胸部手术部位解剖结构相对复杂，手术创伤和麻醉操作过程中多个环节都有可能造成肺泡及支气管等呼吸道黏膜的受损［1］。引起气道分泌物增加形成痰液或小血凝块；术后产生的疼痛感经常使患者不能进行深呼吸，也不敢用力咳嗽，加之禁食等因素影响，限制了呼吸肌运动，减少术后膈肌活动幅度，肺顺应性降低，使分泌物痰液滞留，不能顺利排出，继而增加肺部感染及并发症的风险［2-3］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案的重点是降低患者术后机体的应激反应和改进功能的恢复，但对于术后协助咳嗽排痰时间没有严格要求，大部分策略中鼓励患者术后早期咳嗽排痰［4-5］。2016版《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》［6］指出，对于胸部手术患者应在麻醉清醒、生命体征平稳后立即开始呼吸道管理；既往研究已认可术后早期排痰的价值，但“早期”时间界定存争议，如于术后6 h、24 h实施排痰等不同观点。随ERAS理念融合，研究转向多维度整合干预，排痰方式亦趋向多元联合，但不同分期肿瘤患者排痰时机差异化研究不足。姜玉芳［7］研究，患者在全身麻醉清醒后实施排痰护理，可有效降低肺部感染、肺不张的发生率。为了研究胸部肿瘤患者优化术后最佳的排痰时机，本课题通过结合本院麻醉复苏流程，将干预时间窗定为术后1 h内，对于术后1 h内麻醉清醒、生命体征平稳的患者实施排痰干预，以为临床实践提供强有力的理论基石与指导，改进患者术后的康复质量，减少肺部相关并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 样本量计算
以“肺部感染发生率”“排痰有效率”等主要结局指标为核心，参考既往研究的效应量（如两组感染率差异约20%~30%），通过样本量计算公式（如卡方检验样本量公式），设定α=0.05（Ⅰ类错误）、β=0.2（Ⅱ类错误，检验效能80%），测算得出单组需25~30例，最终取30例以提升结果可靠性。
1.2 一般资料
选取2024年6月—2025年7月在广州中医药大学第一附属医院深汕医院（汕尾逸挥基金医院）行胸部肿瘤切除术的60例术后患者，采用非同期回顾对照设计，以不同时间段病例分组进行研究，对照组（2024年6月—2024年12月）与观察组（2025年1月—2025年7月）各30例。入组标准：（1）经影像学检查确诊为胸部肿瘤。已接受胸外科手术治疗（如肺肿瘤切除术、食管结合部切除术、纵隔肿瘤切除术、食管切除术等）；（2）预计生存期＞6个月；（3）无严重的心、肝、肾等重要器官疾病；（4）意识正常。排除标准：（1）存在其他可引能发疼痛的疾病；（2）全身感染、严重贫血；（3）因病情恶化或其他原因不能完成整个研究。剔除标准：（1）死亡/自愿放弃治疗者；（2）病情迅速恶化无法继续执行方案要求者。
患者或其家属知情同意并签署知情同意书，本项目经本院伦理委员会审批通过，伦理批号为202445。
1.3 方法
1.3.1 人员培训 首先对护理团队进行专项技能培训及考核。考核通过后参与本研究。共纳入3名胸外科高年资护士（工作年限≥5年）参与对照组与观察组干预。同一患者全程由固定护士负责。
1.3.2 对照组干预方法 （1）入院后对患者实施健康宣教，包括相关检查的目的、术前术后注意事项及饮食指导等；同时在术前确保患者掌握呼吸训练及有效咳嗽等相关技巧。（2）术后第1～2 d评估患者气管内有痰时指导患者咳嗽排痰。（3）活动管理，术后当日可开始床上肢体活动，告知相关注意事项，术后次日评估患者情况，逐步开展床旁活动，逐渐增加活动量。鼓励患者进行早期床边活动，以促进患者康复。（4）营养支持，术中采用限制性液体管理策略，严格控制晶体液输注量，并遵循ERAS理念，术后4～6 h无不适进食易消化流质食物，根据胃肠功能恢复情况，逐步过渡到高热量饮食。同时根据医嘱给予肠内、肠外或联合营养支持。（5）切口护理，密切监测术后患者切口的清洁卫生，确保能及时发现并妥善处理任何切口并发症。（6）管道管理，引流管固定牢固，避免扭曲打折、受压或折叠。落实引流管二次固定，防止引流管脱出，定期巡视病房，观察引流管状况，防止引流管堵塞。
1.3.3 观察组干预方法 术前护理措施同对照组，同时给予（1）疼痛管理：责任护士于术后采用Prince-Henry评分法［8］对患者进行疼痛评估，该评分法共4分，0分（咳嗽时无疼痛）、1分（安静时无疼痛，咳嗽时才有疼痛）、2分（安静时无疼痛，深呼吸时即有疼痛）、3分（安静状态下有轻度疼痛，可忍受）、4分（安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受）；在疼痛评分＜3分，生命体征平稳，方可执行排痰护理。如果疼痛＞3分者，按压自控镇痛泵1次，如镇痛效果欠佳时，必要时加用其他镇痛药物。（2）干预排痰护理，患者手术后清醒返回病房1 h内，责任护士进行病情评估，生命体征平稳，需指导1次有效的咳嗽排痰措施，将气管内的分泌物或血性分泌物排出。具体措施如下：协助患者取半坐位，上半身前倾，指导患者主动深吸一口气，待其胸廓隆起之后再放松缓慢呼出气体，此动作重复3～5次，10～15分/次；再深吸一口气，屏气3～5 s，用胸肌的力量进行短促有力的咳嗽；出现无力排痰者，可用手指对患者两锁骨中央气管进行适度按压（拇指按于胸骨上窝处，指腹下按刺激气管），刺激排痰；必要时给予雾化吸入后再排痰。（3）根据肺部听诊情况，指导患者进行呼吸训练，次数为3～5次，每次持续10～15 min。术后第1天至出院的其他护理措施按照对照组的常规护理措施实施。
