带教师资是住院医师规范化培训（住培）基地培训质量的核心［1］。提高师资教学质量，达到教学同质化，从而实现住院医师同质化，是每个基地的培训目标［2］和长期探索的课题［3］。住培质量建设是住培工作的核心，而教学督导是提升住培质量的重要措施［4］，通过督导结果展示师资带教水平和住院医师培训质量，可达到“以评促建、以评促改”的目的和教学内涵持续提升的效果。科学合理的教学督导工作更能达到教学督导的目的［5］。目前，国家、省、市对培训基地（医院）督导常采用综合评估模式，但暂未形成统一的院级督导模式，亟待建立优质的院级督导模式以促进师资教学能力的提升。
本研究选取一家广州市三甲医院（首批培训基地）执行督导改革以提高师资教学内涵，其在2020—2021年执行省市督导整改要求“加快教学内涵提升”效果不佳，于2022年自主探索并执行“1+3+n”院级督导体系。“1+3+n”指在开展督导工作中全年设置1次综合督导、3次专项督导、n次常规督导。该督导体系着力于从结构层面完善组织架构、制度保障、资金保障，从过程层面着力细化科学的督导计划、督导前自查、督导反馈、督导整改，从结果层面观察师资综合评价、学员综合评价的变化；优化现场督导反馈模式（同行反馈三步法）促进师资教学能力培养，优化教学绩效方案并纳入专项督导促进师资教学绩效落实，优化师资评价反映师资教学设计能力、教学实施能力、教学热情、时间投入情况。本研究对该培训基地2021—2023年师资教学能力评价进行分析，对比“1+3+n”的院级督导模式推行前的 2021年、推行后的 2022—2023年师资的教学能力变化，探索优化院级督导模式对提升师资教学能力的效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取广州市第一人民医院（首批培训基地，含24个专业基地）的临床带教师资为研究对象。
1.2 研究方法
采用问卷调查法，纳入该综合培训基地全体师资为研究对象，覆盖师资、住院医师、教学小组三类角色，采用整群抽样方法分别收集该基地推行“1+3+n”院级督导模式前的2021年师资评价，以及推行后的 2022年和2023年师资评价。其中2021年327名师资受评价1 659次，2022年303名师资受评价1 516次，2023年382名师资受评价次数2 308次，3年评价次数共5 483次。对多年度结果进行纵向比较分析。
另外，采用净推荐值（Net Promoter Score，NPS）测算课程口碑，采用0~10的分级评分，0分代表“完全不愿意”，10分代表“一定会推荐”。NPS值范围为-100%~+100%，NPS值在50%以上被认为不错，70%~80%之间则拥有一批高忠诚度的好客户或服务对象，得分越高，说明企业或组织的客户满意度和忠诚度越高。NPS评价现已被应用于许多领域，如将NPS评价应用于判断被评估对象临床医学教育知识水平或能力是否提高［6］、预测组织未来一段时间的发展［7］等。NPS评价方法中包含三类评价者：9~10分的评价者，表明他们高度满意并极有可能推荐，被定义为推荐者；0~6分的评价者，表明他们不满意并可能批评，被定义为贬损者；7~8分的评价者，表明总体满意但不狂热且会考虑其他竞品，被定义为被动者。其计算公式为NPS值=（推荐者数量/总样本数量）×100% —（贬损者数量/总样本数量）×100%。
1.3 调查内容
采用自行设计的问卷于2021—2023年开展问卷调查。问卷设计经过文献查阅、该院3名省级教学督导专家审阅后修订。预调查人数为117人，预调查及正式调查问卷一致无修改。问卷内容包含评价人身份、评价对象、教学评价、课程口碑；其中评价人身份分为三种，分别为师资自评、住院医师评价、教学小组评价；教学评价设教学设计能力、教学实施能力、教学热情、时间投入四个维度，采用五级评分；课程口碑采用NPS 0~10评分。
1.4 统计学分析
教学评价采用SPSS 27.0对资料进行统计分析；对资料进行正态性检验，基本情况采用卡方检验；教学设计能力、教学实施能力、教学热情、时间投入数据为非正态分布，因此2021—2023年间的比较采用非参数检验Kruskal-Wallis检验方法。课程口碑采用NPS计算，对推荐者、被动者、贬损者占比的比较采用卡方检验。检验水准为双侧α= 0.05。
2 结 果
2.1 基本情况
2021年收到评价1 679次，有效评价次数1 659次，有效率98.8%。2022年收到评价1 543次，有效评价次数1 516次，有效率98.3%。2023年收到评价2 494次，有效评价次数2 308次，有效率92.5%。受评价师资基本情况及评价组成情况，见表1。
