术后早期炎性肠梗阻（early postope rative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是指由于术中肠管暴露、肠浆膜损伤、腹腔炎症等因素引起术后肠壁水肿、腹腔渗出，并由此所致的一种同时存在动力性和机械性的粘连肠梗阻［1］。其发病机制以腹腔炎性反应为主，主要发生于腹部手术后1～2周。此类患者术后2～3 d曾一度恢复排便、排气，因进食或进食过多难消化食物后出现腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气等肠梗阻表现，是腹部手术后较常见的并发症。EPISBO由黎介寿、李幼生教授最先提出，随着学术界对EPISBO进一步深入研究，后期逐渐被外科医生认识及接受［2-3］。EPISBO也是小儿阑尾炎术后常见的严重并发症之一［4］。青海省位于青藏高原，平均海拔3 000米以上，其中超过一半的地区海拔超过4 000米。高原地区环境特殊，由于低气压、缺氧、干燥的原因，当地居民饮食结构单一且不容易消化，为儿童阑尾炎高发地区。同时因高原地区经济不发达、基层医院诊治水平不高、居民就医意识不强等原因，往往造成高原地区儿童阑尾炎病史长、病情复杂、误诊率高、术后并发症多的严重后果［5］。本研究回顾分析我院2019—2023年收治的49例儿童阑尾炎术后早期炎性肠梗阻的病例资料，总结临床特征及治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入研究的对象为2019—2023年来青海省妇女儿童医院普外科就诊的阑尾炎术后早期炎性肠梗阻49例患儿。本研究对患儿的病史特点、治疗过程、治疗效果进行回顾性分析。
1.2 病例纳入标准
符合以下条件的患儿可诊断为阑尾炎术后早期炎性肠梗阻：（1）有明确的阑尾炎手术史，术后24~72 h短期内有排气、排便、腹胀缓解等肠功能恢复表现；（2）患儿开始进食后再次出现呕吐、腹胀、停止排气排便等典型肠梗阻表现；（3）排除低钾血症、后腹膜损伤等肠麻痹引发因素；（4）排除绞窄性肠梗阻、腹腔残余脓肿可能。可提供参考的条件因素：（1）阑尾炎病史时间长，腹腔感染程度重，术后有腹胀、发热，炎性指标高等表现；（2）麻醉效果差，术中手法粗暴，肠管浆膜存在机械损伤，腹腔剥离范围广，肠管暴露时间长。研究方案通过医院伦理委员会审批并经家属签署知情同意书。
2 结 果
2.1 病史特点
49例患儿中，藏族24例，汉族18例，其他少数民族7例。男孩25例，女孩24例，最小年龄10个月，最大年龄15岁，平均年龄（6.47±4.07）岁。其中37例为州县（基层）医院行阑尾切除，术后出现肠梗阻转来我院就诊。12例为我院行阑尾切除术。49例患儿阑尾炎发病时间3～8 d，平均（5.38±1.25） d，术后出现肠梗阻时间3～11 d，平均时间（4.81±1.70）d。
2.2 临床表现
患儿行阑尾炎切除术后2~3 d内曾有短期的排气、排便，腹胀缓解等肠道功能恢复表现。开始进食后再次出现症状。主要表现为：腹胀、呕吐、停止排气排便。腹痛相对比较轻，仅有脐周轻度压痛，无明显的自主疼痛。腹肌略韧，无明显肌紧张。肠鸣音减弱或消失，听诊无气过水音，无高调金属音。腹胀明显，一般呈对称性，腹部未因肠袢极度扩张引起的局部隆起。胃肠道症状一般出现在腹胀后，起初为恶心，逐渐出现呕吐，呕吐物为草绿色胃内容物。排便量减少，随后出现停止排气排便。患儿一般无高热，可能出现其他伴随症状，包括脱水、低蛋白血症、营养性贫血等。
2.3 影像学表现
腹部DR：肠管积气扩张，可见零星散在气液平面，无宽大的阶梯状气液平面，无极度扩张的肠袢。腹部B超：肠管扩张，肠壁水肿、增厚，蠕动差。肠间隔边界不清，盆腔或肠袢间可见少量积液，无明显大范围腹腔残余脓肿。
2.4 治疗方法
