超声引导下胸膜活检联合胸腔积液检验对结核性胸膜炎的诊断价值

来源期刊：广州医药 | 505-508 发布时间：2025-04-20 收稿时间：2025/5/8 17:27:43 阅读量：98

作者：: 刘文清,

吴俊,

马文斌,

关键词：: 结核性胸膜炎胸膜活检介入超声胸腔积液; tuberculous pleurisy pleural biopsy interventional ultrasound pleural effusion

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 04. 010

收稿时间：: 2024-01-06
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目的探讨分析超声引导下胸膜活检（USPB）联合胸腔积液检验对于临床确诊结核性胸膜炎的应用价值。方法选取2021年6月—2023年6月广州市胸科医院收治的96例临床诊断为结核性胸膜炎（渗出性胸膜炎）的患者为研究对象，分别使用胸腔积液检验（包含胸腔积液腺苷脱氨酶及细菌培养）、USPB、两者联合三种方法诊断，计算其准确率、特异度及灵敏度并进行分析。结果胸腔积液诊断准确率73.96%、灵敏度72.84%，USPB诊断准确率为85.42%、灵敏度82.71%，两者联合诊断准确率为88.54%，灵敏度90.12%，较胸腔积液检验单独诊断准确率及灵敏度明显升高（P＜0.05），胸腔积液、USPB、两者联合诊断特异度差异（P＞0.05）无统计学意义。结论 USPB联合胸腔积液检验对结核性胸膜炎的确诊具有较高临床价值。

结核病是一种由结核分枝杆菌引起的高致病性及高传染性的慢性传染病^［1］，可以侵害人体的各种器官。现大多数发展中国家是结核病的高负荷国家，而在我国，结核病则是长期位居法定传染病报告发病数以及死亡数的第2位^［2-3］。其中肺外结核以结核性胸膜炎多见，也是导致胸腔积液的常见病因^［4］。该病的临床症状无特异性，诊断难度大，选择高效能的诊断技术对于结核性胸膜炎的早期诊断以及早期治疗意义重大^［5］。但在临床诊疗过程当中，各项检验、检查方法均具有其局限性，通过单一手段不能满足临床需求，不利于疾病的早期诊断与治疗。本研究用超声引导下胸膜活检（ultrasound-guided pleural biopsy，USPB）及胸腔积液生化检验对结核性胸膜炎进行联合检查，拟提高结核性胸膜炎的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2021年6月—2023年6月113例疑诊为结核性胸膜炎而收治住院并进行USPB及胸腔积液抽吸或置管引流的患者，其中96例为符合临床诊断结核性胸膜炎并且后续随访抗结核治疗有效，6例为慢性炎症性改变，3例为胸膜间皮瘤，8例为转移性胸膜瘤。选取其中符合结核性胸膜炎临床诊断的96例患者为研究对象，病例影像及病理资料完整。患者根据诊断方式分为三组，分别是单纯胸腔积液检验组、UPSB组、联合检验组，其中男68例，女28例，左侧39例、右侧42例、双侧15例，年龄13~91岁，平均（56.6±19.4）岁。患者因出现咳嗽、胸痛、咳痰、胸闷、气喘、发热等症状至本院门诊就诊，经影像学检查发现胸膜增厚并胸腔积液，所有患者均进行术前评估，查血常规、血型、凝血功能、术前四项（乙型肝炎病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体）、心电图、肺通气功能等，询问既往有无长期抗凝药物服用史及过敏史，明确可行介入超声，经医生充分告知后，由患者或者其直系亲属签署术前同意书。

纳入标准：（1）临床诊断为结核性胸膜炎患者，出现相关症状；（2）超声检查可清晰显示胸膜病灶或壁层胸膜增厚；（3）患者可耐受行超声引导下胸膜穿刺活检术及胸腔穿刺抽液术或置管术；（4）半年内未进行抗结核相关治疗。

排除标准：（1）无法配合行胸膜穿刺活检术；（2）凝血功能障碍（凝血酶原时间延长3 s以上，凝血酶原活动度＜50%，血小板计数＜5万）；（3）无安全穿刺路径；（4）患者或家属不接受穿刺活检；（5）近期出现心肌梗死或不稳定型心绞痛；（6）拟穿刺部位皮肤感染；（7）有明确血液系统疾病、恶性肿瘤或者免疫系统疾病患者；（8）人类免疫缺陷病毒检测阳性或者患者正在接受免疫抑制治疗。

