经口气管插管的机械通气作为临床抢救的重要辅助手段，在救治危重患者中广泛应用［1］。由于机械通气在救治时属于有创操作，会对患者生理与心理造成不同程度的损伤。其中年龄较小的患儿，在治疗中往往存在依从性欠佳情况，易出现哭闹或/和抵抗情绪［2］。此外，机械通气患儿在插管后心理上更易烦躁或抵触，加之经口气管需要患儿嘴巴长期处于张开状态，进而促使口腔黏膜水分的大量丢失，不仅增加了患儿治疗痛苦，而且导致患儿并发呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的概率增加［3］。故而，针对机械通气患儿开展积极有效的口腔护理干预意义重大。既往临床上为缓解患儿因机械通气带来的治疗压力，多选用口腔护理及棉签蘸水来保持口腔健康。但长期干预的效果不佳，多数患儿对插管的耐受力及治疗依从性均未有显著改善，且会在一定程度上增加护理人员的工作量［4］。综合性口腔护理主要是从口腔清洁、调节病原菌群落水平及唇部湿润等多个方面出发，通过一系列干预措施改善机械通气患儿的口腔健康问题，为其后期恢复创造有利条件［5-6］。然而，目前针对机械通气患儿的综合性口腔护理研究鲜有报道，缺乏系统性效果评价。鉴于此，本研究通过应用综合性口腔护理干预机械通气患儿治疗过程，获得数据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2023年5月—12月医院重症监护科接收的66例机械通气患儿选为研究对象。纳入标准：（1）经口气管插管完成通气过程；（2）均有机械通气适应证；（3）临床资料完善。排除标准：（1）合并口腔病变；（2）伴严重神经或肌肉疾病；（3）合并严重呼吸窘迫；（4）研究期间因故退出或失访；（5）颅内出血或感染患儿；（6）自主呼吸功能彻底丧失。以密封信封抽签法分为综合干预组（n=33）及常规干预组（n=33）。密封信封抽签法操作如下：首先选用完全相同的信封与签纸，并在每张签纸上写好内容，分别放入空白信封中。收集所有密封信封并置于一个箱子中，进行充分摇晃、搅动以确保信封顺序完全打乱。随后将信封导入透明抽签箱中，邀请患者从箱中随机抽取一个信封，并当众撕开信封，展示签纸内容，最后宣读结果。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患儿监护人均签署知情同意书，该研究经医院医学伦理委员会批准，批件号：（2025）年伦审第112号。
表1 两组一般资料对比 [`x ± s，n（%），n=33]
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组别
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男
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年龄/岁
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疾病类型
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呼吸系统
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神经系统
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消化系统
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循环系统
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综合干预组
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20（60.61）
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4.27±1.03
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12（36.36）
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10（30.30）
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7（21.21）
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4（12.12）
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常规干预组
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23（69.70）
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3.97±1.05
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13（30.39）
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11（33.33）
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6（18.18）
|
3（9.09）
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χ2/t
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0.601
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1.172
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0.064
|
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P
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0.438