保守治疗：（1）雾化、吸痰保证呼吸道通畅，同时给予吸氧改善肠道缺氧环境。（2）禁食、胃肠减压以减轻胃肠道负担。（3）静脉补液及肠外营养支持治疗，补充足够的液体量，液体量根据胃液引流量随时调整。给予肠外营养补充足够热量，并每日计算热量，保证机体热量需求。同时注意维持水、电解质和酸碱平衡，补充白蛋白纠正低蛋白血症。监测血红蛋白，必要时输注悬浮红细胞。（4）药物治疗，根据药敏试验结果针对性选用抗生素，若感染指标正常，无发热、无腹膜炎及时停用抗生素。肾上腺皮质激素，地塞米松0.5~1.0 mg静脉滴注1次/日，用药3～5天。（5）中药治疗：四磨汤10 mL鼻饲3次/日。细辛6 g、皂角30 g加水200 mL煎成100 mL保留灌肠2次/日。（6）督促患儿多下床活动，促进肠管蠕动。
手术治疗：49例患儿中仅1例患儿经以上保守治疗10天病情无缓解，腹胀进行性加重，出现发热，感染指标增高，腹肌紧张。腹片提示：肠管扩张，中上腹见数个宽大阶梯状气液平。遂剖腹探查，术中进腹困难，肠管严重粘连，肠壁水肿，肠袢间少量积脓，松解粘连过程中出现肠管浆膜损伤，行肠修补，腹腔引流。该患儿术后13 d肠功能恢复，积极治疗26 d后治愈出院。
2.5 治疗效果
纳入研究的49例患儿，其中48例经过保守治疗后梗阻解除，恢复排气排便，肠功能恢复时间4~13 d，平均时间（5.93±2.49）d，1例经保守治疗后病情进展，手术行肠粘连松解，最终治愈出院。49例患儿均顺利治愈出院，住院时间10~26 d，平均（15.69±3.79）d。术后随访1～2年，所有患儿饮食排便均无异常。
3 讨 论
儿童阑尾炎为小儿外科常见急腹症之一，近年来儿童阑尾炎发病率有上升趋势。其病因不明，可能与阑尾腔梗阻、血流障碍、细菌感染等多种因素交互作用有关。与成人不同，儿童阑尾炎有其独特的解剖特点，因其盲肠为漏斗形，其基部有较宽的开口，便于引流。2岁以后儿童阑尾管腔逐渐变小，到了学龄前，阑尾接近成人。随着年纪的增长，阑尾腔也会变得更大，但也会变得更薄、更脆弱，血液循环不畅，容易发生坏死、穿孔。再者因儿童时期大网膜发育不完善，阑尾出现炎症后无大网膜充分的包裹保护，较成人更容易出现炎症扩散并发弥漫性腹膜炎。故儿童阑尾炎临床症状比成年人出现早，发热多，体温升高，程度重，病情进展快，在穿孔后容易发生弥漫性腹膜炎以及严重的全身中毒症状［6］。
青海省位于青藏高原，平均海拔3 000米以上，其中超过一半的地区海拔超过4 000米。高原地区环境恶劣，生活在该地区的居民长期处于低气压、缺氧、低温的环境中。阑尾在此环境中排空功能下降，容易发生血运障碍。青海地区少数民族占总人口49%，其中藏族人口居多（占27%），本研究收集数据显示，49例患儿中藏族24例，占48.9%。藏族居民饮食主要以酥油、青稞、牛、羊肉为主，饮食结构单一且不容易消化，为儿童阑尾炎高发地区。且当地特别是远离中心市区的州县地区经济落后，交通不便，就医困难。加之居民就医意识较为薄弱，儿童一旦罹患阑尾炎极容易导致病情延误。所以高原地区的儿童阑尾炎同样有其特点：（1）就医时间普遍较迟，病史时间较长。本研究收集数据显示，49例患儿阑尾炎发病时间为3~8 d，平均（5.38±1.25）d，病史时间长，病情重，腹腔感染程度严重，增加了治疗难度。（2）没有第一时间前往专科医院就诊。由于上述地域特点原因，高原地区居民就医意识薄弱，患儿发病后首次就诊多数在发病后2～3 d，而且几经辗转才到当地州县基层医院就诊。当地医院条件欠缺，多数不能做到短时间内明确诊断，先给予保守治疗观察2～3 d，效果不佳再行手术，从发病到手术已5～7 d，手术时机把握不准，往往导致术后治疗效果不满意，遂前往上级专科医院治疗。从本研究收集数据来看，49例患儿中有37例（75.5%）患儿为州县基层医院首次就诊并行阑尾切除术，术后治疗效果不佳或病情进展，转入我院就诊。（3）患儿术后容易出现营养不良相关并发症，如低蛋白血症、营养性贫血等。
