大柴胡汤合大承气汤在急性胰腺炎治疗中的研究进展

来源期刊：广州医药 | 252-259 发布时间：2025-02-20 收稿时间：2025/3/14 17:11:08 阅读量：33

作者：: 李思思,

赵盼盼,

苏薇洁,

黄英,

姚镇东,

关键词：: 急性胰腺炎大柴胡汤大承气汤综述; acute pancreatitis Dachaihu Decoction Dachengqi Decoction review

DOI：: 10. 20223 / j. cnki. 1000-8535. 2025. 02. 017

收稿时间：: 2023-12-29
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急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化系统急症。随着生活水平的提高，其重症发病率也逐年增加。中西医结合治疗急性胰腺炎在临床实践中展现出优势。近年来，大柴胡汤合大承气汤在治疗急性胰腺炎方面药理机制的研究不断延伸，同时对方药中的药理活性成分也在不断深入研究。该文旨在整理相关研究，综述大柴胡汤合大承气汤治疗急性胰腺炎的理论基础、临床应用、药物活性成分、药理机制等，以期为临床实践和进一步深入研究提供参考。

大柴胡汤和大承气汤均出自《伤寒论》，常被单独或联合使用于中西医结合临床诊治急性胰腺炎，因其疗效确切而备受推崇。基于中医理论基础及临床实践，两者合用具有更强的消热散毒、托脓排腐作用。随着临床应用及相关研究的深入，现对大柴胡汤合大承气汤治疗急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中西医理论基础、临床应用、药物活性成分、药理机制的最新研究进展进行综述，旨在提高临床诊治水平。

1 理论基础

1.1 中医理论基础

1.1.1 中医内科理论基础 AP的中医病名有“胰瘅” “腹痛” “结胸” “胃心痛” “脾心痛”等，主要病因包括胆石、虫积、饮食不节、素体肥胖，次要病因包括创伤、情志失调、素体亏虚及外感六淫之邪等。其病位在脾，又与肝、胆、胃密切相关。AP的腹痛以左上腹为主，属心下、两胁，胁肋部为厥阴、少阳经循行之处，常为湿热郁阻致腑气不通，不通则痛，若横逆犯胃致气机升降失调，胃气上逆则兼并恶心呕吐，而阳明热结，腑气不通，则出现大便不解、脘腹胀满拒按，故其病机为少阳阳明合病。病在“少阳”以大柴胡汤和解少阳，若病邪传变至“阳明”，则常合用大承气汤来泻热通腑、导滞止痛。AP依据正邪的相对关系可分为急性期和恢复期，急性期包括肝郁气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证、瘀毒互结证、内闭外脱证这5种证型，治法上分别予以疏肝解郁、湿热化湿、通腑泻热、祛瘀通腑、回阳救逆。中医认为AP本虚标实，但主要是里、实、热证，又由湿、热、毒、淤、痰互扰所致，病情变化错综复杂，因此在疾病发展的不同阶段需辨证施治^［1-3］。

1.1.2 中医外科理论基础胰腺是腹膜后器官，与胆管通过十二指肠乳头相通，内藏精汁，满而不实，类似于六腑的功能特点，起到促进水谷消化和吸收。胰腺以通为用，以降为顺的原则行使其正常功能。重症AP时，胰腺功能过载，胰液无法通畅排泌而导致自身消化，进而出现胰腺坏死、渗出或出血，并波及周围组织，这个过程类似于“痈”的早期阶段。病程4周左右，坏死组织液化，类似于“痈”的成脓期。若进一步采用微创手段对其进行引流，则类似于“痈”的溃脓期。最后组织逐步修复，则类似于“痈”的恢复期。根据中医外科学原理，可称上述过程为“胰痈”，并使用“消托补”法进行治疗。“胰痈”可大致分为三个阶段，即热毒壅滞期、坏腐成脓期和局限包裹期。热毒壅滞期可以使用大柴胡汤合大承气汤消散热毒，坏腐成脓期可以使用大柴胡汤合理中汤托脓促使病变局限，局限包裹期可以选用补气养血的中药来促进组织修复。“痈”的形成和消退是一个动态的过程，治疗中需尤其注意把握时机来辨证论治^［4］。

蔡炳勤先生有丰富的AP临床诊治经验，他把重症AP分为急性反应期、全身感染期（发病2至4周）和残余感染期，急性反应期常选用复方大承气汤、甘遂末等急下水热浊邪，全身感染期常选用大柴胡汤、清胰汤等清热凉血、清泄三焦；残余感染期常用半夏泻心汤扶正祛邪、寒热并调。蔡氏的理论更强调这SAP一种全身炎症反应，这可用来解释水热迫肺、上焦气机壅滞所致的肺功能障碍和下焦泌清别浊失司所致的肾功能不全^［5］。