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0.246
|
0.800
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1.2 方法
1.2.1 常规干预组 实施常规口腔护理：先用普通胶布剪成“八”字形对插管进行固定，再使用棉球浸湿生理盐水逐次清洗牙齿、舌面及上颚，时间5～10 min，每天3次；对患儿口腔情况详细记录，同时注意气管插入的深度和一次性牙垫的及时更换；机械通气操作者严格保持手部卫生，在保证无禁忌证情况下上抬床头30°；在患儿出现吸痰指征时由护理人员借助一次性吸痰管清除气道中的痰液，时间≤15 s。
1.2.2 综合干预组 采用综合护理模式干预：（1）由护理人员提前配备2条棉柔宽胶带，要求与患儿眼部外间距等长，从中间剪开后成“Y”形胶布（以患儿左外眼角与右内眦距离为标准）粘贴在患儿上唇对插管气管加以固定。（2）选用Beck口腔评估表［7］对患儿口腔健康程度进行初步评估，内容涉及牙齿、唾液、口唇以及黏膜与牙龈等指标，总分20分，得分越高预示口腔健康状况越差。根据评估结果选择口腔清洗工具，其中牙齿萌出比例较低（牙根发育程度＜2/3）的患儿选用纱布牙刷，口腔健康程度为中轻度（上述评分＜10分）的患儿选用普通牙刷，口腔情况较为严重（上述评分≥10分）的患儿选择电动牙刷。（3）根据选取的牙刷蘸取3%的过氧化氢溶液先清洗牙齿（保持牙刷与牙齿45°角）、舌面及上颚，采用螺旋型清洗法对牙合面进行清洁，最后使用注射器抽取50 mL氯己定含漱液对患儿口腔冲洗；在冲洗过程中保持患儿头部侧偏，维持冲洗液从上侧口角循序注入、从下侧口角吸除；清洗频率为每天3次，保证间隔12 h；记录患儿临床体征，在冲洗完毕后给患儿唇部涂上润唇膏，清除口咽部位的滞留物。（4）床头高度下调以保持患者取平卧位，保持气管插管的气囊压力在25~30 cm H2O，监测1次/8 h，早期遵医嘱停用应激性预防口腔溃疡药物，并为患儿吸入的气体予以适当的加温、加湿。（5）护理人员对患儿各项生命体征每隔2 h记录一次并变换体位，对留置鼻饲管患儿每隔3 h监测数值一次。
1.4 观察指标
（1）口腔情况，借助Beck口腔评估表［7］测评，本量表涵盖口唇、黏膜及牙龈、舌面、牙齿及唾液等5个维度。其中：①口唇，湿润、平整、粉红、完整即为1分，轻微发红、干燥即为2分，干燥、肿胀且伴有独立水泡即为3分，严重溃烂伴水肿及分泌物即为4分；②黏膜及牙龈，湿润、平整、粉红、完整即为1分，苍白、干燥，有白斑即为2分，红肿即为3分，严重水肿、干燥、溃疡甚者发炎即为4分；③舌面，湿润、平整、粉红、完整即为1分，干燥、舌乳头出现凸起即为2分，干燥、水肿、舌尖乏红且伴有破损现象即为3分，干燥、水肿及溃疡即为4分；④牙齿，干净、无异物即为1分，少量牙垢、碎屑，有菌斑即为2分，中量牙垢、碎屑，有菌斑即为3分，牙垢、碎屑及菌斑将牙齿覆盖即为4分；⑤唾液，丰富且呈水状、稀薄即为1分，水状、量大即为2分，黏稠、缺乏即为3分，黏稠且呈丝状即为4分。分数越高显示口腔症状越严重。评估时机为干预28 d后。
（2）口腔并发症，主要涵盖口臭（闻呼吸，贴近手背观察异味与否）、牙龈肿胀（牙龈颜色异常，且牙龈组织肿胀）、口腔溃疡（口腔黏膜出现前表现溃疡）及VAP（细菌培养检出致病菌）等。由医师进行判定。
（3）静态全唾液流率（unstimulated whole saliva，UWS）：借助棉棒法评估UWS。在患儿干预前后先用棉球尽量取出口腔内唾液，再取3根已称重（M1）的干棉棒依次放置于患儿两侧腮腺及舌下；告知患儿避免吞咽动作，在2 min后将棉棒吸干舌面唾液后取出称重（M2）；UWS=（M2-M1）/2。评估时机为干预前及干预28 d后，且检测时患儿均意识清醒。
（4）机械通气时间（即从入院起直至出院期间接受机械通气治疗的总时长）。
1.5 统计学处理
以SPSS 24.0软件分析数据。以
表示计量资料，组内对比选用配对样本t检验，组间对比选用独立样本t检验。以［n（%）］表示计数资料，行χ2检验。P＜0.05即差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组干预后Beck评分对比
干预后综合干预组Beck总分均较常规干预组更低（P＜0.05）。见表2。
表2 两组干预后Beck评分对比（分，`x ± s，n=33）
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组别
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口唇
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黏膜及牙龈
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舌面
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牙齿
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唾液
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总分
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综合干预组
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1.00±0.00
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1.21±0.42
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1.23±0.39
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1.21±0.33
|
1.79±0.42
|
6.33±1.05
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常规干预组
