序号

类别

质控检查内容

参考文献篇次

1

院感管理[5,10,18-37,41-43,53,54]

医务人员手卫生符合规范

24

2

诊疗器械消毒灭菌规范

23

3

环境清洁与消毒符合规范

18

4

工作人员做好个人防护

16

5

科室布局规范

15

6

非一次性诊疗器械“一人一用一消毒或灭菌”

12

7

医疗废物规范管理

12

8

定期监测消毒、灭菌效果

9

9

对使用中的消毒液进行化学监测及生物学监测

8

10

一次性使用医疗用品遵循“一人一用一弃”的原则（严禁重复使用）

7

11

开展消毒灭菌效果化学监测和生物学监测

6

12

灭菌物品规范管理

3

13

医护人员定期体格检查和疫苗接种

3

14

制度规范[1,5-6,10,12,16,19-22,25-31,33-35,37,40-41,43,46-47,53,60]

建立医院感染管理制度

14

15

建立消毒隔离制度

9

16

建立医疗质量管理标准（包括指标体系）

9

17

建立口腔科器械消毒灭菌制度

7

18

建立手卫生制度

5

19

建立医疗废物管理制度

4

20

建立个人防护制度

3

21

建立环境清洁制度

3

22

建立无菌物品管理制度

3

23

护理管理[10,12,14,35,37,40-45,54,56-

57]

开展患者回访

5

24

物品放置有序，标识清晰

5

25

与患者多沟通，给予患者情感支持和精神支持

5

26

诊疗环境清洁、安全、舒适

5

27

落实患者健康教育

4

28

科室布局规范

3

29

工作人员培训[5-6,11-14,16,18-22,24,26-29,32-37,41-43,45-47,53]

定期开展培训考核

30

30

病历质量管理[11-12,16,37,45-46,51-52,56-57,59-60]

病历书写规范

10

31

定期抽查病历质量

4

32

组织体系[5,6,11-12,16,19-21,24,26-30,33-34,37,43,46-47,57,60]

建立医院感染管理组织体系

13

33

建立医疗质量管理组织体系

8

34

不良事件管理[11,16,56]

开展医疗安全（不良）事件上报

3

35

单病种[56-59]

开展单病种质量管理

4

36

临床路径[11,59-60]

开展口腔门诊临床路径

3

37

急救管理[35,37,53]

抢救用物管理规范

3

38

四手操作[19,24,30,54]

保障四手操作

4

39

病例讨论[6,12,56]

定期开展病例讨论

3

40

其他专项质控[5,11,46]

制定科室年度质量与安全工作计划，进行年度工作总结

3