1.2 AP的西医理论基础

AP的西医诊断标准参考中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）。根据器官功能衰竭的情况以及是否合并感染，AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）和合并感染的危急性胰腺炎（critical acute pancreatitis，CAP）。西医将AP的常见病因分为胆源性、高三酰甘油、酒精性和其他病因。其他病因包括内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术后、胰腺肿瘤、自身免疫性等因素。AP的并发症包括局部和全身并发症。局部并发症包括急性胰周液聚集、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死以及感染性胰腺坏死。全身并发症包括全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征以及胰性脑病。AP的治疗原则包括早期适当的液体复苏、抑制胰酶分泌、早期肠内营养、合理使用抗生素、止痛、解除病因、处理局部和全身并发症以及维护和支持脏器功能。胰腺CT检查有助于评估胰腺坏死和渗出范围、局部并发症情况以及是否存在胆道梗阻因素^［6］。

1.3 中西医结合诊治策略

对于AP的治疗目标，中西医的观点是一致的，即早期发现、早期治疗、减少并发症、降低死亡率。中西医结合已成为治疗AP的主要手段。除了西医的常规治疗方法外，也可以配合使用中医中药来攻里通下、清热解毒、理气止痛、活血化淤等治疗方法。中医常用治疗手段为中药内服、外敷、灌肠，配合针灸、耳穴等方式，通过组合式用药来提高临床疗效。中西医结合治疗能显著改善患者临床症状，缩短病程，减少并发症，降低病死率及治疗费用，此外中医的“治未病”的思想在AP的临床防治中也有一定指导作用。

2 临床应用

2.1 中医辨证论治

大柴胡汤和大承气汤均出自《伤寒论》，可用于治疗多种证型的AP，主治腑实热结证型AP，临床上常用大柴胡汤作为基本方，以疏肝理气、清热燥湿、通腑降浊及和解少阳，而当伤寒之邪内传阳明之腑，出现积滞腹痛及肠麻痹，在此基础上合用大承气汤可增强对炎症反应的抑制，并能行气消胀通便，恢复肠道蠕动，降低腹内压力，临床研究进一步表明两者合用能减轻腹痛、发热症状及显著缩短病程^{［3，7-8］}。在两者合用的基础上，呕吐重者加半夏、竹茹，热重者加栀子、连翘，口渴明显者加玄参、麦冬，腹胀明显者加莱菔子、瓜蒌，脾气不足者加白术、茯苓，瘀热重者加当归、桃仁，肝气不舒者加陈皮、香附，邪热内陷、窍闭神昏加牛黄、水牛角，高热抽搐加钩藤、羚羊角，痰热壅滞加竹沥、天竺黄，湿热内蕴加黄连、茵陈、龙胆草，热毒壅盛加栀子、蒲公英，瘀血阻络加桃仁、红花、赤芍^{［3，5，9］}。

2.2 胆源性AP

胆源性急性胰腺炎多因中焦湿热壅塞和气滞血淤引起。常见证型为肝胆湿热型。使用大承气汤和大柴胡汤可清热解毒、利湿攻下、疏肝利胆、退黄，减轻炎症反应。同时，结合内镜手术可以解除结石嵌顿，从根本上去除AP病因，提高临床疗效。此外，大柴胡汤可通过改善胆汁成分，可以增加胆汁中的总胆汁酸，降低总胆红素和总胆固醇水平，预防手术后结石再次发作^［10-12］。

2.3 高脂血症性AP

高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP）较其他AP更易进展至重症，其病机为痰饮内停，阻碍气机，以瘀血停滞为本，脏腑失和为标。大黄、芒硝、柴胡、厚朴、黄芩、枳实是治疗HLAP的常用中药，其核心组包括大柴胡汤加减^［13］。大柴胡汤和大承气汤可用于HLAP的诊治，两者在减少腹痛缓解时间、促进排便、降低甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平方面都有优势，且能降低SIRS和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率、中转手术率及死亡率^［14-16］。大柴胡汤能减轻内质网应激水平，影响肠道菌群及其代谢，调控脂类代谢，减轻胰腺细胞脂毒性，进而减轻炎症反应^［17］。

