无管化微创 PCNL 治疗嵌顿性输尿管上段结石的效果

来源期刊：广州医药 | 398-402 发布时间：2025-03-20 收稿时间：2025/4/14 14:22:49 阅读量：43

作者：: 陆身修,

李腾林,

宋文,

谢孟亮,

郑圳楠,

淡明江,

关键词：: 嵌顿性输尿管上段结石经皮肾镜取石术经尿道输尿管镜碎石术结石清除率; incarcerated upper ureteral stones percutaneous nephrolithotomy transurethral ureteroscopic lithotripsy stone free rate

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 03. 018

收稿时间：: 2024-02-28
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目的探讨无管化微创PCNL（经皮肾镜取石术）治疗嵌顿性输尿管上段结石的效果。方法将中山大学附属第一医院惠亚医院2019年12月—2021年12月收治的95例嵌顿性输尿管上段结石患者按照随机数字表法分组，给予对照组47例患者经尿道输尿管镜碎石术（TURL）治疗、观察组48例患者无管化微创PCNL治疗，观察两组手术一般状况、血清学指标、肾脏血流动力学以及并发症发生情况。结果观察组手术时间、术后血尿以及住院时间均短于对照组，观察组术中出血量少于对照组，观察组结石清除率高于对照组（P＜0.05）；术后1 d观察组肾损伤分子-1（KIM-1）、中性粒细胞明胶相关脂脂质运载蛋白（NGAL）以及胱抑素C（Cys-C）水平低于对照组（P＜0.05）；两组肾动脉收缩期血流速度（Vs）以及舒张末期血流速度（Vd）对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率（4.16%）低于对照组（19.15%）（P＜0.05）。结论无管化微创PCNL可改善嵌顿性输尿管上段结石手术一般状况，减轻患者肾脏损伤，提高结石清除率，不影响肾脏血流，且并发症更少。

Objective To explore the effect of tubeless minimally invasive（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）in the treatment of impacted upper ureteral stones．Methods A total of 95 patients with impacted upper ureteral stones admitted to our hospital from December 2019 to December 2021 were grouped according to the random number table method．Control group of 47 cases were treated with transurethral ureteroscopy lithotripsy（TURL），48 patients in the observation group were given tubeless minimally invasive PCNL treatment．The general surgical conditions，serological indicators，renal hemodynamics and complications of the two groups were observed．Results The operation time，postoperative hematuria and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group，the intraoperative bleeding volume of the observation group was less than that of the control group，and the stone free rate of the observation group was higher than that of the control group（P＜0.05）．One day after surgery，the levels of kidney injury molecule-1（KIM-1），lipocalin（NGAL）and cystatin C（Cys-C）in the observation groupwere lower than those in the control group（P＜0.05）；the renal artery systolic blood flow velocity（Vs）and end-diastolic blood flow velocity（Vd）had no statistical significance（P＞0.05）；the incidence of complications in the observation group（4.16%）was lower than that in the control group（19.15%）（P＜0.05）．Conclusions Tubeless minimally invasive PCNL can improve the general conditions of surgery，reduce kidney damage，increase stone free rate，does not affect renal blood flow，and has fewer complications．

嵌顿性输尿管上段结石通常体积较大，且与输尿管壁粘连严重，导致输尿管梗阻、肾积水等症状，往往需要手术治疗。经尿道输尿管镜碎石术（transurethral ureteroscopic lithotripsy，TURL）可利用膀胱镜经输尿管将结石取出，可改善输尿管梗阻状况，减轻症状，但该方法难以避免碎石后小结石滑入肾脏，导致难以有效取出结石，结石清除效果欠佳^［1-2］。无管化微创经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）^［3-4］通过穿刺针直达肾盂，碎石前将气囊置入输尿管，避免碎小结石滑落，或许能够减少结石残留，提高结石清除率。我院对此展开研究，现报道结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意并签署知情同意书，医院伦理委员会批准（伦理批件号：2021-0419-013）。将我院2019年12月—2021年12月收治的95例嵌顿性输尿管上段结石患者按照随机数字表法分为对照组（n=47）和观察组（n=48）。纳入标准：（1）符合输尿管结石诊断标准^［5］；（2）结石位于第4腰椎下缘上方；（3）单侧输尿管结石；（4）初次接受泌尿系统手术治疗。排除标准：（1）伴有恶性肿瘤者；（2）伴有肾积脓或全身感染者；（3）输尿管结石复发者。对照组男26例、女21例；年龄为27~66岁，平均年龄为（44.15±10.38）岁；结石直径为12~25 mm，平均直径为（20.24±4.17）mm；结石侧：左侧24例、右侧23例。观察组男28例、女20例；年龄为29~68岁，平均年龄为（44.29±10.54）岁；结石直径13~26 mm，平均直径为（20.37±4.32）mm；结石侧：左侧22例、右侧26例。两组患者上述资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均由同一组医师施行手术治疗。