1.2 仪器与检查方法

仪器设备：采用 GE LOGIQ E11 和Esaote MyLab超声诊断仪。探头选择为GE：L3-12-D（频率：6.0~12.0 MHz）、C1-6（频率：3.0~4.0 MHz）；Esaote MyLab：LA523（频率：9.0 MHz）、CA541（频率：4.0 MHz）。胸膜活检选用16 G全自动或半自动活检针，根据胸膜厚度及胸腔积液量评估安全范围，选取11 mm或22 mm取样槽。

USPB方法：常规二维超声结合彩色多普勒超声、能量多普勒超声、超声造影等评估胸膜情况，选择超声清晰显示的胸膜增厚处或者疑似病灶处作为取材点。术前开通静脉通道，接心电监护，患者取坐位或侧卧位，拟穿刺点作为中心，用碘伏从内往外消毒后铺无菌洞巾，探头套上无菌腔镜套，使用无菌耦合剂，超声再次检查并确定穿刺点及安全的进针路径，避开穿刺路径中的血管，沿穿刺路径用2 %利多卡因3~5 mL局部麻醉，使用16 G全自动或半自动活检针，超声实时引导下穿刺壁层胸膜，多方向穿刺活检，取材2~5次，标本长度约5~13 mm，活检取得胸膜组织马上用甲醛固定并送病理科检测。

胸腔积液检验方法：胸膜活检结束后，可经同一穿刺路径或局部麻醉后选取另一安全路径进行经皮胸腔积液穿刺抽液或者置管引流，确保无菌操作，取50~100 mL积液送检验科进行生化检验及细菌培养。

1.3 治疗方法

完成上述检查后，全部患者均给予配伍使用抗结核药物治疗，根据情况同时予胸腔积液抽液或者置管引流，有大量分隔者经引流管注入稀释造影剂，实时观察造影剂在多分隔积液中的分布情况，明确积液分隔是否相通，指导注入尿激酶溶隔以促进积液引流，坚持治疗一周以上。

1.4 诊断评估标准

结核性胸膜炎的确诊标准是胸腔积液或胸膜活检标本培养出分枝杆菌且菌种鉴定为结核分枝杆菌或胸膜活检组织符合结核改变^［6］；而临床诊断结核性胸膜炎的标准为影像学检查显示胸腔积液，积液明确性质为渗出液，腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）升高，且同时具备以下的任一项：①结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）皮肤试验中度阳性或强阳性；②γ-干扰素释放试验阳性；③结核分枝杆菌抗体阳性^［6］。胸腔积液生化检验测定结果胸腔积液ADA＞45 U/L或胸腔积液细菌培养出结核分枝杆菌诊断为阳性^［7］。胸膜组织培养出结核分枝杆菌或结核分枝杆菌DNA阳性、胸膜组织病理符合典型的干酪样坏死或肉芽肿性病理诊断为阳性。以符合临床诊断及药物治疗有效（临床症状及血液指标等）为标准，判断三组患者的诊断结果。诊断准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数＋假阳性例数）×100%；灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%。

1.5 统计学方法

所有收集的数据采用SPSS 25.0软件进行统计学处理。符合正态分布或近似正态分布资料以

表示。计数资料以频数和百分率［n（%）］描述，采用χ ² 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。多组率两两比较采用Bonferroni法校正。

2 结果

不同方法检测诊断结果情况：通过胸腔积液检验测定结果 ADA＞45 U/L或者胸腔积液细菌培养出结核分枝杆菌为阳性诊断阳性例数为59例，（其中单独胸腔积液ADA诊断阳性例数为16例，单独胸腔积液细菌培养结核分枝杆菌诊断阳性例数9例，ADA及细菌培养均诊断阳性例数34例）；通过USPB病理结果显示干酪样坏死或者肉芽肿性病理诊断阳性例数为67例；USPB结合胸腔积液联合检测阳性例数为73例；三种检测方法的准确率（P=0.020）和灵敏度（P=0.009）差异有统计学意义；经Bonferroni法校正两两比较的结果，联合检测的准确率（P=0.016）和灵敏度（P=0.005）均大于胸腔积液检验。具体结果见表1、2。

表1 结核性胸膜炎检出率的比较 [n(%)]

临床诊断	胸腔积液检验		胸膜活检		联合
临床诊断	阳性	阴性	阳性	阴性	阳性	阴性	合计
阳性	59(95.16)	22(64.71)	67(100)	14(48.28)	73(96.05)	8(40.00)	81
阴性	3(4.84)	12(35.29)	0(0)	15(51.72)	3(3.95)	12(60.00)	15
合计	62	34	67	29	76	20	96