2.4 ERCP术后急性胰腺炎

ERCP是治疗胆胰疾病的微创技术，术后胰腺炎为其常见并发症，西医常用非甾体抗炎药及精进术中操作进行预防。中医的大承气汤和大柴胡汤亦可用于预防及治疗ERCP术后胰腺炎，且效果良好。两者均能减轻术后腹痛、腹胀、高淀粉酶血症及降低ERCP术后AP的发生率，降低机体炎症因子水平，改善肠道屏障功能，缩短住院时间^［18-20］。中药通过降低淀粉酶、调节免疫炎症反应、调节胰腺细胞凋亡与增殖、抑制肠道菌群移位来成为有潜力的西药辅助及替代^［21］。

2.5 中药应用策略

目前临床上推荐发病后尽早使用大柴胡汤合大承气汤，可根据症状及证型不同进行药物加减，并推荐发病后尽早使用。有研究表明，在发病72 h内使用大承气汤能更快地控制病情，降低住院费用^［22］。除了口服用药，还可以通过保留灌肠^［23］、联合芒硝外敷^［24］、联合生长抑素类药物及其他胰酶抑制剂^［23-25］、联合血液净化^［26-27］、联合电针^［28］、辅助内镜治疗^［11］，配合肠内营养^［29］等治疗AP。

3 药物活性成分

3.1 治疗AP的中药活性成分

近年来，中药预防或治疗AP日益受到重视和青睐。通过数据挖掘发现中药在治疗AP上具有很大的潜力。依据数据分析结果，排名前10位用于治疗AP的中药包括大黄、甘草、枳实、柴胡、厚朴、黄芩、芒硝、延胡索、蒲公英和木香。这些中药的特点是四气以温性为主，五味以苦为主，并主要归属于肝经，通过复杂网络分析得到的核心组方有大柴胡汤和三承气汤（包括大、小承气汤和调胃承气汤）^［30］。攻下法治疗急性胰腺炎以大黄为主，通顺腑气法以枳实，柴胡等为主，攻下与通顺腑气兼治则可酌情合用厚朴，芒硝等^［31］。中药治疗AP有着多途径、多靶点、多通路协同的特点，且在我国拥有丰富的临床实践经验。

3.2 大柴胡汤药物活性成分

大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣这八味药组成，为表里双解剂。柴胡与黄芩配伍具有清热的功效，可以和解少阳之邪，大黄配枳实以泻阳明热结，行气消痞，芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配以治腹中实痛，与枳实相伍可理气和血，半夏和胃降逆，配生姜以治呃逆。孙凯滨等^［32］通过文献检索及网状Meta分析发现大柴胡汤干预模型AP有5种有效化学成份，包括β-胡萝卜素、大黄素、槲皮素、黄芩苷、芍药苷，它们均可以显著降低胰腺病理评分、血清淀粉酶、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α和白细胞介素（interleukin，IL）-6水平。其中槲皮素来自柴胡、大枣，黄芩苷来自柴胡、黄芩、半夏，大黄素来自大黄，芍药甘来自白芍，β-胡萝卜素来自大枣。通过网络药理学筛选发现大柴胡汤中的主要活性成份还包括木犀草素、山柰酚、汉黄芩素，治疗肝郁气滞型胰腺炎通过前列腺素内过氧化物合酶、二肽基肽酶4、阳离子胰蛋白酶原、IL-6、TNF等靶点发挥抗炎、解痉、利胆作用^［33］。

^{3.3 大承气汤药物活性成分} 大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝四味药组成，为泻下剂，具有峻下热结功效。大黄为君药，泻热通便，芒硝为臣药，软坚润燥，厚朴、枳实行气消痞除满，四药合用使胃肠气机通降。大承气汤中干预AP的主要成分为大黄，主要化学成分为原花青素B2-3，3’-二-O-没食子酸酯和原花青素 B1 3’-O-没食子酸酯，通过网络药理学预测的核心靶点为乙醛脱氢酶2、白蛋白、ATP 结合盒 B 亚家族成员1转运蛋白等。大黄的主要化学成分为蒽醌类化合物，其中游离型蒽醌类有大黄素、大黄酸、芦荟大黄素、大黄酚等。大黄素和大黄酸可减SAP炎症反应、逆转胰腺损伤及促进组织再生。AP初期，大承气汤通过调控胰腺内多种蛋白酶（胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰糜蛋白酶、胰弹性蛋白酶）分泌来减轻胰腺组织损伤^［34］。

3.4 两者合用临床应用经验

大柴胡汤合大承气汤，不同的研究用法略有差异，常以大黄、柴胡、黄芩为君药，枳实、芒硝为臣药，诸药合用可发挥清热泻下、和解少阳、疏肝行气、消痞除满之功效^{［3，7-9，23-24，35］}。其中不乏在基层医院使用经验，说明其应用具有可操作性、疗效确切且安全。

