腰痛患者侧弯、棘突偏歪和椎体滑脱 X 线研究

来源期刊：广州医药 | 929-934 发布时间：2025-07-20 收稿时间：2025/8/7 17:14:12 阅读量：27

作者：: 杜春晓,

梁咏珊,

许伟丹,

关键词：: 慢性非特异性腰痛 X线片腰椎侧弯棘突偏歪椎体滑脱; chronic non-specific low back pain X-ray lumbar scoliosis the deviation of spinous process spondylolisthesis

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 07 011

收稿时间：: 2024-05-29
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目的研究慢性非特异性腰痛患者腰椎正侧位X线中腰椎侧弯、L1-5棘突偏歪和椎体滑脱情况，总结规律，为慢性非特异性腰痛患者治疗提供依据。方法选取164例慢性非特异性腰痛患者，观察并记录每例患者腰椎正侧位X线中腰椎侧弯、L1~L5棘突偏歪和椎体滑脱情况。用统计学软件分析腰椎侧弯、棘突偏歪和椎体滑脱情况。结果共有59例发生腰椎侧弯，占35.98%，其中Cobb角5°~10 °有47例，占28.66%；Cobb角＞10°有12例，占7.32%。腰椎侧弯发病以L4为下端椎为主。以L3为下端椎有12例患者，占20.34%；以L4为下端椎有37例患者，占62.71%；以L5为发椎有10例患者，占16.95%。共119例发生棘突偏歪，占总例数的72.56%。L5棘突偏歪最常见，发生率为57.93%；L4次之，发生率为48.17%。L5棘突偏歪率与L1~L3棘突偏歪率比较差异均有统计学意义（χ ² 分别为14.580，11.771，7.484，P分别为＜0.001，0.001，0.006），但与L4棘突偏歪率比较差异无统计学意义（χ ²=3.124，P=0.077）。共30例患者存在椎体滑脱，占18.29%。L5最常发生滑脱，发生率为8.54%；L4次之，发生率为7.93%。L4与L5椎体滑脱率比较差异无统计学意义（χ ² =0.040，P=0.841）；L4分别与L1，L2，L3以及L5分别与L1，L2，L3椎体滑脱率差异均有统计学意义（L5与L1、L2、L3：χ ² 分别为14.580、11.771、7.484，P分别为＜0.001、0.001、0.006；L4与L1、L2、L3：χ ² 分别为13.495、10.712、6.550，P分别为＜0.001、0.001、0.010）。结论慢性非特异性腰痛患者较常发生腰椎侧弯，侧弯以L4为下端椎为主；慢性非特异性腰痛患者较常发生棘突偏歪，L5棘突偏歪最常见，L4次之；L5和L4是慢性非特异性腰痛患者最常发生滑脱的椎体。在治疗慢性非特异性腰痛患者时，与L5和L4相关的肌肉、筋膜等软组织损伤以及关节退行性变或紊乱应引起重点关注。

