以健脾益肾、活血利水、化瘀泄浊以通畅肾络。方中君药以黄芪、太子参益气升清，太子参补气益阴，性平不燥；臣以制附子、肉桂、山茱萸、金樱子温阳气化，封藏精关，附子、肉桂使气化有力，让浊阴能走；山茱萸、金樱子封藏精关，让清气能留；佐以酒大黄、土茯苓、丹参、泽兰、益母草泄浊排毒，活血通络，丹参、泽兰、益母草活血利水，通过通腑、利尿、化瘀的方式，给邪气以出路；炒白术健脾燥湿，协助黄芪升清，同时运化湿浊。二诊视患者口中有粘腻感，寐仍欠安，认为湿浊虽在下泄，但中焦湿阻仍存。遂将酒大黄改为制大黄减缓攻下、重在泄浊，加佩兰10 g、砂仁6 g以化湿醒脾，加金樱子的用量至20 g，辅以鬼箭羽活血利水共施。张琳主任拟方注重攻补兼施、升降并调，使患者肾脏重新恢复“藏精而泄浊”的平衡状态。