4 药理机制

大柴胡汤合大承气汤具有抗炎止痛、调节细胞因子分泌、抗氧化应激、减少胰腺细胞损伤、调节免疫及凝血、抑制菌群移位、改善肠道屏障、恢复肠道功能等作用，其药物活性成分作用于多个靶点，参与调节多条信号通路，从而有效干预AP。

4.1 抗炎止痛

大柴胡汤和大承气汤能减少IL-1β、IL-6、TNF-α和中性粒细胞趋化因子的表达^［36-37］。大柴胡汤合大承气汤可减少AP患者血清IL-8、TNF-a、细胞间粘附分子-1炎症因子水平^［24］。大承气汤中的芒硝具有抗炎止痛作用，这与前列腺素E2密切相关^［38］。大黄中的游离蒽醌可抑制环氧合酶-2发挥抗炎作用。山奈酚可抑制核转录因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）等炎症信号通路，从而抑制炎症因子的表达^［33］。

4.2 调节氧化应激

氧化应激失衡也参与了AP的病理生理过程，AP时体内超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和过氧化氢酶（catalase，CAT）的活性明显降低，丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量增加。大承气汤能减轻SAP的氧化应激反应，降低患者血MDA浓度，并升高SOD水平^［39］，降低SAP模型鼠血清髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO），乳酸脱氢酶和胰蛋白酶水平^［40］。大柴胡汤能提高AP患者血浆SOD、CAT水平，降低MDA水平^［41-42］。因此，大柴胡汤和大承气汤可通过调节氧化应激失衡所致的胰腺损伤。

4.3 减少胰腺细胞损伤

腺泡细胞的凋亡在AP的病程中发挥重要调节作用，可减少因坏死产生的过度炎症反应。大承气汤可能通过调节凋亡相关蛋白Bcl2关联X蛋白（Bcl-2-associated protein，Bax）和B细胞淋巴瘤-XL的表达来抑制胰腺腺泡细胞损伤^［43］。大承气汤可降低大鼠核苷酸结合寡聚化结构域样模式识别受体（nucleotide-binding and oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）和凋亡相关斑点样蛋白表达，并抑制其上游高迁移率族蛋白B1（high mobility group box-1，HMGB1）表达及NLRP3炎症小体活化，促进胰腺细胞凋亡，抑制炎症因子生成，减轻胰腺细胞坏死^{［40，44］}。大柴胡汤能恢复AP模型对大鼠胰腺腺泡细胞线粒体蛋白表达异常的影响，减少线粒体功能障碍所致细胞损伤^［45］。

4.4 调节免疫

AP过程中存在免疫功能异常，SAP患者初期免疫功能明显下降，血浆免疫球蛋白M、血浆免疫球蛋白G快速下降，后逐步回升，血白细胞分化抗原（cluster of differentiation，CD），CD4⁺ /CD8⁺ 比值随着时间增加，细胞免疫逐步增强^［46］。大承气汤联合奥曲肽治疗组患者血清CD4⁺ 、CD8⁺ 、IgG、IgM水平较治疗前显著增高^［47］。大柴胡汤能增加血IgG、CD3⁺ 、CD4⁺ 水平及CD4⁺/CD8⁺ 比值^［48-49］，两者均能通过提高机体免疫功能，重建促炎/抗炎细胞因子平衡，减轻AP炎症反应。

4.5 改善凝血功能

AP会导致血小板数量减少及聚集作用减弱，D-二聚体水平及纤维蛋白溶解增加，这都与疾病严重程度及弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发展密切相关，通过凝血指标可以大致判断病情走向。大承气汤辅助SAP治疗，可以提高血小板水平，降低活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板活化因子、D-二聚体水平，具有影响内源性和外源性凝血功能，改善胰腺微循环，控制病情进展的作用^［50］。大柴胡汤同样有改善凝血状态的作用^［51］。药物相关靶点可能在拮抗5-羟色胺降低血管收缩，改善胰腺微循环，抑制血小板活化因子，减少炎性细胞因子分泌，阻断组织因子，减少凝血紊乱所致的血栓形成^［52］。

4.6 调节肠道菌群

近年来研究表明，肠道菌群可通过影响胃肠动力、肠道屏障、胃肠道炎症反应、机体免疫功能、代谢产物的脂毒性等调控AP的发生发展。AP患者常出现菌群移位和内毒素血症，造成肠道屏障损伤，导致全身SIRS反应，最终发展成MODS。大承气汤可能通过促进肠道乳酸杆菌增殖并抑制大肠杆菌生长，减轻内毒素血症，促进肠道黏膜修复，从而保护肠道屏障，减少AP重症化^［53］。大柴胡汤治疗后肠道中的乳杆菌、双歧杆菌比例增加，大肠埃希菌、肠球菌比例降低，逆转AP所致的肠道菌群失调^［48］。