Objective To study the lumbar scoliosis，L1-5 spinous process deviation and spondylolisthesis in spine X-ray of patients with chronic non-specific low back pain（CNLBP），and summarizing the existing rules，so as to provide imaging theoretical support for the treatment of CNLBP．Methods A total of 164 patients with CNLBP were selected．The lumbar scoliosis，L1-5 spinous process deviation and spondylolisthesis were observed and recorded in the anteroposterior and lateral X-ray films of each patient．The lumbar scoliosis，spinous process deviation and spondylolisthesis were statistically analyzed by statistical software．Results A total of 59 people had lumbar scoliosis，accounting for 35.98%．There were 47 patients with 5°-10° Cobb angle，accounting for 28.66%．There were 12 patients with Cobb angle ＞10°，accounting for 7.32%．L4 was the main lower apical vertebra of lumbar scoliosis．There were 12 patients with L3 as the lower apical vertebra，accounting for 20.34%；37 patients with L4 as the lower apical vertebra，accounting for 62.71%；10 patients with L5 as the lower apical vertebra，accounting for 16.95%．A total of 119 people appeared spinous process deviation，accounting for 72.56%．L5 spinous process deviation was the most common，with proportion of 57.93%，and L4 was the second，with proportion of was 48.17%．The results of chi-square test showed that there were significant differences between L5 and L1-L3 spinous process deviation（χ ² was 14.580，11.771，7.484，and P values were ＜0.001，0.001，0.006 respectively），but no significant difference between L5 and L4 spinous process（χ ² =3.124，P=0.077）．A total of 30 patients had spondylolisthesis，accounting for 18.29%．L5 was the most common of spondylolisthesis，with an occurrence rate of 8.54%．L4 was the second，with an occurrence rate of 7.93%．There was no significant difference in spondylolisthesis rate between L4 and L5（χ ² =0.040，P=0.841）．The spondylolisthesis rates of L4 and L5 were significantly different from those of L1，L2 and L3（L5 and L1，L2，L3：χ ² was 14.580，11.771，7.484，and P values was ＜0.001，0.001，0.006 respectively；L4 and L1，L2，L3：χ ² was 13.495，10.712，6.550，P values were ＜0.001，0.001，0.010 respectively）．Conclusions Lumbar scoliosis is more common in patients with CNLBP，and L4 is the main lower apical vertebra of lumbar scoliosis．Patients with CNLBP often have spinous process deviation，and the most common is L5 spinous process deviation，followed by L4．L5 and L4 are the most common vertebrae with spondylolisthesis in patients with CNLBP．The soft injury and joint degeneration or disorder related to L5 and L4 should be paid more attention in the treatment of patients with CNLBP．

腰痛是指腰、骶、髂等处的疼痛，严重者可能伴有下肢痛。腰痛病因繁多，有创伤、炎症、肿瘤和先天性疾病等，其临床表现多样化，病程较长，鉴别诊断复杂，治疗较困难^［1］。临床上，对于因腰椎关节紊乱及软组织损伤、退行性变或炎症引起的慢性非特异性腰痛，医生通常会用推拿^［2］、针灸^［3-4］、药物注射^［5］、药物内服外敷^［6-7］等方法治疗。笔者在查看慢性非特异性腰痛患者的腰椎正侧位X线片时，发现这些患者常会发生腰椎侧弯、棘突偏歪或椎体滑脱等情况。为研究这些情况发生的规律，特收集慢性非特异性腰痛患者并对其X线片进行观察研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2022年11月—2024年3月在广州医科大学附属第一医院康复科诊疗的慢性非特异性腰痛患者164例。其中，男35例、女129例；年龄17~78岁，平均年龄（41.22±13.77）岁。本研究经广州医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过（批件号：ES-2024-K056-01）。

1.2 诊断标准

参考《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》制定诊断标准^［8］：

（1）病程持续且不短于12 周；（2）疼痛范围在肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间；（3）可能伴下肢疼痛。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）有腰椎正侧位X线片；（3）拍摄腰椎X线片前1月内未行腰痛相关治疗。患者同时满足以上标准才能纳入观察。

1.4 排除标准

（1）腰椎肿瘤、结核引起的腰痛；（2）腰椎骨折引起的腰痛；（3）内脏炎症、损伤引起的腰痛；（4）先天性发育异常引起的腰痛。

1.5 腰椎X线片观察内容

在腰椎正位 X 线片上，先确定腰椎侧弯的上端椎和下端椎，在下端椎的椎体下缘和上端椎的椎体上缘各画一条横线，这两条横线的夹角即为Cobb角。或对这两个横线各做一条垂直线，两条垂直线的交角亦为Cobb角。Cobb角的度数即为侧弯的角度^［9］（见图1 Cobb 角测量方法）。