给予对照组患者TURL治疗：患者取健侧侧卧位，上腿伸直、下腿弯曲，常规消毒、局部麻醉后，于第12肋间行切口至髂前上棘内上方，到达腹膜后间隙，显露出输尿管，在结石上下两端使用纱布牵拉，避免结石滑走，在膀胱镜（沈阳沈大内镜，型号：NP-3）下使用取石爪钳将小结石取出，使用机械碎石钳将较大的结石碎石后取出，术后放置输尿管双J管冲洗引流。

给予观察组患者无管化微创PCNL治疗：患者取俯卧位，选定合适的穿刺点，常规消毒，行局部浸润麻醉，使用经皮肾穿刺针经肾盏穿刺至肾盂，在X线机（广州七喜医疗设备公司，型号：DXR-530）的透视下确定穿刺针到达肾盂，然后置入筋膜扩张器，并将气囊导管置入输尿管，避免结石滑落入输尿管，最后使用碎石钳将结石夹碎并取出体外，尽量动作轻柔，减轻对肾实质的损伤，术后留置输尿管双J管。

两组均观察至出院，期间止痛、抗感染、复查血清学指标如血常规、尿常规、急诊生化、血清学指标，向患者及家属提供术后护理指导等。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组手术一般状况、血清学指标、肾脏血流动力学以及并发症发生情况。

（1）手术一般状况：术中统计两组手术时间、术中出血量，术后统计两组术后血尿以及住院时间；术后3 d，两组均使用X射线机（广州七喜医疗设备公司，型号：DXR-530）行尿路造影，记录结石清除状况。机体残余结石直径不大于5 mm则为结石清除^［6］。结石清除率=结石清除例数/总例数×100%。

（2）血清学指标：分别于术前、术后1 d，晨起采取两组患者肘部静脉血3 mL，以3 000 r/min速度离心15 min，分离血清，使用全自动生化分析仪（深圳迈瑞医疗，型号：BS-280）采用酶偶联速率法检测肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）、中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatin associated lipocalin，NGAL）以及胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。

（3）肾脏血流动力学：术前、术后1 d，两组均使用多普勒超声（四川佐诚科技，型号：DW-460）检测患侧肾动脉舒张末期血流速度（V_d）以及收缩期最大血流速度（V_s）。

（4）并发症：治疗期间，统计两组输尿管穿孔、发热、输尿管狭窄、出血的发生情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用n（%）表示，采用χ ² 检验；计量资料用

表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般状况对比

观察组手术时间、术后血尿以及住院时间均短于对照组，观察组术中出血量少于对照组，观察组结石清除率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组血清学指标对比

术前，两组KIM-1、NGAL以及Cys-C水平对比差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d，两组KIM-1、NGAL以及Cys-C水平均升高，但观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组肾脏血流动力学对比

术前，两组Vd以及Vs水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d，两组Vd以及Vs水平均下降，但两组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生率对比

观察组发生发热、出血各1例，并发症发生率为2/48（4.16%）；对照组发生发热4例、出血3例、输尿管穿孔与输尿管狭窄各1例，发生率为9/47（19.15%）。组间并发症发生率比较差异有统计学意义（χ ² =5.207，P=0.023）。

3 讨论

TURL是常用的治疗嵌顿性输尿管上段结石的手术方式，该手术在输尿管镜下碎石、取石，可直接将结石取出，但手术过程长、视野不清、结石上移、结石残留、输尿管狭窄、发热等并发症频发，影响治疗效果^［7-9］。而无管化微创PCNL在透视下利用穿刺针直达肾盂，进行碎石、取石操作，省略分离输尿管步骤，可能会缩短手术路径，减轻机体损伤，加快患者术后恢复，从而减少出血、发热等并发症的发生^［10-11］。