2.2 师资教学能力趋势分析
2021—2023年师资教学设计能力、实施能力、教学热情、时间投入上升，不同年份组间比较的差异均有统计学意义（P＜0.001），见表2。
2.3 课程口碑对比分析
从表3可以看出，师资课程NPS值逐步提高，2021年、2022年、2023年分别为60.5%、75.1%、81.3%。师资课程推荐者占比从2021年65.5%上升到2023年的83.2%，贬损者占比从5.0%下降至1.9%，差异有统计学意义（χ2 =175.4，P＜0.001）。
3 讨 论
3.1 师资教学设计和实施能力的培养
我国目前已形成以院级、省级、国家级师资培训的师资培养体系，各级培训中均设有针对课程设计和实施相关的课程，理论体系完善。在教学实践层面，目前国内形成“以评促建、以评促改”的教学督导体系。教学督导作为质量监控体系中重要的一环［8］，对师资教学实践中的教学设计和实施提出要求，在国家、省、市级的督导中常更注重结果导向，以检验教学能力和效果为目的，而在院级督导中，则更注重在现场督导反馈环节引导师资成长为导向。
国内学者指出：督导人员的学识水平、治学态度、沟通能力、行为举止和督导动机等，都直接影响督导的权威性和工作效果［9］。督导专家只在专业知识讲解上“找问题”，不能在教学方法、教学技巧等方面进行指导，导致指导医师产生抵触情绪，严重影响督导效果［10］。目前国内的现场督导专家（同行）反馈未形成统一的结构化的观摩、反馈模式，国外的现场督导专家（同行）形成结构化的“反馈三步法”［11］。在本研究中，通过引用“反馈三步法”规范和优化督导反馈形式，形成结构化的反馈形式、标准化的反馈用语，推动带教师资自我评价找到教学上的优缺点，引导参课住院医师评价课程优缺点，再由督导专家进行补充，该反馈方式优势将“督”转移到“导”，让师资主动修正不足，让师资主动探索更优的教学设计方案和更精炼的教学表达语言，同时可促进师资对学员进行有意图、有技巧的引导，从而形成更具有活力的讨论氛围，避免师资成为单一的讲述者，促进其对教学设计和教学实施能力的提高。
3.2 提高师资教学热情和时间投入的举措
现有体制下，带教老师需完成临床、科研、教学三方面工作［12］，临床带教师资的教学热情和时间投入不足问题是各地区住培中常面临的问题［13-14］，因此，国家、省、市综合评估中关注医院教学激励机制建立，以提高师资教学热情和时间投入。而最直接的教学激励就是教学绩效，合理稳定的科室教学绩效体系对科室教学管理具有重要的促进作用，可提高临床教师的教学积极性、教学质量［15］。科学的临床教学绩效方案是激励师资“愿意教、会教、认真教、教得好”教学积极性的重要手段，是临床教师劳动价值的体现。本研究通过优化教学激励机制，开展教学绩效专项督导，将教学绩效作为一项专项督导内容，对上一年教学绩效数据进行复核、整理、监督，发现科室教学绩效体系的不足，并寻求改进，对教学绩效体系不断优化，从而达到提高师资教学热情和增加教学时间投入的效果。
3.3 课程口碑是师资教学能力的重要体现
国内暂未形成课程口碑的研究，目前常用五级评分的问卷评价方式反馈课程满意度为主，普遍存在满意度虚高，无法真实反馈课程质量、师资教学能力。本研究引入NPS评价测算课程口碑，用以反馈课程的推荐程度和忠诚程度，其主要优点是能避免分数虚高，真实反馈课程水平。在本研究中课程口碑逐年提高，与持续不断地优化院级督导体系相关。督导体系的优化可促进师资教学能力提高，进而形成优质的课程口碑，而优质的课程口碑可以吸引更多的住院医师参与课程，师资可获得更高的认可度，提升自身教学内在驱动力，形成提高培训质量的良性循环。同时，课程口碑的提高也促使师资更加注重自我提升，不断精进教学设计和实施能力，以满足住院医师日益增长的学习需求，对推动住培工作的持续改进具有重要意义。
本研究通过“1+3+n”院级督导模式，优化教学反馈、教学激励手段，运用师资教学设计能力、教学实施能力、教学热情、时间投入和课程口碑评价结果，加快师资教学内涵提升。
但本研究仍然存在局限性，一是本研究涉及的方法仅在一家培训基地开展，需要不断扩大适用范围，以确定该院级督导方法和评价的普遍适用性。二是师资教学能力的提高是一个长期的、动态的过程，结合学习曲线、遗忘曲线、长时记忆特点，需要更长的观察时间和数据验证该院级督导方法和评价的稳定性。
我们将持续研究如何通过优化院级督导顶层设计来高效推动师资提高、巩固教学能力，形成师资教学能力的提升曲线，优化住培的精细化管理模式，促进住培工作的高质量发展。
