浆细胞性乳腺炎常发生于30~40岁的非哺乳期女性，是以乳管扩张和浆细胞浸润为基础的慢性非细菌性炎症，可表现为乳腺炎性肿块、乳头溢液、乳腺疼痛，日久可形成乳腺脓肿，甚至破溃。浆细胞性乳腺炎通常通过药物控制炎症范围，在通过手术治疗起到根治效果，但不同的手术方式疗效也存在差异，中医药治疗浆细胞性乳腺炎也有良好的效果，所以笔者对治疗浆细胞性乳腺炎的中医和西医治疗进展进行概述，希望对浆细胞性乳腺炎的中西医结合治疗提供借鉴。
1 病 因
浆细胞性乳腺炎的发病机制并不明确，目前研究表明多种因素可以引起浆细胞性乳腺炎。该病可能与乳头先天内陷与乳管扩张阻塞有关，众多研究表明免疫相关细胞因子水平失衡可能是浆细胞性乳腺炎发病机制之一［1］。哺乳时间过短催乳素过高可能使乳汁堆积于乳管中久之造成乳管扩张，造成炎症［2］。性激素分泌紊乱、吸烟史、创伤、口服避孕药物、种族差异也可能是浆细胞性乳腺炎发病的危险因素［3］。
2 临床表现
浆细胞性乳腺炎常可分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘道期。少数浆细胞性乳腺炎患者可有乳头溢液。乳房肿块是该病最常见的表现，在肿块期，病变发展一般较快，可在数日内明显增大。疼痛为常见症状，成脓期疼痛剧烈。脓肿破溃后易造成窦道或瘘管的形成，除了先天性乳头内陷，浆细胞性乳腺炎也可引起乳头内陷，乳房局部皮肤会出现变红和皮肤温度上升，在成脓期可能会出现皮肤溃疡，在炎症缓解期皮肤可呈暗红色。
3 辅助诊断
浆细胞性乳腺炎在超声下可见高低不等回声区，形态常不规则，边界不清，无包膜，若化脓还可以见无回声的囊液化区。钼靶X线可见团片状肿块影，边缘模糊不清［4］。MRI炎症型表现为斑片状异常信号，病灶边界不清，脓肿型多发会出现卷发样改变，边界不清。乳管镜下可见扩张的乳管，管腔内有白色絮状物。确诊须以穿刺病理结果为准：常用粗针或者空心针穿刺取部分组织，镜下可见浆细胞浸润，部分可见B淋巴细胞、T淋巴细胞 。
4 西医治疗
4.1 药物治疗
抗生素 抗生素是临床上常用来治疗该病的一种方法，在炎症的急性期多为混合感染，所以常使用广谱抗生素，对于非急性期不宜长期使用抗生素［5］。
糖皮质激素（激素） 激素可以抑制IL-6、IL-1β、TNF－α、CPR表达，降低免疫因子IgA、IgG、IgM水平减轻炎症症状［6］。激素对于浆细胞性乳腺炎具有一定的疗效，常用的有泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等缩小病灶，激素能够抑制细胞免疫反应，减轻毛细血管的渗出， 减轻水肿，能改善炎症症状，加快渗出的吸收，改善红肿热痛的症状［7］。
抗结核药物 部分浆细胞性乳腺炎患者可在病灶中查出分枝杆菌，故进行抗结核治疗。常用三联抗结核治疗，口服6~12个月，三联抗结核治疗可以缩小病灶，促进创面生长，但长时间使用同种药物可能会产生耐药性，机体免疫能力下降病变容易复发［8］。
他莫昔芬 他莫昔芬的结构与雌激素相似，可能是与体内雌激素受体结合而发挥抑制内源性雌激素的作用，调节雌孕激素的比例，减少复发。有报道他莫昔芬可以抑制浆细胞性乳腺炎初期肿块增大，Ki-67能反映细胞增殖活性，可看作是细胞增殖活性的免疫组化标志物，经过免疫治疗后，Ki-67表达较之前下降，抑制了浆细胞性乳腺炎肿块组织细胞增殖活性，在一定程度上减轻了免疫反应［9］。