图 1 Cobb 角测量方法

腰椎正位X线片，将椎体6等份，若棘突偏离中线超过1/6，则判定发生棘突偏歪（见图2 棘突偏歪判定方法）^［10］。观察双侧椎弓根位置（Nash-Moe法），将存在棘突生理性偏歪的椎体排除。以此方法分别观察腰L1~L5各棘突偏歪情况。

图 2 棘突偏歪判定方法

腰椎侧位X线片，依据Meyerding分级，基于上位椎体对应其下位椎体滑移的百分比。Ⅰ度滑脱指椎体滑移的百分比＜25 %；Ⅱ度滑脱指椎体滑移的百分比为25 %～49 %；Ⅲ度滑脱指椎体滑移的百分比为50%～74 %；Ⅳ度滑椎椎体滑移的百分比为75 %～99 %。椎体滑移的距离≥2 mm方可判定为腰椎滑脱（如图3椎体滑脱判定方法）^［11］。

1.6 统计学方法

收集所有患者腰椎侧弯、L1~L5棘突偏歪和椎体滑脱情况，计算全部患者腰椎侧弯发生率，辨认所有侧弯患者的下端椎；计算所有患者L1~L5每个椎体棘突偏歪和椎体滑脱的发生率，用SPSS 13.0对棘突偏歪率和椎体滑脱率分别进行χ ² 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腰椎侧弯情况

Cobb角为5°~10°共47例患者，占28.66%；Cobb角＞10°共12例患者，占7.32%；侧弯有59例患者，占35.98%。以L3为下端椎有12例患者，占20.34%；以L4为下端椎有37例患者，占62.71%；以L5为下端椎有10例患者，占16.95%。可见，慢性非特异性腰痛患者较常发生腰椎侧弯且腰椎侧弯以L4为下端椎为主。见图4。

2.2 棘突偏歪情况

共119例发生棘突偏歪，占总例数的72.56%。L5棘突偏歪最常见，其发生率为57.93%；L4棘突偏歪次之，其发生率为48.17%。

对L1~L5棘突偏歪率进行多组率比较的χ ²检验，结果显示χ ² =37.223，P＜0.001。分别对L5与L1、L5与L2、L5与L3、L5与L4进行棘突偏歪率χ ²检验（P值校正后为0.012 5），其结果分别为L5与L1：χ ² =32.375，P＜0.001；L5与L2：χ ² =15.815，P＜0.001；L5与L3：χ ² =9.533，P=0.002；L5与L4：χ ²=3.124，P=0.077。L5棘突偏歪率与L1、L2、L3棘突偏歪率比较差异均有统计学意义，与L4棘突偏歪率相比较差异无统计学意义。可见，在慢性非特异性腰痛患者中，L5与L1、L2、L3相比，更容易发生棘突偏歪。L4棘突偏歪率也较高。见表1、图5。

表1 棘突偏歪情况 [n=164, n (%)]

椎体	有偏歪	无偏歪	χ2	P
L1	44（26.83）*	120（73.17）*	37.223	<0.001
L2	59（35.98）*	105（64.02）*
L3	67（40.85）*	97（59.15）*
L4	79（48.17）	85（51.83）
L5	95（57.93）	69（42.07）

注：与L5比较，*P<0.0125。

图 5 棘突偏歪

2.3 椎体滑脱情况

腰椎较少发生椎体滑脱，共30例患者存在椎体滑脱（其中1例患者同时存在L4和L5滑脱），占18.29%。

L 5最常发生滑脱，其发生率为8.54%；L 4次之，发生率为7.93%。对L1~L5椎体滑脱率进行多组率比较的χ ² 检验，结果显示χ ² =26.788，P＜0.001。

分别对L5与L1、L5与L2、L5与L3、L5与L4进行椎体滑脱率χ ² 检验（P值校正后为0.0125）。其中L5与L1：χ ² =14.580，P＜0.001；L5与L2：χ ²=11.771，P=0.001；L 5与L 3：χ ² =7.484，P=0.006；L5与L4：χ ² =0.040，P=0.841。