1.4 观察指标
（1）排痰效果评价：由2名主治医师进行排评价。参照中国《咳嗽的诊断与治疗指南》2021版推荐的症状积分量表［9］，咳痰困难度评分中，无痰为0分，痰易咳出为1分，痰较难咳出为2分，痰不易咳出为3分。该量表Cronbach’s α为0.87，重测信度r为0.91［10］。观察术前、术后（观察组术后1 h、对照组术后第1～2 d）排痰效果及静息状态下测量指端血氧饱和度（SPO2）变化。
（2）疼痛评分：由责任护士进行评价，采用术后的疼痛定量评测法Prince-Henry评分法［8］，分别与干预前、术后A、B、C（观察组：A术后15~30 min、B术后2 d、C术后3 d；对照组：A术后1 d、B术后2 d、C术后3 d）三个时间点对患者术后疼痛症状进行评估，咳嗽时无疼痛为0分，咳嗽时有疼痛为1分，深度呼吸时有疼痛，安静时无疼痛为2分，静息状态持续疼痛为3分，静息状态剧烈疼痛为4分。
（3）统计两组患者肺部不张、肺部感染、呼吸道感染、急性呼吸窘迫综合征等相关并发症发生情况及住院时间。
（4）统计两组满意度，采用自行设计的《术后康复满意度量表》，包括排痰操作的舒适性、疼痛控制、健康教育清晰度、对并发症的担忧4个维度，采用Likert 量表5级评分，满分20分，得分越高代表越满意。对量表进行内容效度检验，计算内容效度指数（content validity index，CVI），邀请5名专家对每个条目相关性、重要性评分，得出内容效度CVI为0.92。表明量表内容效度良好。总体满意度=非常满意度 满意度 一般满意度。
1.5 统计学方法
数据收集后执行审核，双人双机录入校正；SPSS 20.0处理数据，采用 Kolmogorov-Smirnov检验验证计量资料正态性，符合正态分布的计量资料以
表示，组内治疗前后比较使用配对t检验（双尾），组间比较使用t检验（双尾）；非正态数据以中位数［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料（并发症发生率）以n（%）表示，组间比较采用χ 2 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组胸部肿瘤手术患者的基线资料对比
两组患者的基线资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组胸部肿瘤手术患者的基线资料对比 [ 
±s, n（%）]
|
组别
|
对照组
|
观察组
|
t/χ2
|
P
|
|
性别（男/女）
|
22/8
|
21/9
|
0.082
|
0.774
|
|
年龄/岁
|
59.44±10.07
|
60.02±9.28
|
0.232
|
0.409
|
|
疾病类型
|
|
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1.707
|
0.635
|
|
肺癌
|
17(56.67%)
|
18(60.00%)
|
|
|
|
食管癌
|
7(23.33%)
|
8(26.67%)
|
|
|
|
其他
|
6(20.00%)
|
4(13.33%)
|
|
|
|
手术类型
|
|
|
0.400
|
0.940
|
|
胸腔镜下肺叶切除术
|
15(50.00%)
|
16(53.33%)
|
|
|
|
胸腔镜下食管切除术
|
3(10.00%)
|
2(6.67%)
|
|
|
|
胸腔镜下胸腺
|
6(20.00%)
|
5(16.67%)
|
|
|
|
开放手术
|
6(20.00%)
|
7(23.33%)
|
|
|
2.2 两组胸部肿瘤手术患者排痰效果对比
观察组患者术后的SPO2高于对照组（P＜0.05），咳痰困难度评分较对照组患者低（P＜0.05）。见表2。
表2 两组胸部肿瘤手术患者排痰效果对比 （
±s，n=30）
|
组别
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咳痰困难度/分
|
SPO2/%
|
|
术前
|
术后
|
术前
|
术后
|
|
观察组
|
2.33±0.72
|
1.48±0.42
|
94.05±2.47
|
97.78±1.94
|
|
对照组
|
2.36±0.68
|
2.11±0.53
|
92.94±2.09
|
95.06±1.02
|
|
t
|
0.166
|
5.103
|
1.879
|
6.797