4.7 恢复肠道功能

肠黏膜屏障在AP中起到重要作用，当肠道黏膜屏障的完整性受到损伤后，导致肠道黏膜通透性增加，肠道内大量细菌、内毒素移位，进一步加重炎症，造成脏器功能损伤，加重病情，因此维持肠道屏障功能能控制AP病情进展。大柴胡汤合大承气汤消除腹胀、恢复排气排便方面的可能机制为提高大鼠肠黏膜防御素-5蛋白的含量，减少肠黏膜髓系细胞触发受体-1、Bax含量，减轻炎症，控制肠黏膜细胞凋亡，增强肠道防御能力^［54］。柴胡和枳实有较强的促胃肠动力作用，可通过升高内源性胃动素，降低小肠一氧化氮水平，促进胃肠蠕动^［55］。厚朴增加胃Cajal间质细胞表达量，提高血清胃泌素、胃动素和生长抑素表达，促进胃肠动力^［56］。

4.8 涉及通路

大黄是大柴胡汤合大承气汤中的主要成分，其富含的恩醌类化合物是目前广泛研究的物质。研究表明，大黄素能够通过抑制嘌呤能受体P2X7 /寡聚化结构域样模式识别受体［purinergic receptor P2X，ligand gated ion channel 7（P2X7）/NLRP3］通路减轻SAP的炎症反应。此外，大黄素还能通过钙离子/半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-12 通路诱导中性粒细胞凋亡，从而抑制全身炎症反应的发生。另外，大黄酸可以通过磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白［phosphatidylinositol-3-kinase（PI3K）/protein kinase B（Akt）/mammalian target of rapamycin（mTOR），PI3K/Akt/mTOR］信号通路抑制AMP激活蛋白激酶的活性，从而逆转胰腺炎的进程，减轻线粒体损伤，并促进腺泡细胞和星状细胞的增殖^［34］。大黄和黄芩苷通过蛋白激酶B /核因子E2相关因子2通路促进其下游抗氧化酶的表达，降低体内氧化应激水平^［57］，柴胡和黄芩通过抑制NF-κB通路活化减轻AP的炎性和疼痛^［58］，黄芩苷还通过抑制Akt/mTOR抑制自噬保护胰腺功能^［59］，芍药苷可靶向抑制钙激活氯通道减少NF-κB通路活化^［60］。此外，大承气汤可能通过抑制Janus激酶2/信号转导和转录激活因子3 ［janus-activated kinase 2（JAK2）/ signal transducer and activator of transcription 3（STAT3）］信号通路来改善SAP的炎症细胞因子和肠道损伤^［61］，还通过靶向沉默调节蛋白1抑制HMGB1/ Toll样受体 4（Toll like receptor-4，TLR-4）/白介素23/白细胞介素17A通路，从而抑制中性粒细胞介导的炎症反应，改善SAP引起的胰腺微循环功能障碍^［36］。另外，它也能通过促进HMGB1去乙酰化修饰来抑制HMGB1/TLR-4/NF-κB介导的SAP肾损伤^［62］。大柴胡汤可通过调节IL-17、细胞外基质降解、TNF、晚期糖基化终末产物及其受体等信号通路来干预AP^［33］。大柴胡汤下调JAK2/STAT3水平治疗ERCP术后AP^［20］。由此可见，大承气汤合大柴胡汤可以通过调节多种抗炎信号通路来干预和治疗AP。

5 展望

综上所述，大柴胡汤合大承气汤有充分的中医理论基础，有助于改善胰腺炎全身症状，减少局部并发症，改善预后，这对控制AP病情有较高推广价值。未来对药物的有效成份进一步探索和提炼，以及简化药物的制备和储存流程，开发中成药制剂等将进一步提高其临床应用。除了目前的网络药理学评价技术及预测方法，仍需要更多临床实证及基础研究进一步提升对大柴胡汤合大承气汤干预AP的机制探讨。

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1、江苏大学 2023 年度医教协同创新基金项目（JDY2023013）()

《广州医药》公众号

大柴胡汤合大承气汤在急性胰腺炎治疗中的研究进展

Research progress on Dachaihu Decoction combined with Dachengqi Decoction in the treatment of acute pancreatitis