4.2 手术治疗
4.2.1 切开引流 脓肿切开引流术是治疗脓肿期浆细胞性乳腺炎的一种方法，脓肿期往往会不断化脓，穿刺抽吸往往难以抽吸干净，可以在超声引导下切开引流。
4.2.2 肿块切除 根据肿块边缘与乳晕的距离，可分为两类，＜2 cm为晕周型，＞2 cm为周围型［10］。晕周型可在乳晕旁边开口切除肿物，乳腺内已经形成肿块的周围型患者，则切除整个肿块及肿块周围部分乳腺组织［11］。
4.2.3 区段切除 乳腺区段切除术是指切除肿块及周围部分组织的一种手术方式。乳腺区段切除术常用来治疗良性肿物，区段切除可以彻底清除病灶及周围坏死组织，能较好地控制感染，降低术后的复发率［12］。
4.2.4 乳房切除 当大部分乳腺病变时，瘘口与皮肤粘连较为严重，或者治疗后多次复发并再进行多次手术治疗后乳房形状发生较大变化，可以考虑进行单纯乳房切除术［13］。乳房切除后乳房的缺失以及胸部的瘢痕会影响患者日常的人际交往以及家庭生活，所以在选择单纯乳房切除术时应该谨慎考虑、慎重选择。
4.2.5 微创旋切术 超声引导下真空辅助乳腺微创旋切术多用于治疗乳腺良性肿瘤，与传统手术相比可以减轻组织分离程度，提高美观程度［14］。现在也用来治疗浆细胞性乳腺炎，一般用于治疗直径小于3 cm的肿块。微创旋切术在超声引导下进行，可以精准彻底地清除病灶及周边炎症组织。手术切口较小，手术时间、切口愈合时间更短、术中出血也较少［15］。也有报道乳腺肿块直径小于5 cm者经过微创旋切手术治疗配合负压引流可取得彻底治愈［16］。微创旋切较开放手术能完全清除病灶，出血较少，伤口也小，外观较为美观，在浆细胞性乳腺炎的治疗中越来越受欢迎［17］。
5 中医治疗
5.1 中医病因
“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”，患者常情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，气机推动水湿不利，脾胃为后天之本，脾主运化水湿，脾气虚弱，则水湿运化不利，聚而成痰，经络阻滞，气血瘀滞，痰瘀互结，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成瘘。
中医对浆细胞性乳腺炎有较好的治疗效果，在治疗过程中要辨证论治准确，同时结合外治法加快该病的恢复进程。本病多由肝郁气滞、营气不从、经络阻滞、气血瘀滞、聚结成块、郁蒸腐肉酿脓而成，有学者认为该病应从肝脾进行辨证论治，予疏肝清热，兼以凉血活血［18］。在急性炎症期，应疏肝清热，随着疾病的进展，红肿热痛逐渐消失，肿块难以消除，溃口难以愈合，阴阳辨证属于阴证，用药时多寒温并用 。脾属中焦，主运化水液代谢。脾胃虚弱则水湿运化不利，水湿运化不利则易形成痰浊，痰瘀日久则易形成肿块。还有学者认为该病多属于本虚标实，并认为脾虚痰阻是该病的主要病机，所以常应健脾祛湿［19］。有学者认为溃后期多为正气损耗，无力托毒外出，应补益气血加快疮口的恢复［20］ 。还有使用温阳散结，化瘀祛痰等。
5.2 疏肝清热