分别对L 4与L 1，L 4与L 2，L 4与L 3进行椎体滑脱率χ 2 检验。其中L4与L1：χ ² =13.495，P＜0.001；L4与L2：χ ² =10.712，P=0.001；L4与L3：χ ² =6.550，P=0.010。

L4与L5椎体滑脱率比较差异无统计学意义；L4、L5椎体滑脱率与L1、L2、L3椎体滑脱率比较差异均有统计学意义。可见，慢性非特异性腰痛患者中，L4、L5与L1、L2、L3相比，更容易发生滑脱。所观察腰椎仅L4发生1例Ⅱ度椎体滑脱，其余均为I度椎体滑脱；所有滑脱均为假性滑脱。见表2、图6。

表2 椎体滑脱情况 [n=164, n (%)]

椎体	有滑脱	无滑脱	χ2	P
L1	0（0）ab	164（100.00）ab	26.788	<0.001
L2	1（0.61）ab	163（99.39）ab
L3	3（1.83）ab	161（98.17）ab
L4	13（7.93）	151（92.07）
L5	14（8.54）	150（91.46）

注：与L4比较，*P<0.0125；与L5比较，bP<0.0125。

图 6 椎体滑脱

3 讨论

腰椎侧弯包括特发性、继发性、退行性等结构性侧弯和非结构性侧弯^［9］。特发性侧弯无明确诱因；继发性侧弯继发于椎体肿瘤、创伤、骨病等；退行性侧弯多由脊椎关节退行性变引起；非结构性侧弯腰椎及其支持组织无内在的固有改变^［12］。慢性非特异性腰痛患者存在的侧弯涉及退行性腰椎侧弯以及非结构性侧弯类型。退行性腰椎侧弯与退行性变的椎间盘、腰椎负重力线改变、关节突关节不对称等退行性变因素有关^{［9，13-14］}，非结构性侧弯通常由腰椎两侧肌力不等或筋膜紧张度失衡、双下肢不等长、骶髂关节紊乱等引起。

若按Cobb 角＞10 °为纳入标准，腰椎侧弯的发病率在6%~11%之间^［15］。本研究观察时将腰椎侧弯分为Cobb角5~10 °和Cobb角＞10 °两个区间，前一个区间发生率为28.66%，后一个区间发生率为7.32%，腰椎总侧弯率为35.98%。腰椎侧弯如此常见，如果在慢性退行性腰痛患者的腰椎X线上显示椎体侧弯，即使其Cobb 角未超过10°，也应考虑其可能存在椎间盘退行性变、关节突关节不对称或紊乱、腰椎负重力线改变、腰椎两侧肌力不等或筋膜紧张度失衡、双下肢不等长、骶髂关节紊乱等情况，应针对病因积极治疗，防止病情进一步发展。腰椎侧弯若长期存在，会导致椎间盘不对称膨出、椎体侧缘退行性变、双侧关节突关节不对称性退行性变，双侧腰大肌粗细不等情况发生^［16］。

髂腰韧带主要起于L5横突，连于同侧髂骨，两侧各一，有稳固腰椎、维持其中立位的作用。骶髂关节亦与腰椎密切相关，人体直立时，身体重力自L5椎体、骶骨经两侧的骶髂关节、髋臼传导到两侧的股骨头，再从股骨头向下传递^［17］。髂腰韧带损伤或骶髂关节紊乱很容易造成L5椎体移位：矢状位前后移位表现为滑脱；水平位旋转移位可见棘突偏歪；冠状位椎体侧摆移位会导致腰椎侧弯。有研究显示，腰椎间盘退行性变，腰椎滑脱和骨盆倾斜继发的腰椎侧弯都与髂腰韧带密切相关^［18］，而由骶髂关节紊乱引起的慢性腰痛患者约占全部腰痛患者的10％~27％^［19］。因此，在腰椎X线上看到L5椎体棘突偏歪、椎体侧弯、椎体滑脱，应考虑到可能存在的骶髂关节紊乱、髂腰韧带损伤情况。