本研究结果提示，两组手术一般情况中，两组手术时间、术后血尿时间、住院时间、术中出血量及结石清除率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。首先，观察组手术时间、术后血尿以及住院时间短于对照组，这些差异有统计学意义（P＜0.05）。原因有以下几点^［12-14］：（1）无管化PCNL术中精准穿刺、直视下碎石和取石等，这些技术的改进能够提高手术效率，从而缩短手术时间。（2）由于观察组术中出血量较少、结石清除率较高，以及肾组织损伤较轻，可能减少了术后血尿等并发症的发生，从而缩短了住院时间。而TURL组术中视野狭窄，钬激光碎石过程中容易误伤输尿管黏膜导致血尿，增加水压的过程中，导致感染概率的增加，从而增加住院时间。（3）无管化微创PCNL的切口较小，手术创伤较小，术后恢复较快，患者可以更快地康复出院，因此住院时间也相应减少。综合这些可能的原因，观察组手术时间、术后血尿时间以及住院时间均短于对照组是可以理解的，这也反映了无管化微创PCNL在术后恢复和治疗效果方面的优势。

其次，在术中出血量和结石清除率方面，观察组也表现出明显优势，其术中出血量显著较少，结石清除率则明显高于对照组（P＜0.05）。无管化微创PCNL可改善手术整体状况和提高结石清除率，可能的原因：对于输尿管上段的结石，在传统方法中，输尿管镜易受到输尿管上段的狭窄或扭曲而形成夹角，增加了结石取出的难度。此外，操作过程中易将结石推移至肾脏，增加了结石残留的风险，导致结石清除率下降^［15］。相比之下，无管化微创PCNL在X线透视下或超声定位下进行精准穿刺，穿刺口小且能够避开输尿管道的狭窄或弯曲的部位^［16］。随后在直视下进行碎石和取石操作，有效提高了手术效率并缩短了手术时间。同时，直视下的操作能够避免损伤肾脏血管，减少了术中的出血量^［17］。

为了更好地明确了解两种手术方式对肾脏的损伤情况，本研究采用与肾损伤密切相关的血清学指标进行了详细比较。在术前，两组KIM-1、NGAL以及Cys-C水平的对比差异无统计学意义（P＞0.05）。然而，术后1 d，两组的KIM-1、NGAL以及Cys-C水平均出现了升高，而观察组的水平低于对照组（P＜0.05）。据报道^［18-19］，上尿路结石手术需要一定水流进行冲洗以维持视野清晰，随着水压的升高容易增加肾脏内的压力，导致肾实质损伤。KIM-1在正常情况下微量表达，只有在肾脏受损时才会显著增加；NGAL是一种与肾小管损伤相关的转铁蛋白；而Cys-C是一种仅通过肾脏清除的碱性低蛋白，其水平升高与肾脏损伤密切相关，能够准确反映肾损伤情况。本研究中，两组在术后1 d的V_d和V_s水平之间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组的KIM-1、NGAL以及Cys-C水平均低于对照组（P＜0.05），表明无管化微创PCNL对肾组织损伤较小，对肾脏血流没有明显影响。这一现象可能是由于无管化微创PCNL中经穿刺针直接到达肾盂，手术距离更短、切口小，而且在内镜的直视下操作，可以减少对手术部位正常组织和肾脏组织的撕裂伤；术中肾造瘘通道出水量较大，肾灌注压较低。肾脏具有较强的代偿能力，因此术后肾脏血流学指标没有显示出明显差异。这一结果与之前的研究相符^［20］，证实了无管化微创PCNL可以减轻肾组织损伤，而且两种手术均可引起肾脏血流波动，但对血流的影响并无明显差异。

在本研究中，观察组的并发症发生率为4.16%，明显低于对照组的19.15%（P＜0.05）。这表明，无管化微创PCNL能够有效降低并发症的发生率。这一结果与谢燕平等^［21］的研究结果相一致，该研究显示，PCNL组的并发症发生率为2.04%，低于TURL组的18.75%。这种差异可能与无管化微创PCNL的几个特点相关。首先，术中常采用6 F输尿管导管进行逆行插管，这减少手术了对输尿管的损伤，输尿管撕裂伤、穿孔、水肿等并发症的风险较低，而TURL容易对输尿管造成机械性损伤。其次，术中肾造瘘通道出水量较大，这有助于减轻肾脏的灌注压力，进而降低了术中或术后尿源性感染的发生率^［22-23］。最后，无管化微创PCNL的切口较小，手术创伤较小，术后患者恢复迅速。这些因素共同作用，使得无管化微创PCNL在降低并发症发生率方面表现出显著优势。

综上所述，对于嵌顿性输尿管上段结石，无管化微创PCN治疗效果优于TURL，两种手术前后对肾功能、肾脏血流动力学及血电解质影响及术后并发症发生率比较差异无统计学意义。PCNL结石清除率高，并加速患者术后康复。因此无管化微创PCNL在治疗上尿路结石方面具有较好的临床应用前景，能够改善手术效果，减少并发症的发生，是一种值得推广的治疗方法。

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