小儿阑尾炎主张早期手术治疗，否则很容易出现阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎并发症，不仅增加手术难度而且术后并发症也比较多［7］。EPISBO是小儿阑尾术后常见并发症之一，其发生原因目前尚无定论，李源等［8］经研究发现，阑尾炎EPISBO的发生可能与下列因素有关：其中麻醉因素、术中暴力操作、肠管暴露时间长、剥离范围广、肠管浆膜损伤导致术后肠管蠕动功能下降为主要诱因。另外术后炎性介质过度释放，炎性细胞浸润是其发生的主要因素。本文纳入研究的49例患儿中，其中37例为州县（基层）医院行阑尾切除，占总就诊数4%，术后出现肠梗阻转来我院就诊。12例为我院行阑尾切除术，仅占总就诊数1%。数据显示基层医院阑尾炎EPISBO发生率远高于本省专科医院。结合高原地域特点，分析原因：可能是基层医院医疗环境不佳，当地医生较少进行儿童相关方面的专业培训，小儿麻醉技术、小儿外科疾病的诊疗水平、手术技巧等方面均有一定欠缺。这可能是直接导致因麻醉效果差，术中盲目操作、肠管长时间暴露、剥离范围广、肠管浆膜损伤，影响患儿术后肠管蠕动功能恢复的原因。在多重因素的影响下往往增加高原地区小儿阑尾EPISBO发病率。因此，大力支持基层医院帮扶，进行专业技能培训，提高基层医院诊治水平。同时加大对高原地区居民小儿阑尾炎的科普力度，增强居民就医意识，缩短就医时间。理论上可以预防及有效减少小儿阑尾炎EPISBO的发生［9-14］。相关的效果值得进一步研究。
阑尾炎EPISBO保守治疗国内已有很多学者进行详细研究［15-24］。我们采取主要的治疗措施包括雾化、吸痰、吸氧，禁食水、胃肠减压，静脉补液及肠外营养支持，抗感染，肾上腺皮质激素，中药灌肠等综合治疗措施。禁食水、胃肠减压可以减轻肠道负担，使胃肠道得到充分休息，利于肠道蠕动功能恢复。营养支持使机体迅速恢复到良好的营养状态。肾上腺皮质激素可以减轻腹腔内非细菌感染性炎症反应，有利于病情的恢复［15］。配合中药灌肠可刺激肠管蠕动利于肠道功能恢复［19，21-22］。有学者研究表明，高原缺氧环境会造成肠道黏膜屏障损伤，肠腔内毒素及致病菌入血会加重机体炎症反应［23-24］。所以结合高原地域特点，我们的治疗体会如下：（1）保证肠道正常供氧尤为重要。由于高原地区机体处于缺氧环境，随着腹腔炎症反应及肠道水肿扩张，肠道缺氧状态加重。故小儿阑尾炎EPISBO保守治疗中首先应该改善肠道缺氧环境。（2）减轻肠道张力是治疗的关键。由于肠道动力障碍，肠腔内扩张积液，禁食水，减少食物刺激减少消化液分泌，进而减轻胃肠道负担。治疗过程中，需严格禁食水，保证有效的胃肠减压引流，有条件可选用经鼻腔肠管引流。（3）营养支持不可忽略。高原患儿饮食结构单一，术后容易出现体质量消耗性下降、低蛋白血症等营养不良表现，治疗过程需早期给予静脉营养支持保证足够热量供应，及时补充白蛋白，同时积极补液注意维持水电解质、酸碱平衡。（4）肾上腺皮质激素可以减轻炎症反应，促进肠管水肿消退，推荐剂量0.5~1.0 mg，静点1次/日，用药3～5天，但主张术后5～7 d使用，否则可能增加切口不愈合或肠瘘风险。（5）小儿阑尾炎EPISBO为非细菌性炎症，理论上不使用抗生素，但高原缺氧环境对肠道屏障损伤，可能发生细菌移位，肠腔内毒素吸收，容易发生脓毒血症。故对病程中白细胞增多、C反应蛋白水平升高，有发热、腹膜炎的患儿主张常规使用抗生素，减少脓毒血症发生。若患儿感染指标正常，无发热、无腹膜炎则应及时停用。（6）细辛、皂角功效为润肠通便，抗炎解毒。用其保留灌肠，可减少肠道毒素吸收，减轻肠道炎症反应，促进肠管蠕动功能恢复。
对小儿阑尾炎EPISBO进行保守治疗目前在国内外已达成共识，而且是唯一可行的治疗方法。但方法并非一成不变，保守治疗过程中需严密观察病情。若出现腹胀不对称、肠型等机械性肠梗阻临床症状、体征或炎性细胞升高、高热、腹痛腹胀加重，局限性压痛、肌紧张等明显腹膜炎症状时应及时手术干预，以免错失手术时机。本研究49例患儿仅1例行手术治疗，但术中进腹困难，肠管粘连严重，肠壁水肿明显。故术中应手法轻柔，松解粘连时避免扩大损伤范围。
综上所述，高原地区儿童阑尾炎术后早期粘连性肠梗阻预防是关键，采取保守治疗同样可获得较高的治愈率，若保守治疗无效或病情进展应及时积极采取手术治疗，但需严格掌握手术指征，避免不必要的损伤。