在腰椎X线上观察到棘突偏歪，其原因可能是棘突生理性偏歪或者椎体旋转，可以对患者行腰椎CT检查或者在腰椎正位X线上观察双侧椎弓根位置进行鉴别^［20］。正常人腰椎棘突偏歪率约为11.2%^［21］，本试验发现慢性退行性腰痛患者棘突偏歪发生率为72.56%，远高于正常人的数值。棘突两侧肌肉肌力或筋膜张力不一致、关节突关节紊乱、腰椎侧弯都会导致腰椎体旋转。

椎体旋转是影响退行性腰椎侧弯的重要原因，而端椎移位和端椎倾斜角度亦是发生椎体旋转的危险因素^［22］。本试验腰椎侧弯患者以L4为下端椎最常见（占62.71%），而L4椎体旋转发生率高达48.17%（仅次于L5的57.93%），验证了这一点。L5椎体除受椎体侧弯影响（以L5椎体为下端椎的腰椎侧弯占16.95%），更因与髂腰韧带相连且易受骶髂关节紊乱影响，因此是腰椎中椎体旋转发生率最高的椎体。

椎间盘、关节突关节退行性变以及周围韧带松弛，会导致脊椎关节对抗水平剪切力的能力降低，从而导致椎体滑移^［23］。颈性头痛患者由于长期低头，会致使C7/T1关节突关节长期承受较大的剪切力，从而使C7椎体易于向前滑脱^［24］。腰痛患者的L5/S1关节突关节也存在与C7/T1关节突关节相似的情况。但不同之处在于，弯腰时，骨盆可以与腰椎同时前屈，这一点可以减少腰椎体承受的前屈剪切力，一定程度上避免了腰椎体滑脱的发生。棘上韧带连结于脊椎棘突尖之间，有限制脊柱前屈的作用。其向上延续于项韧带，向下止于L3或L4棘突（解剖观察发现，95%的棘上韧带止于L3或L4棘突。即大部分人类L4/L5、L5/S1之间不存在棘上韧带^［25］）。由于L4/L5，L5/S1之间无棘上棘突限制，腰部因此可以做大幅度的屈伸动作（腰椎伸屈时，其运动范围约75%发生于L5/S1间隙，20%发生于L4/L5间隙，只有5%发生于其余的腰椎间隙^［10］）。然而由于缺乏棘上棘突，L4、L5椎体相较于其他腰椎更易发生椎体滑脱。在X线上看到L4或L5椎体滑脱，应考虑L4/L5、L5/S1椎间盘或关节突关节退行性变、相应肌肉损伤或筋膜紧张、髂腰韧带损伤、骶髂关节紊乱等情况发生的可能。

X 线检查作为一项历史悠久的成像技术，具备经济、安全、便捷等优点，在基础和临床研究中扮演着不可或缺的角色^［26］。在X线上看到腰椎侧弯，棘突偏歪或者椎体滑脱，其相应的部位可能存在肌肉肌力不等或肌筋膜张力不同，韧带损伤，关节突关节或者骶髂关节退行性变或紊乱，从而导致腰痛症状的发生。文中通过侧弯、棘突偏歪、椎体滑脱三个方面观察腰椎，均发现L4、L5椎体与慢性退行性腰痛关系密切。冠状位：腰椎侧弯以L4为下端椎为主；水平位：腰椎体旋转以L5、L4最常见；矢状位：腰椎滑脱最常发生于L5、L4。因此，在治疗慢性退行性腰痛患者时，与L5、L4相关的肌肉、筋膜等软损伤以及关节退行性变或紊乱应引起重点关注。

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