现在生活节奏日益加快、人们压力增大，焦虑抑郁情绪普遍存在，常导致肝气郁结。肝郁日久化火，肿块蒸酿肉腐而成脓，火毒炽盛，迫血妄行，可致乳头溢液［21］。患者肿块处及周围肤色发红，肤温升高，口臭，大便秘结，小便短黄，喜冷饮，常提示肝胃郁热［22］，常用疏肝清热法，疏肝使肝气条达则经络运行通畅，郁火得以疏泄，肿痛得到减轻，肿块逐渐减小，常可用蒲公英、栀子、瓜蒌等清肝胃郁火。
5.3 补益脾胃
该病患者常有脾胃虚弱，脾胃虚弱则气血津液生化乏源，易形成痰浊，痰浊阻滞则气血运行不畅，久之则形成瘀滞，瘀血又使气机不畅、输布津液不利则再次形成痰浊。痰瘀互结聚积于乳腺，各种病理产物堆积郁而化热，乳房则出现红肿热痛。痰瘀互结，日久化火成毒［23］，热毒蕴结于乳房日久则肉腐，肉腐则易酿脓，局部表现乳房触诊有波动感。腐肉成脓，患者乳房局部会出现皮肤表面泛红，压痛明显、触之有波动感，也有患者表面皮肤不红但伴有触痛和波动感。脓肿期是疾病转归的一个重要时期，在此阶段肿块会逐渐化脓，肿块逐渐变小，同时病灶与正常组织的边界也逐渐变清。治疗当以健脾化痰、逐瘀透脓。脾胃功能正常是肿块化脓顺利、脓液排出顺畅、切口尽早愈合的基础，与生黄芪合用可补益脾气、益气托毒、透脓外出。
5.4 扶正固本
浆细胞性乳腺炎后期或失治误治后，正虚邪恋、痰瘀互结，表现为溃口难以愈合，形成瘘管或窦道，脓液不停渗出；或破口虽愈，僵块坚硬难消。《疡科纲要》所云：“外疡既溃，脓毒既泄，其势已衰。其尤要者，则扶持胃气……，虽有大疡，生新甚速。”所以应在扶正的基础上，配合清热解毒、化痰祛瘀，标本同治［24］。疾病长期迁延不愈，必然会损伤脾胃，脾胃虚弱则气血生化不利，溃口难以愈合，新生组织难以再生。脾胃虚弱则水湿运化不利，则痰凝瘀结，肿块难以消除。所以在治疗中要补益脾胃，扶助正气，常用黄芪等补益脾胃，同时加以鹿角霜、菟丝子等温补肝肾，先天后天同补，使正气得复，加快溃口恢复。
6 外 治
6.1 膏药外敷
在该病发展过程中应全程联合外治治疗。《证治准绳 疡医》所载：“大抵敷贴之法，欲消散肿毒，皆期于不成脓也”。在肿块期红肿者可用芙蓉膏、铁化膏外用清热解毒，消肿止痛［25］。若红肿热痛不明显者，可用消化膏、冲和膏等外敷化痰散结。肿块期可根据阴阳辨证选用各种膏药。
6.2 药纱油膏
在脓肿期患者皮肤破溃或者切开后出现瘘口，可用朱红膏纱条、紫色疽疮膏纱条、回阳生肌膏纱条，分别达祛腐、活血、回阳生肌之效［26］。药纱可以加快创面的恢复，促进血管生成和胶原合成。对于较大的溃疡可以使用油膏，其特质为柔软、润滑，有较好的覆盖渗透作用。在疮口脓腐较多时可用九一丹提脓祛腐，还可用生肌散外用加快创面愈合及新生组织生长［27］。箍围药可以箍集围聚、收束疮毒，对于刚形成脓汁还未破溃可以加快化脓，促进病邪的排出，促进疮形缩小、趋于局限，故在浆细胞性乳腺炎的各个阶段均能使用。
6.3 中药塌渍
中药塌渍常贴敷患侧乳腺40~60 min，若皮肤出现过敏可缩短时间，相较于各种膏剂等操作更加简单，吸收效果也较好，可以使肿块缩小、红肿减轻［28］。
6.4 药捻引流