|
|
P
|
0.434
|
<0.001
|
0.065
|
<0.001
|
2.3 两组胸部肿瘤手术患者的疼痛对比
干预后第B、C时间点观察组患者的疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。
表3 两组胸部肿瘤手术患者的疼痛对比 （
±s，n=30）
|
组别
|
干预前
|
术后A时间点
|
术后B时间点
|
术后C时间点
|
|
观察组
|
3.88±0.11
|
3.79±0.23
|
2.71±0.67
|
2.28±0.14
|
|
对照组
|
3.84±0.16
|
3.75±0.14
|
3.25±0.73
|
2.93±0.16
|
注：采用重复测量方差分析。时间主效应：F=180.54，P＜0.001；组别主效应：F=15.217，P＜0.001；交互效应：F=32.406，P＜0.001。经简单效应分析，与对照组同期比较，P＜0.05。
2.4 两组胸部肿瘤手术患者的住院时间及肺部相关并发症对比
观察组住院时间短于对照组（P＜0.05），胸部并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组胸部肿瘤手术患者的住院时间及肺部并发症对比 （n=30）
|
组别
|
住院时间/d
|
胸部并发症[n(%)]
|
|
肺不张
|
肺部感染
|
呼吸道感染
|
急性呼吸窘迫综合征
|
总发生率
|
|
观察组
|
5.26±1.37
|
1(3.33)
|
1(3.33)
|
0(0)
|
0(0)
|
2(6.67)
|
|
对照组
|
10.48±3.16
|
2(6.67)
|
2(6.67)
|
3(10.00)
|
1(3.33)
|
8(26.67)
|
|
t/χ2
|
8.310
|
|
|
|
|
4.320
|
|
P
|
<0.001
|
|
|
|
|
0.038
|
2.5 两组胸部肿瘤手术患者的满意度对比
观察组住院天数比对照组少（P＜0.05），胸部并发症总发生率比对照组低（P＜0.05）。见表5。
3 讨 论
胸外科手术作为涉及重要脏器（包括心肺及食管等）的外科技术，由于手术创伤导致的呼吸道防御机制受损，患者常出现黏液纤毛清除功能障碍，致使分泌物滞留，显著增加了支气管阻塞和肺不张等并发症的发生风险。值得注意的是，尽管在预防患者术后肺部并发症方面取得了一定进展，但根据临床报告，肺癌手术后的并发症发生率约为8%～35%，其中术后肺部并发症的发生率约占所有并发症的5%～33%［11-12］。术后排痰护理对患者的恢复尤为关键，有效排痰和抗感染药物的应用可以促进痰液清除，防止因痰液堵塞呼吸道，从而有效降低肺部并发症的发生率［13-14］。
共识强调术后早期实施有效咳嗽训练对维持气道通畅至关重要［6］。多数研究表明胸部术后患者合并高龄（≥65岁）、吸烟、二次手术、需辅助吸痰、创伤应激与疼痛等高危因素时，更需重视呼吸道管理［15-16］。王璐霞等［17］通过前瞻性研究证实，规则性呼吸训练可显著改善胸部手术患者的肺功能指标，有效降低并发症发生率。报道显示，排痰护理显著改善了胸部肿瘤术后患者的排痰状况，呼吸道感染率明显下降［18］。邹建彬［19］研究表明，协助咳嗽排痰可安全、有效地清除气道分泌物。倪婧鑫等［20］研究采用术间护理植入式呼吸干预与排痰管理对肺癌患者施以康复管理，可显著降低术后呼吸系统并发症风险，促进康复进程。
合适的排痰时机是降低胸部手术术后肺部并发症发生风险的关键措施［21-22］。本研究基于科室ERAS管理理念，于胸部肿瘤患者术后1 h以内落实排痰护理，结果显示，观察组患者术后的SPO2水平高于对照组（P＜0.05），咳痰难度评分低于对照组、住院时间短于对照组，胸部并发症总发生率也低于对照组（P＜0.05）。分析原因可能是观察组基于ERAS理念的早期排痰干预训练，增进了痰液排出，加进了患者术后肺功能的恢复［23］，而对照组患者因未能有效管理疼痛，使疼痛程度增加，导致其恐惧咳嗽，从而产生抵制情绪，无法有效执行排痰，造成痰液蓄积，这反而诱发或加重肺部并发症，延长了疼痛与恢复周期，因此肺功能恢复较慢，导致出院时间延长。观察组患者的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。分析原因可能与早期排痰干预及呼吸训练有效松动气道分泌物［24］，清除了潴留于气道的分泌物，从而减轻了因痰液刺激引发的频繁无效咳嗽及继发性炎症反应，降低了对手术伤口的持续牵拉和刺激［25］。同时，观察组护理满意度明显高于对照组，表明术后早期排痰干预能取得更好的满意效果。
综上所述，对胸部肿瘤手术患者实施术后早期排痰管理，可助于促进术后患者排痰，并有助于患者肺功能的恢复，减少肺部相关并发症，提高患者满意度。但本研究存在一定局限性，如样本量较小且为单中心设计，观察周期较短，未来需延长随访、采用多中心设计评估远期获益；此外，本研究采用非同期随机对照设计，虽减少组间的干扰因素，但未来仍需关注潜在混杂因素影响。