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1.55±0.51
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1.58±0.75
|
1.56±0.51
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1.36±0.55
|
2.49±0.87
|
8.55±1.82
|
|
t
|
6.194
|
2.473
|
2.953
|
1.245
|
4.162
|
6.069
|
|
P
|
＜0.001
|
0.016
|
0.004
|
0.218
|
＜0.001
|
＜0.001
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2.2 两组患儿口腔并发症发生率对比
综合干预组出现VAP发生率较常规干预组更低（3.03% vs 18.18%）。见表3。
表3 两组患儿口腔并发症发生率对比 [n（%）, n=33]
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组别
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口臭
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牙龈肿胀
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口腔溃疡
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VAP
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综合干预组
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3（9.09）
|
1（3.03）
|
1（3.03）
|
1（3.03）
|
|
常规干预组
|
5（15.15）
|
3（9.09）
|
3（9.09）
|
4（18.18）
|
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χ2
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0.569
|
1.065
|
1.065
|
3.995
|
|
P
|
0.451
|
0.302
|
0.302
|
0.046
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2.3 两组干预前后UWS对比
干预后综合干预组UWS较常规干预组更高（P＜0.05）。见表4。
2.4 两组机械通气时间对比
综合干预组机械通气时间为（108.00±12.38）h，较常规干预组（140.00±15.26）h明显更低。两组数据对比差异有统计学意义（t=10.679，P＜0.001）。
3 讨 论
3.1 综合性口腔护理模式对机械通气患儿口腔健康症状的影响
本研究显示，干预后综合干预组Beck总分均较常规干预组更低。而王君等［8］的报道发现改良口腔护理方案可有效提升机械通气患儿的口腔清洁度以及口腔护理抑菌效果，这为本研究结果提供了佐证。说明综合干预组方案可显著改善机械通气患儿口腔卫生问题。究其原因，可能与以下因素有关：首先对气管固定的胶布加以处理让气管插管保持解放的状态，既能让口腔最大程度显露出来，同时也能保证气管插管不会因护理人员对患儿咽喉、舌下的针对性清洁而移动；在清洁条件保证后选择合适的牙刷，在彻底清洁口腔的同时保护舌面、黏膜等不受伤害［9-10］。其次，在清理时让患儿头部保持30°可以调节肺扩张情况，借助患儿潮气量获取比例增大使得口腔中的分泌物及滞留物在气囊周围形成的冲力下移动到咽部，进而负压后吸净［11-12］。与此同时，采用氯己定含漱液对口腔进行冲洗，其刺激性小，且具备较高的杀菌、抑菌作用。在对患儿口腔评估后加以处理，对多种菌落的繁殖抑制起到积极作用。因此，唇部、牙齿等位置卫生良好，口腔整体健康程度高［13-14］。
3.2 综合性口腔护理模式对机械通气患儿口腔并发症的影响
本研究结果显示：综合干预组出现口腔并发症的比例较常规干预组更低。与叶林林等［15］的结论相符，反映了综合干预组方案有效降低机械通气患儿口腔并发症发生风险。究其原因，本研究针对患儿选择的洗漱工具符合患儿口腔状况，在干预前借助吸痰装置对痰液及时处理，可减少口腔分泌物的存在量，避免为病原菌创造繁殖条件［16］。适时运用氯己定溶液冲洗可减少口腔异味的出现，预防牙龈肿胀，减少黏膜糜烂及口腔溃疡等并发症的发生［17-18］。值得注意的是，生理盐水对可能引发VAP的致病菌（如肺炎克雷伯菌以及铜绿假单胞菌等）的抑制效果不足，而过氧化氢可更好地清除上述致病菌，通过蘸取过氧化氢进行刷牙，可发挥显著的抑菌作用，故而可有效降低VAP等并发症的发生概率［19-20］。
3.3 综合性口腔护理模式对机械通气患儿UWS与机械通气时间的影响
本文结果显示，干预后综合干预组UWS较常规干预组更高，且综合干预组机械通气时间较常规干预组更短。与杨芳等［21］的报道相似。患儿在机械通气中碍于插管存在，口腔在长期未闭合的情况下水分快速挥发，唾液腺出现不同程度的萎缩、纤维化现象，随着插管时间的延伸，患儿唾液分泌量逐渐减少［22-23］。而综合性口腔护理在前期先借助牙刷对舌面、牙间缝及牙龈周围进行有效清洗，清除掉表面病原菌及残留污垢后，使用氯己定溶液冲洗，操作简单，且干预后缓解唾液腺的纤维化现象，调节唾液分泌量有效缓解患儿口腔干燥程度［24-25］。
综上所述，综合性口腔护理针对机械通气患儿的护理能有效维持口腔健康，对患儿牙龈、黏膜及唇部等状态均有改善效果；同时口腔并发症的发生比例降低，调节患儿唾液分泌量及减少机械通气时间，适合临床应用。然而，本研究纳入患儿年龄跨度较大，且样本量偏少，可能导致研究结果出现偏倚。故而，为获取更为真实、可靠的数据在今后的研究中应尽量增大样本量，根据年龄分布情况的差异进行分组研究。