燕京外科流派对于溃疡疮口过小，脓汁不易排出者，或已成瘘管、窦道者，制作不同的药捻，药捻分为外黏药物和内裹药物，根据需要选择不同的药捻放进溃口处进行引流。有学者在药捻疗法与挂线疗法的基础上，对于病灶范围较大、溃口分散于多个象限，或者溃口间皮肤尚有保留，或者病灶与乳头相通，用丝线或者纱条从一个疮口经另一个疮面穿出，贯穿疮腔，两头打结，洒上提脓祛腐的药物来回拖动，使药物与疮面充分接触，可将乳房的损伤减轻，形成的瘢痕也较小［29］。
6.5 垫棉法
垫棉法是通过外部加压使窦道或者脓腔与皮肤尽量贴合，使新肉生长，疮疡愈合［30］。《外科正宗·痈疽内肉不合法》所载：“痈疽对口大疮，内外腐肉已尽……以绢扎紧，内外之肉，自然粘连一片矣”［31］。垫棉法是目前中医外科常用的一种治疗方法，具有强迫粘连的作用，能够在溃疡形成空腔后，促进皮与肉之间黏合，加快伤口的愈合［32］。垫棉法常在切开引流后，清理完创面，能够使新肉再生，加快创面愈合。垫棉法还具有助疮回阳的作用，阳气充足则气血生成有力，气血运行顺畅，则皮肤受损后止血、增殖和组织再生的过程会加快。
7 中西医结合
目前西医多采用手术联合抗生素或激素或抗结核药等，但术后多易复发，恢复时间也较长，乳腺的外观改变也较大，对患者身心伤害较大。大多数学者认为该病是自身免疫性疾病，西药治疗有较多不良反应，中医治疗该病有一定的疗效，并且不良反应少较为安全，所以常以中西医结合治疗。范才等［33］用阳和汤联合泼尼松龙的有效率、乳房疼痛、肿块皮肤、泌乳素水平、复发率均优于单用泼尼松龙。李华刚等［34］认为，在脓肿期中药联合手术生活质量高于中药组。微创旋切联合中医药治疗，术后3个月复查，大部分患者乳腺形状、大小基本没有变化，少部分患者乳房外形稍有改变，术后6个月随访，所有患者均未见复发，对治疗的效果比较满意［35］。中药联合乳管镜灌注治疗，用中药冲洗乳管内的分泌物，疏通乳管，使肿块逐渐变小，可避免手术对乳管造成损害，乳腺的外形也无改变，部分患者肿块无法完全消除，此时可以采取手术治疗［36］。有学者利用超声引导抽吸脓液并联合膏药外敷、中药口服，有效地缩小创面［37］。有学者对中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎的随机对照试验文献进行Meta分析，结果表明中西医结合治疗的不良反应较单纯西医治疗少，乳腺外形也无较大变化，中西医结合不仅能发挥中医在治疗浆细胞性乳腺炎中的独特优势，也能进一步提高西医的疗效［38］。
8 小 结
目前浆细胞性乳腺炎的发病机制并不明确，随着对该病认识不断地积累以及检查技术的发展，大多数患者可以在早期诊断，但治疗周期较长，治疗效果不太理想。西医治疗多以抗生素、激素、抗结核药或他莫昔芬等联合切开引流、肿块切除、病变部位的区段切除以及乳腺微创旋切术，甚至病变范围波及整个乳腺进行病变侧的单纯乳房切除术。中医通过辨证论治常采用疏肝清热、健脾化湿、扶正固本、温阳散结等口服中药，外治用药膏、塌渍外敷，药线引流，垫棉法等。中西医结合通过辨证论治常用中药联合西药或中药联合手术中药联合乳管镜等方式治疗。笔者认为该病是全身性疾病，脾胃为后天之本，该病患者多有脾胃虚弱，所以中医治疗以补脾益胃贯穿治疗的整个过程，佐以疏肝补肾，配合中药塌渍、理疗可以使患者全身症状得到改善，肿块缩小，使病变部位与正常组织分界明显，保留乳头、乳晕，再以微创旋切完全切除病灶，减少复发，也最大程度保留乳腺外形，充分发挥中西医结合的优势，提高治疗效果。