3 讨论

在结核病高负担的30个国家之中，中国结核病发病率排行第3位^［8］。

肺外结核中最常见则是胸膜和淋巴结^［9］。其中结核性胸膜炎是胸膜对于结核分枝杆菌菌体的成分产生迟发性变态反应和（或）由结核分枝杆菌直接感染而发生的炎症，是胸腔积液产生的主要原因之一，属于结核病的第四种类型，是当前临床上最为常见的一种胸膜炎症性疾病^［10］。结核性胸膜炎可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，其中以渗出性胸膜炎为常见，且产生的危害也较干性胸膜炎大，其所致的胸腔积液内含有大量的纤维蛋白及其产生的降解产物，如不进行及时、有效的治疗，会致使胸膜广泛增厚、粘连，甚至形成包裹性积液或者包裹性脓胸，疾病发展到最后，会导致严重的通气功能障碍及肺功能损害^［11-12］。及早明确诊断，极大地影响治疗方案的确定及该病的预后。但结核分枝杆菌本身的生理特点限制了其确诊率的提高^［13］，单一检查的诊断效能，延误了相当一部分患者的早期诊断及治疗。

目前，临床上常用的诊断方法主要有胸腔积液生化检验及胸膜穿刺活检术等。

ADA对诊断产生胸腔积液的原因有一定的价值，也是胸腔积液生化检查中比较重要的一个指标。感染结核性胸膜炎时，人体内会启动细胞免疫机制以降低结核对机体造成的损伤，在单核细胞向巨噬细胞转变以及淋巴细胞分化的过程中，当刺激出现时，机体内淋巴细胞数量增多，导致胸腔积液内的ADA活性水平升高。在肿瘤导致的胸腔积液中，机体内的淋巴细胞会受到抑制，ADA活性水平降低。此外，胸腔积液检验可以提供关于炎症和结核分枝杆菌感染的信息，胸腔积液培养出结核分枝杆菌更是提供确诊的直接依据。本研究中通过胸腔积液检验测定结果 ADA＞45 U/L或者胸腔积液细菌培养出结核分枝杆菌为阳性的准确率为73.96%，特异度为80%，灵敏度为72.84%。单一的胸腔积液检查在准确性方面仍不能满足临床需求，容易对一部分患者的后续治疗产生延误。

传统的胸膜活检方法各式各样，从20世纪50年代使用的“钩式”胸膜活检针，到20世纪90年代应用的切割式活检针，以及影像手段的飞速发展，大大减少了胸膜活检出现的并发症，阳性率随之也得到提高。目前引导方式有超声引导、CT引导及胸腔镜引导等。超声较其他影像学检查公认有使用便捷、实时动态评估及费用低廉等优点，同时超声引导下穿刺活检也广泛应用多年，其适用性高、动态观察等技术特点深受临床欢迎。由于大部分结核性胸膜炎病变在超声下可呈现为均匀或不均匀的弥漫性胸膜增厚，USPB可以更加清晰地分辨出增厚的胸膜和胸膜内可疑病灶的位置，术中也能很好地规避肋间动脉等血管，避免损伤导致出血，有效地减少并发症的发生及提高标本的阳性率，可有效缩短住院时间，被认为可部分替代内科胸腔镜胸膜活检甚至可作为优先选择^［14-15］。但是在某些情况下，如超声探查未见明显增厚的胸膜，可能会导致未能取得阳性标本而漏诊。

本研究选择96例临床诊断结核性胸膜炎患者进行了USPB、胸腔积液检验及两者联合检测，结果显示，USPB诊断结核性胸膜炎的特异度稍高于胸腔积液检验及联合检测，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），USPB联合胸腔积液检验诊断准确率、灵敏度均显著高于单纯胸腔积液检测（P＜0.05）。同时USPB后即刻进行胸腔积液抽液或引流，整个操作过程超声实时监视，不会增加患者心理负担。所以两种检测方法联合，可以为临床提供更多的有效信息，提高诊断的准确性，显示了联合检查在诊断结核性胸膜炎的较大优势。

综上所述，USPB联合胸腔积液检验对诊断结核性胸膜炎具有较高的临床价值。该联合检查方法具有直观、实时、操作简单方便、微创、费用低以及并发症发生率低等特点，对于重症患者也可床旁操作，为结核性胸膜炎的早期诊断和及时治疗提供有力支持。

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超声引导下胸膜活检联合胸腔积液检验对结核性胸膜炎的诊断价值

Diagnostic value of ultrasound-guided pleural biopsy combined with pleural effusion examination for tuberculosis pleurisy